營養(yǎng)評估法對老年維持性血液透析患者死亡的預測

蒲　蕾　洪大情　吳姝焜　張亞玲　何　強　王　莉

隨著人口老齡化及透析技術(shù)日益發(fā)展，越來越多的老年患者接受維持性血液透析(MHD)治療。2012年美國美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)數(shù)據(jù)分析顯示2000年至 2010年新接受HD治療的65歲以上老年患者數(shù)量增長速度最快[1]。而由于機體老化、臟器功能衰退及并發(fā)癥多等因素的影響，老年患者死亡率高于非老年患者，營養(yǎng)不良是影響老年MHD患者生活質(zhì)量及生存率的重要因素[2-4]。K/DOQI關(guān)于慢性腎衰竭營養(yǎng)問題的臨床實踐指南推薦了多種營養(yǎng)評估指標，主觀全面營養(yǎng)評估(SGA)作為營養(yǎng)評估法是被K/DOQI推薦使用的營養(yǎng)指標之一[5]。近年來營養(yǎng)不良-炎癥評分(MIS)[6]及微型營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)[7]均被證實與SGA評估結(jié)果有一定的一致性，也被用于透析患者的營養(yǎng)評估，且后者專注于對老年患者的營養(yǎng)評估。本研究旨在通過分別使用上述三種營養(yǎng)評估法對老年MHD患者進行營養(yǎng)評估，并隨訪患者預后情況，比較不同營養(yǎng)評估方法對老年MHD患者死亡的預測作用。為臨床選擇適用于老年MHD患者的綜合營養(yǎng)評估工具提供依據(jù)。

研究對象與方法

研究對象2010年6月前已在四川省人民醫(yī)院血液透析中心行MHD治療的患者。入選標準：(1)年齡≥60歲；(2)透析齡>3月；(3)透析2～3次/周,4 h/次；(4)愿意參加此項研究者。排除標準：近1個月內(nèi)發(fā)生感染、胃腸道疾病、嚴重心力衰竭、急性心肌梗死、活動性肝病或因其他疾病病情危重住院的患者。所有患者均使用高通量P1350透析器，費森尤斯4008S透析機。共入選患者60例，男性33例，女性27例，平均年齡70.9±7.1歲(60～85歲)，透析齡中位數(shù)48(3～166)月。原發(fā)病：原發(fā)性腎小球腎炎21例(35%)，糖尿病腎病18例(30%)，高血壓腎病10例(16.7%)，多囊腎病5例(8.3%)，梗阻性腎病3例(5%)，其他不明原因3例(5%)。

研究方法

SGA法包括患者飲食、癥狀、體征及生理功能狀況等6項主觀指標，參照Detsky等[8]的標準進行評估。每項評價結(jié)果為A：5分，B：3分，C：1分。 總分≥25分為營養(yǎng)良好，13～24分為輕中度營養(yǎng)不良，≤12分為重度營養(yǎng)不良。

MIS法包括主觀評估、體格檢查、體質(zhì)量指數(shù)BMI)和實驗室測定四部分，共10項，每項0～3分，總分0～30分。根據(jù)Kalantar-Zadeh等[9]的研究結(jié)果，評分分為3個等級：1～10分(營養(yǎng)良好)，11～20分，21～30分(分值越高，營養(yǎng)不良越嚴重)。

MNA-SF法包括了總體行為、主觀因素、身高、體質(zhì)量等6項，總分0～14分。根據(jù)Rubenstein等[10]提出的評分標準，評分≥11分為營養(yǎng)良好，<11 分為營養(yǎng)不良。

每位患者在研究開始時均接受上述三種營養(yǎng)方法評估得到營養(yǎng)狀態(tài)評分。

體測量體測量在患者完成問卷后1周內(nèi)，任意一次透析完成后半小時進行。體測量參數(shù)包括BMI、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC)及上臂肌圍(MAMC)。TSF用皮脂厚度計測量(江陰市宏亞科教器材有限公司)；MAC由軟尺測量，再根據(jù)公式計算MAMC：MAMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)。上述指標測量均采用國家體育總局標準方法，測量前均經(jīng)重力校正，反復測量3次取平均值。

實驗室檢查患者的血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、C反應蛋白(CRP)、總鐵結(jié)合力(TIBC)、血清鐵各指標由同期空腹透析上機前采血檢測。

血管鈣化評分行X光攝片計算外周血管鈣化評分，外周血管鈣化積分方法：使用Kodak Direct View DR 3000X光機對患者進行側(cè)位腹平片(空腹)、髖關(guān)節(jié)正位片、雙手正位片X線片檢查，評價腹主動脈、髂動脈、股動脈、尺橈動脈、手指動脈鈣化情況。X線平片血管鈣化評分參照文獻[11]的標準:兩條線將骨盆X線平片分成4部分，水平線位于股骨頭切面，垂直線位于脊柱位置;雙手正位片共分為4部分，先以各雙手作為一部分，再以掌骨上方做水平線進行分隔;上腹部和下腹部以平L2、 L3椎間隙分界。計數(shù)每個部位的鈣化，有計為1，無計為0,最終數(shù)值為0～10。由1名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立完成讀片。

隨訪研究隨訪截止2013-06-30，共36月。記錄患者生存、死亡或退出HD等結(jié)局。包括死亡或退出HD的時間及原因。以死亡、退出HD作為觀察終點，存活者以研究截止日為研究終點。

統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示。計量資料兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料兩兩比較采用卡方檢驗。使用Kappa檢驗檢測方法間的一致性。Kappa統(tǒng)計量對一致強度的解釋：<0為很差，0～0.2為輕微，0.21～0.4為尚可，0.41～0.6為適中，0.61～0.8為充分，0.81～1為幾乎完全。采用Kaplan-meier法及COX回歸法分析營養(yǎng)評分法對患者死亡的預測作用。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　　果

SGA與MIS、MNA-SF的一致性評價根據(jù)SGA，營養(yǎng)良好28例(46.7%)，營養(yǎng)不良32例(53.3%)；根據(jù)MIS，營養(yǎng)良好36例(60%)，營養(yǎng)不良24例(40%)；根據(jù)MNA-SF，營養(yǎng)良好40例(66.7%)，營養(yǎng)不良20例(33.3%)。SGA與MIS的Kappa檢驗值為0.354，SGA與MNA-SF的Kappa檢驗值為0.359。本研究結(jié)果提示SGA與MIS、MNA-SF評分的一致性欠佳。

患者隨訪結(jié)果及臨床指標比較隨訪中60例患者中有14例死亡，無退出患者，46例患者存活至研究終點。死亡原因包括心腦血管疾病(心力衰竭，心律失常，腦卒中，猝死)8例，肺部感染2例，腫瘤3例，消化道出血1例。將營養(yǎng)評分確定為輕中度及重度營養(yǎng)不良的患者歸為一組，營養(yǎng)良好的患者歸為另一組。死亡組SGA評分為營養(yǎng)不良的比例，MNA-SF評分為營養(yǎng)不良的比例均高于非死亡組(P<0.05)，而患者的年齡、透析齡、血磷、鈣、iPTH、血管鈣化評分、CRP、Hb、MIS評分為營養(yǎng)不良的比例、合并高血壓、合并糖尿病及心血管疾病的患者比例在兩組間無明顯差別(表1)。

表1　死亡組與非死亡組患者一般資料及臨床指標比較

營養(yǎng)評分法對患者死亡的預測作用Kaplan-meier生存分析提示：以SGA評分≥25為營養(yǎng)良好組，<25為營養(yǎng)不良組，營養(yǎng)不良組患者累計生存率明顯低于營養(yǎng)良好組(P=0.008)(圖1A)。以MNA-SF評分≥11分為營養(yǎng)良好組，<11分為營養(yǎng)不良組，營養(yǎng)不良組患者累計生存率也明顯低于營養(yǎng)良好組(P=0.029)(圖1B)。但以MIS評分≤10分為營養(yǎng)良好組，>10分為營養(yǎng)不良組，兩組患者累計生存率沒有差異(P=0.159)(圖1C)。

單因素COX回歸分析提示SGA評分和MNA-SF評分對老年MHD患者死亡有預測作用。將單因素COX回歸分析中P<0.1的因素(包括合并心血管疾病，血磷，iPTH，血管鈣化評分)以及常見危險因素(包括年齡及尿素清除指數(shù))作為校正因素，進行多因素COX回歸分析，結(jié)果提示SGA評分結(jié)果對老年MHD患者死亡有獨立的預測作用，但MNA-SF評分結(jié)果對患者的死亡無獨立預測作用(表2)。

圖1　SGA、MNA-SF及MIS與患者生存

表2不同營養(yǎng)評分與老年維持性血液透析患者死亡的COX回歸分析

單因素分析多因素分析OR95%CIP值OR95%CIP值SGA5　9991　328～29　0970　028　8771　054～74　7290　045MIS2　140　718～6　3770　1721　3730　401～4　6990　614MNA?SF3　1441　053～9　3850　041　2930　305～5　4770　727

SGA：主觀全面營養(yǎng)評估；MIS：營養(yǎng)不良-炎證評分；MNA-SF：微型營養(yǎng)評估簡表

討　　論

K/DOQI關(guān)于慢性腎衰竭營養(yǎng)問題的臨床實踐指南指出營養(yǎng)測量指標(Alb、血清肌酐、BMI、SGA等)被推薦的理由不僅是能反映蛋白能量營養(yǎng)狀態(tài)的不同側(cè)面，且這些指標與MHD患者的死亡率及并發(fā)癥有獨立相關(guān)。同時指出目前評估蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的指標的最佳組合并不清楚，患者應該分為更細的亞組(如老年、肥胖)進行分析[5]。Fiedler等[12]對90例HD患者進行不同方法的營養(yǎng)檢測，3年隨訪結(jié)果提示，臨床營養(yǎng)評分法[SGA，MIS及營養(yǎng)風險篩查(NRS)]對患者死亡的預測優(yōu)于實驗室指標及生物電阻抗法。目前針對老年MHD患者營養(yǎng)評估的研究很少。因此本研究選擇了三種常用的整體營養(yǎng)評估工具，評價其評分結(jié)果與老年MHD患者死亡的關(guān)系，比較其對患者死亡的預測能力。

SGA是一種基于病史和體格檢查的主觀營養(yǎng)檢測方法，其經(jīng)濟、檢測迅速，著重于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入和身體組成的評估，未考慮白蛋白的水平，是K/DOQI推薦的綜合營養(yǎng)評估法。對于SGA評分模式哪種更好目前尚無定論。本研究采用的是3項5分法。CAUSA研究中多元回歸分析提示，SGA得分高與腹膜透析患者低死亡率及低住院率相關(guān)[13]。關(guān)于SGA與HD患者預后的相關(guān)研究較少。Vero等[14]的研究提示SGA評分對MHD患者健康相關(guān)生存質(zhì)量有預測作用。國內(nèi)有研究也提示SGA是影響預后的獨立危險因素，且是營養(yǎng)指標中預測死亡最佳的指標[15]。本研究也發(fā)現(xiàn)，以SGA為標準，死亡組營養(yǎng)不良患者的比例明顯高于非死亡組，營養(yǎng)不良組患者累計生存率明顯低于營養(yǎng)良好組，而SGA評分是老年MHD患者死亡的獨立預測因素。

MNA是設計專用于體質(zhì)衰弱老年人的營養(yǎng)篩查法。MNA-SF是MNA的精簡法，研究認為MNA-SF與MNA對老年患者營養(yǎng)不良的篩查結(jié)果一致性較好[10]。因此本研究采用了MNA-SF法對老年MHD患者進行了營養(yǎng)評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MNA-SF與SGA對老年MHD患者營養(yǎng)評價結(jié)果的一致性較低(Kappa=0.359)，這與近來的許多研究結(jié)果一致[16,17]。其中有研究發(fā)現(xiàn)完整版MNA與SGA在評價HD患者營養(yǎng)狀態(tài)的一致性更高(Kappa=0.734)，認為可能與MNA-SF低估患者的營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)[17]。Afsar等[18]也比較了MNA與SGA對HD患者營養(yǎng)評價的可靠性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對無炎癥狀態(tài)的患者，MNA法會低估其營養(yǎng)狀態(tài)，對已存在中度營養(yǎng)不良患者進行營養(yǎng)評估時使用MNA可靠性不及SGA。同時本研究結(jié)果提示，根據(jù)MNA-SF診斷營養(yǎng)不良的比例在死亡組明顯高于非死亡組，MNA-SF評分結(jié)果與老年MHD患者的死亡有一定相關(guān)，但非獨立相關(guān)關(guān)系。其對MHD患者死亡的預測力不及SGA。MNA-SF對有營養(yǎng)不良危險的患者的識別力高于SGA[16]，在評分<11分的患者中可能包含有處于營養(yǎng)不良危險的患者，使MNA-SF對營養(yǎng)不良診斷的特異性降低，因此可能影響其對患者死亡的預測。從研究結(jié)果看，目前所使用的MNA-SF法可能并不理想， Tsai等[19]研究者對MNA-SF中的BMI診斷閾值根據(jù)研究人群進行了修訂，或?qū)MI替換為腰圍，以完整版MNA作為參考，對臺灣65歲以上老年患者進行營養(yǎng)評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過上述修改后，MNA-SF對營養(yǎng)不良的預測能力會明顯提高。MNA-SF簡潔、耗時短、易操作的優(yōu)點容易為臨床所接受，今后可根據(jù)上述文獻的方法對MNA-SF進行改進，進一步研究是否能提高其預測能力。

MIS是Kalantar-Zadeh等[9]研究者結(jié)合SGA及三項檢測指標(BMI、Alb及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度)形成的用于評價營養(yǎng)不良炎癥綜合征(MICS)的一種客觀定量評價工具，且研究認為MIS對HD患者預后的預測作用優(yōu)于SGA。Rambod等[20]進行的一項5年的前瞻性隊列研究也提示，MIS評分與患者的炎癥指標相關(guān)，并與HD患者5年的存活率獨立相關(guān)，MIS對死亡的預測力與炎癥指標白介素6及C反應蛋白相當。Beberashvili等[21]的研究也提示MIS與HD患者死亡獨立相關(guān)。目前尚無MIS針對老年MHD患者營養(yǎng)評估的研究。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡與非死亡組MIS評分為營養(yǎng)不良的比例無差異，單因素及多因素COX比例風險分析均提示MIS與患者死亡無相關(guān)關(guān)系。從被研究患者的年齡比較，前述兩篇文獻所研究人群的平均年齡在55～65歲，遠遠小于本研究患者的平均年齡。且本研究中CRP在死亡組與非死亡組間也無差異，平均值均低于10。本研究在入選時即排除了可能存在炎癥狀態(tài)的患者。因此，本研究未發(fā)現(xiàn)MIS與老年HD患者死亡相關(guān)，其可能與所研究人群無明顯炎癥狀態(tài)有關(guān)。同時在本研究分析也提示MIS與SGA對患者營養(yǎng)評估的一致性欠佳，MIS是否適用于老年HD患者或其中特定人群的營養(yǎng)評估有待擴大樣本進一步研究。

本研究為一觀察性隊列研究，主要比較不同營養(yǎng)評估方法對老年患者預后的預測能力，研究主要使用的是基線營養(yǎng)評價值。營養(yǎng)狀況的即時性較強，受不同因素影響，患者營養(yǎng)狀況可能變化，由于研究未設計對營養(yǎng)不良患者的臨床干預措施并進行重復營養(yǎng)狀態(tài)評估，因此缺少就營養(yǎng)狀態(tài)隨時間變化對預后影響的分析，是本文的缺陷，可能造成結(jié)果的偏倚。前述提到的前瞻性隊列研究[12，20]中營養(yǎng)狀態(tài)評分所使用的也是單次基線值，通過統(tǒng)計校正了眾多可能的影響因素后，結(jié)果提示基線營養(yǎng)狀態(tài)評估對遠期預后仍有良好的預測價值。本研究中也校正了部分影響因素，提示基線營養(yǎng)水平對患者預后仍有一定預測力。下一步將結(jié)合本文的研究結(jié)果，根據(jù)不同營養(yǎng)評估法的判斷結(jié)果加入干預措施，通過干預性試驗動態(tài)觀察營養(yǎng)狀態(tài)的改善是否能改善老年透析患者預后，進一步證實不同評估方法對預后的預測能力。

綜上，本研究的結(jié)果顯示SGA對老年MHD患者死亡的預測能力優(yōu)于MNA-SF及MIS。對于老年MHD患者的營養(yǎng)評估，SGA可能是更為合適的整體營養(yǎng)評估方法。

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