移植腎動(dòng)脈狹窄的診斷及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的療效

張　磊　陳　正　馬俊杰　方佳麗　李光輝　徐　璐　潘光輝

移植腎動(dòng)脈狹窄是腎移植術(shù)后臨床常見(jiàn)的血管并發(fā)癥，在診斷和治療方面有其自身特點(diǎn)，本研究結(jié)合17例確診為移植腎動(dòng)脈狹窄患者的情況，對(duì)診斷流程及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)治療后的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行探討，以加深對(duì)這一并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。

對(duì)象和方法

病例資料1999年3月至2011年7月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院共行腎移植1 271例，其中確診為移植腎動(dòng)脈狹窄并采用PTA治療的患者17例(1.34%)，其中13例植入動(dòng)脈支架，4例單純采用球囊擴(kuò)張；診斷狹窄的時(shí)間為術(shù)后0.5～64月，平均10.4±18.6月。其中男14例，女3例，年齡20～63歲。移植前患有2型糖尿病者4例，無(wú)移植后糖尿病患者；供腎為多支動(dòng)脈者3例；動(dòng)脈端側(cè)吻合者14例，端端吻合者3例；尸體供腎14例，活體供腎3例；移植腎為左腎者8例，右腎9例；曾經(jīng)出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)者3例(17.65%)，移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)者4例(23.53%)，其中6例在PTA治療前行移植腎穿刺活檢，均提示腎小管缺血性損害。

按照移植腎動(dòng)脈狹窄前后及PTA治療后三個(gè)時(shí)間段將受者術(shù)后腎功能、血壓、彩超等處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)稱為狹窄前穩(wěn)定期；彩超發(fā)現(xiàn)移植腎血流動(dòng)力學(xué)異常且移植腎CT動(dòng)脈造影(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)確診動(dòng)脈狹窄時(shí)為狹窄期；經(jīng)PTA治療后腎功能、血壓恢復(fù)時(shí)稱為治療后轉(zhuǎn)歸期。

手術(shù)方式尸體供腎腎動(dòng)脈有動(dòng)脈瓣，受者采用腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合，腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合；活體供腎動(dòng)脈沒(méi)有動(dòng)脈瓣，為減少吻合口狹窄，受者采用移植腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合，腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合。如出現(xiàn)供腎動(dòng)脈變異或受者動(dòng)脈硬化時(shí)視情況改變血管吻合途徑。

移植腎動(dòng)脈狹窄診斷流程第一步，定期復(fù)查移植腎彩超，在正常的隨訪中如發(fā)現(xiàn)血清肌酐(SCr)升高或不明原因的血壓增高則立即行移植腎彩超檢查；第二步，如患者SCr升高或血壓升高，同時(shí)彩超提示移植腎主干或主干分支動(dòng)脈流速>200 cm/s[1]，阻力指數(shù)(RI)較前下降，且基本排除移植腎排除反應(yīng)，則行移植腎CTA檢查；第三步，如CTA提示移植腎動(dòng)脈狹窄則行DSA，同時(shí)進(jìn)行PTA治療。移植腎動(dòng)脈狹窄定義為移植腎動(dòng)脈狹窄程度大于50%[2]。

介入治療方法采用Seldinger法，自對(duì)側(cè)或同側(cè)股動(dòng)脈插入Cobra導(dǎo)管行移植腎動(dòng)脈造影，明確病變部位后，將7F或8F腎動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管推進(jìn)到移植腎動(dòng)脈開(kāi)口，隨后導(dǎo)絲通過(guò)病變處，跟進(jìn)球囊導(dǎo)管，用球囊進(jìn)行擴(kuò)張，使狹窄盡可能擴(kuò)開(kāi)至正常血管管徑。如擴(kuò)張效果不理想，則采用支架植入術(shù)，用上述方法使球囊自擴(kuò)式支架通過(guò)狹窄處，以導(dǎo)引導(dǎo)管造影確定支架位置后，擴(kuò)張球囊釋放支架。整個(gè)過(guò)程中導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)接灌注管持續(xù)滴注肝素，術(shù)中全身肝素化。術(shù)后如放置支架則需要長(zhǎng)期抗凝，常規(guī)口服波利維(3～6月)和拜阿司匹林(終身)兩種抗凝藥。

觀察指標(biāo)CTA和DSA直觀顯示的動(dòng)脈狹窄情況及移植腎動(dòng)脈的狹窄部位。

動(dòng)脈狹窄發(fā)生時(shí)患者腎功能、血壓、移植腎血流動(dòng)力學(xué)變化情況將動(dòng)脈狹窄期與狹窄前穩(wěn)定期的SCr、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、移植腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較，分析其變化情況。使用Cockcroft-Gault方程估算eGFR，并用體表面積(BSA)標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)化eGFR=eGFR×1.73/BSA，BSA采用DuBois方法計(jì)算。

PTA治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)轉(zhuǎn)歸情況及腎功能轉(zhuǎn)歸時(shí)間比較PTA治療后轉(zhuǎn)歸期與動(dòng)脈狹窄期及狹窄前穩(wěn)定期臨床指標(biāo)有無(wú)差異；連續(xù)記錄動(dòng)脈狹窄組患者PTA治療后早期SCr復(fù)查結(jié)果，與術(shù)后第30天和第60天SCr平均值最接近的一個(gè)時(shí)間點(diǎn)記為轉(zhuǎn)歸時(shí)間，最后記錄術(shù)后1年時(shí)患者的各臨床指標(biāo)變化情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)用SPSS 16.0軟件分析，連續(xù)性資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，其比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)方法的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié)　　果

動(dòng)脈狹窄期患者腎功能、血壓、移植腎血流動(dòng)力學(xué)變化情況確診的這些患者中都有不同程度的SCr升高及eGFR下降；10例(58.8%)的患者有MAP升高，另7例(41.2%)的患者血壓無(wú)明顯變化；移植腎彩超提示所有患者動(dòng)脈狹窄處流速均有升高，14例(82.4%)患者的動(dòng)脈狹窄處RI有下降，而小葉間動(dòng)脈流速及RI無(wú)明顯變化(表1)。

表1　本組17例患者狹窄前穩(wěn)定期、狹窄期及PTA治療后轉(zhuǎn)歸期臨床指標(biāo)變化

PTA：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)；SCr：血清肌酐；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率；MAP：平均動(dòng)脈壓；RI：阻力指數(shù)；*：與動(dòng)脈狹窄前穩(wěn)定期比較，P<0.01；△：與治療后轉(zhuǎn)歸期比較，P<0.05；#：彩超檢查流速較快部位測(cè)得的RI

移植腎動(dòng)脈CTA和DSA顯示的動(dòng)脈狹窄情況及移植腎動(dòng)脈狹窄部位7例(41.2%)為近吻合口0.5～1 cm處狹窄(圖1)；4例(23.5%)吻合口狹窄；3例(17.6%)移植腎動(dòng)脈主干中段狹窄；2例(11.8%)分支動(dòng)脈狹窄(圖2)；1例(5.9%)主干近腎門(mén)處狹窄。

圖1　不同角度顯示同一患者近吻合口0.5～1 cm處狹窄及PTA治療后DSA成像情況

圖2　不同角度顯示同一患者分支動(dòng)脈狹窄及PTA治療后DSA成像情況

PTA治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)轉(zhuǎn)歸情況本組17例患者均行PTA治療，13例(76.5%)患者腎功能改善，轉(zhuǎn)歸時(shí)間為7～27d，平均14.5±4.8d；另4例無(wú)改善或腎功能繼續(xù)減退，其中1例因肺部感染2月后死亡，1例行移植腎穿刺活檢考慮合并移植腎巨細(xì)胞病毒感染，另2例因患者拒絕行移植腎活檢而無(wú)法確認(rèn)腎臟組織學(xué)改變，臨床判斷與造影劑腎損害有關(guān)。PTA治療后腎功能、MAP、主要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與動(dòng)脈狹窄發(fā)生時(shí)(動(dòng)脈狹窄期)相比均有所改善，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且這些臨床指標(biāo)均可恢復(fù)至狹窄前期穩(wěn)定水平(P>0.05)(表1)。

對(duì)13例腎功能恢復(fù)的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，1例行單純球囊擴(kuò)張的患者8月后再次出現(xiàn)狹窄，遂行動(dòng)脈支架植入術(shù)，另12例患者情況良好，腎功能穩(wěn)定。隨訪至PTA治療后1年時(shí)，SCr為(160.0±54.0)μmol/L，eGFR為46.6±20.3 ml/(min·1.73m2)，MAP為96.9±12.4 mmHg，動(dòng)脈狹窄處流速為151.3±56.0 cm/s，動(dòng)脈狹窄處RI為0.77±0.09，與PTA術(shù)后轉(zhuǎn)歸期水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討　　論

移植腎動(dòng)脈狹窄是一種常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，本組移植腎動(dòng)脈狹窄診斷率為1.34%，早期文獻(xiàn)報(bào)道最高達(dá)23%[3]，近期報(bào)道為2.5%～4%[4,5]，這與手術(shù)方法的改進(jìn)不無(wú)關(guān)系，現(xiàn)在多采用移植腎動(dòng)脈-髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合的方式，優(yōu)于既往移植腎動(dòng)脈-髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合法，這明顯減少了動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率[4]?；仡櫸墨I(xiàn)并總結(jié)我中心的診治經(jīng)驗(yàn)，該并發(fā)癥有以下幾方面的特點(diǎn)。

首先，因其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，易誤診及漏診。腎功能減退作為其主要的臨床表現(xiàn)，在腎移植術(shù)后常見(jiàn)的慢性排斥反應(yīng)、藥物毒性反應(yīng)中均有類(lèi)似表現(xiàn)，不易鑒別；另外，血壓升高本身也無(wú)特異性[6]，本組確診的患者中有41.2%并無(wú)血壓改變。

其次，發(fā)生時(shí)間多數(shù)在腎移植術(shù)后中遠(yuǎn)期，發(fā)生機(jī)制不明。本組患者發(fā)現(xiàn)狹窄的時(shí)間為術(shù)后平均10.4±18.6 月，可見(jiàn)其發(fā)生機(jī)制不僅僅與外科手術(shù)有關(guān)，還有其他更復(fù)雜的因素。有報(bào)道認(rèn)為與缺血再灌注損傷、急性排斥反應(yīng)、巨細(xì)胞病毒感染、糖尿病等與之有關(guān)，還有人認(rèn)為與修腎時(shí)結(jié)扎腎上腺動(dòng)脈形成纖維縮窄環(huán)、插管試漏時(shí)損傷動(dòng)脈內(nèi)膜、完成吻合后移植腎擺放位置不佳導(dǎo)致血管扭曲受壓等手術(shù)因素有關(guān)[7-10]。值得一提的是腎動(dòng)脈與其他大動(dòng)脈一樣，其動(dòng)脈壁血供由其動(dòng)脈表面的滋養(yǎng)血管提供，腎臟修整過(guò)程中雖然通常動(dòng)脈表面的纖維膜會(huì)被全部或部分剝離，但術(shù)后會(huì)在短期內(nèi)會(huì)形成新的滋養(yǎng)血管，因此修腎過(guò)程中剝離動(dòng)脈表面纖維膜一般不會(huì)影響移植腎動(dòng)脈壁的營(yíng)養(yǎng)供給，與形成動(dòng)脈狹窄關(guān)系可能性較小。我們也未發(fā)現(xiàn)本組患者中急性排斥反應(yīng)、DGF或糖尿病等情況明顯高于其他患者。

再次，移植腎彩超是有效的篩查方法，CTA可代替DSA實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的確診。我們?cè)谶M(jìn)行PTA治療同時(shí)行DSA檢查驗(yàn)證了CTA的準(zhǔn)確性。移植腎彩超的診斷價(jià)值早已得到認(rèn)可，但其診斷的假陰性卻不可避免[11]；DSA雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性限制了它的使用，CTA較為直觀，創(chuàng)傷小，是我們推薦的診斷手段，但臨床常用的血管造影劑，例如優(yōu)維顯、碘佛醇、碘必樂(lè)等對(duì)腎臟均有一定損傷[12]，對(duì)于腎移植受者，特別是移植腎有一定損傷的受者權(quán)衡利弊后方可進(jìn)行血管造影檢查，以避免不必要的損害。

因此我們采用的診斷流程分為三個(gè)階段。這一診斷流程的優(yōu)點(diǎn)在于最大程度減少有創(chuàng)性檢查的使用，提高了CTA的診斷陽(yáng)性率。

本研究通過(guò)自身配對(duì)分析發(fā)現(xiàn)，本組患者SCr、eGFR、MAP、動(dòng)脈狹窄處流速、動(dòng)脈狹窄處RI在狹窄期時(shí)的改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而小葉間動(dòng)脈流速和小葉間動(dòng)脈RI的改變則不明顯，這可能與末級(jí)動(dòng)脈本身流速較低有關(guān)[11]。腎功能和血壓的改變是我們?cè)\斷流程的第一步，同時(shí)又是移植腎損傷和機(jī)體反應(yīng)達(dá)到一定程度的結(jié)果，反映了臨床診斷的滯后性，不少中心在臨床隨訪的中遠(yuǎn)期對(duì)于腎功能正?；蜉p度波動(dòng)的受者較少常規(guī)復(fù)查移植腎彩超，所以這種滯后性又不可避免，需特別指出的是本組有41.2%患者的血壓在狹窄期時(shí)無(wú)明顯的變化，因而血壓的改變并不能作為診斷的必要條件。移植腎彩超作為診斷流程的第二步與其無(wú)創(chuàng)性和較高的敏感性是分不開(kāi)的，在我們確診的這17例患者中動(dòng)脈狹窄處流速增快和RI降低是促使我們進(jìn)行CTA檢查的重要因素。進(jìn)一步行的CTA檢測(cè)的特點(diǎn)非常明顯，直觀、準(zhǔn)確，但造影劑的腎毒性必須充分重視，有部分納入診斷流程的患者在第三步診斷完成后被排除，或者彩超反復(fù)提示腎動(dòng)脈主干流速增快，而長(zhǎng)期隨訪患者腎功能和血壓均穩(wěn)定，提示彩超的敏感度雖然較高，但特異度不足，需謹(jǐn)慎對(duì)待[11]。

鑒于該并發(fā)癥的上述特點(diǎn)，我們對(duì)已確診患者的主要臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，目的在于利用患者發(fā)生狹窄前、狹窄期及治療后不同時(shí)期的臨床資料進(jìn)一步分析PTA這一治療方法的療效。

PTA治療移植腎動(dòng)脈狹窄的優(yōu)點(diǎn)本文不加贅述，我們特別關(guān)注這17例患者PTA治療后的轉(zhuǎn)歸情況。在腎功能方面，13例患者PTA術(shù)后平均2周左右腎功能趨于穩(wěn)定，與狹窄前期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在腎功能改善的同時(shí)，血壓、血流動(dòng)力學(xué)也都有明顯改變，可恢復(fù)至狹窄前期的水平，血壓甚至低于穩(wěn)定狹窄前期，這可能與狹窄前期時(shí)已存在隱匿的動(dòng)脈狹窄，而這種輕度的狹窄已影響到腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)[9]。同時(shí)也提示我們移植腎動(dòng)脈狹窄是一種可逆的并發(fā)癥[13]，即使從發(fā)生到被確診需要較長(zhǎng)的時(shí)間，也并不影響PTA的療效，腎臟缺血的情況得到糾正后，腎單位的血供恢復(fù)，RAAS的負(fù)反饋始動(dòng)因素解除，血壓得到改善，腎小管血供改善后，小管細(xì)胞的損傷得以修復(fù)，同時(shí)小管細(xì)胞再生，因而腎功能恢復(fù)[14,15]。

小結(jié)：移植腎動(dòng)脈狹窄是一種易誤診誤治的并發(fā)癥，但如果能夠提高對(duì)其特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，按照恰當(dāng)?shù)脑\斷步驟，特別是提高中遠(yuǎn)期彩超復(fù)查的頻率，完全可以提高診斷效率，CTA可代替DSA實(shí)現(xiàn)對(duì)該并發(fā)癥的確診；PTA總體而言是安全、有效的[16]，可使大多數(shù)患者腎功能在2周左右復(fù)至狹窄前的水平，血壓也可以得到明顯改善，我們推薦上述三步漸進(jìn)的診斷流程和PTA這一治療方法，并希望今后找到更為理想的早期診斷方法和預(yù)防策略。

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