大病醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)外包的湛江做法及思考

文/劉德浩

隨著我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障制度不斷完善，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足的問(wèn)題日漸突出。對(duì)此，部分地方將社會(huì)保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)、銀行等金融機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這符合《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》中“由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)”規(guī)定的方向。本文以湛江經(jīng)驗(yàn)為例，分析大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)外包完成過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出完善社會(huì)保障公共服務(wù)外包制度的政策建議。

一、湛江社會(huì)保障公共服務(wù)外包的做法

2008年，湛江制定了《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，規(guī)定繳費(fèi)的70%劃入統(tǒng)籌賬戶，用于住院和大病報(bào)銷(xiāo)，15%用于門(mén)診支出，另外提取15%購(gòu)買(mǎi)人保健康湛江支公司（以下簡(jiǎn)稱“人保健康”）的大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)服務(wù)。2010年，根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)的不同檔次（20元或50元），統(tǒng)籌基金累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)金額為2萬(wàn)元，通過(guò)大額醫(yī)療補(bǔ)助，可分別新增6萬(wàn)元和8萬(wàn)元①。

“人保健康”受地方政府委托，遵照“保本微利”原則全面介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)作，提供了一整套經(jīng)辦管理基本方案和補(bǔ)充大額醫(yī)療服務(wù)的方案設(shè)計(jì)。其基本特征可以概括為：政府主導(dǎo)、合署辦公、專業(yè)運(yùn)作、便捷服務(wù)。

“人保健康”與社保部門(mén)合作，建立了一體化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了“一體化合署辦公、一體化咨詢服務(wù)平臺(tái)、一體化支付結(jié)算平臺(tái)”，方便了參保人，提高了服務(wù)水平和效率。湛江市社保局與“人保健康”實(shí)行醫(yī)保一體化合署辦公，在湛江市區(qū)及下轄的5個(gè)縣設(shè)立服務(wù)點(diǎn)，在社保辦公大廳設(shè)立基金征繳、憑證審核、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等服務(wù)窗口，保險(xiǎn)公司共派駐專業(yè)人員90多人，進(jìn)行費(fèi)用審核和醫(yī)療核查。同時(shí)，對(duì)就醫(yī)診療行為實(shí)施全程監(jiān)控，建立“陽(yáng)光運(yùn)行”機(jī)制，提高醫(yī)療資源使用效率?！叭吮＝】怠苯M建了40人左右的醫(yī)療服務(wù)巡查隊(duì)伍，由社保部門(mén)授權(quán)，一部分長(zhǎng)期派駐就醫(yī)流量較大的4家三級(jí)甲等醫(yī)院，其余開(kāi)展流動(dòng)巡查，嚴(yán)格審核醫(yī)療費(fèi)用清單，加強(qiáng)住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療行為。

二、對(duì)社會(huì)保障公共服務(wù)外包的思考

第一，外包中政府與承包方的關(guān)系如何把握？

海南大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授

社會(huì)保障公共服務(wù)外包，改變的是服務(wù)方式，而不是責(zé)任主體，政府仍然是社會(huì)保障的最終責(zé)任人，并依據(jù)契約合同對(duì)承包方的行為進(jìn)行監(jiān)管。但是，湛江模式中，建立了“合署辦公、人員混崗、共建平臺(tái)”的運(yùn)行模式，這種模式雖然提高了辦事效率，但也存在一些問(wèn)題。一是合署辦公混淆了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的角色。政府是服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者，商業(yè)保險(xiǎn)公司是生產(chǎn)者，二者是契約關(guān)系，合署辦公，容易誤讀服務(wù)外包的本質(zhì)。二是人員混崗，易導(dǎo)致職責(zé)不清。三是共建平臺(tái)，特別是信息共享，存在著參保人私人信息安全維護(hù)的問(wèn)題，即便是市場(chǎng)化程度很高的美國(guó)，社會(huì)保障一線經(jīng)辦服務(wù)和電話服務(wù)也不進(jìn)行外包。

第二，是否需要競(jìng)爭(zhēng)？如何競(jìng)爭(zhēng)？

有效的簽約外包首先取決于成熟的市場(chǎng)，尤其是如何提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度②。這就涉及到一個(gè)問(wèn)題，即公共服務(wù)外包是否需要競(jìng)爭(zhēng)？從理論上講，競(jìng)爭(zhēng)性的外包可以控制運(yùn)行成本、提高服務(wù)效率和質(zhì)量，但是，與之相對(duì)的是無(wú)法保證社會(huì)保障經(jīng)辦服務(wù)的穩(wěn)定性，需要在一個(gè)合同期結(jié)束后重新確定承包人。隨著承包人的更換，必然會(huì)帶來(lái)參保人信息的轉(zhuǎn)手，如前所述，信息安全問(wèn)題難以保障。但若建立非競(jìng)爭(zhēng)性的外包關(guān)系，則會(huì)改變政府和私人部門(mén)之間的關(guān)系，也就失去了外包的意義，還可能出現(xiàn)“尋租”。

第三，服務(wù)費(fèi)應(yīng)如何確定？缺乏盈利基礎(chǔ)的外包是否具有可持續(xù)性？

盈利是商業(yè)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)保障公共服務(wù)提供的第一考量。這就涉及到社會(huì)保障公共服務(wù)外包中的服務(wù)費(fèi)率如何確定的問(wèn)題。理論上，政府主辦的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法將部分業(yè)務(wù)外包給商業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)作，需要支付一定的服務(wù)費(fèi)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算撥付，不能提取管理費(fèi)。這就意味著，如果社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將一部分職能外包給商業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，所需支付的服務(wù)費(fèi)也應(yīng)由財(cái)政資金予以撥付。我國(guó)許多地方的商業(yè)保險(xiǎn)公司介入社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦的服務(wù)費(fèi)，就采取了這樣的支付方式，如新鄉(xiāng)模式。

但湛江卻采取了另外一種方式支付服務(wù)費(fèi)，即將個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的15%劃給人保健康，作為購(gòu)買(mǎi)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不需另外支付服務(wù)費(fèi)。如果保費(fèi)收入高于當(dāng)年的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)總報(bào)銷(xiāo)額度，其差額就作為外包的服務(wù)費(fèi)，成為公司盈利；如果收支虧損，則由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。這是一種社會(huì)保險(xiǎn)的再保險(xiǎn)制度，即將基本醫(yī)療保障體系中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的部分或全部以再保險(xiǎn)的方式委托給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司管理。2009年，“人保健康”實(shí)收保費(fèi)1759萬(wàn)元，總賠付2925萬(wàn)元，保費(fèi)缺口1166萬(wàn)元，處于虧損狀態(tài)。湛江市政府按合約補(bǔ)償了1115萬(wàn)元，這相當(dāng)于第一年保費(fèi)費(fèi)率為25%?；诘谝荒甑慕?jīng)驗(yàn)，“人保健康”與湛江市政府協(xié)定，2010年將保費(fèi)費(fèi)率由15%調(diào)整為30%，再經(jīng)過(guò)一年的數(shù)據(jù)累積后，最后確定一個(gè)科學(xué)合理的保費(fèi)分拆方案③。

這種服務(wù)費(fèi)支付機(jī)制固然有其現(xiàn)實(shí)合理性，可以激勵(lì)保險(xiǎn)公司積極主動(dòng)地對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為和參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督，盡可能降低醫(yī)療費(fèi)用，有助于減輕百姓的看病負(fù)擔(dān)，也可以減輕統(tǒng)籌基金最高封頂線以外的需由保險(xiǎn)公司支付的大額保費(fèi)的負(fù)擔(dān)，增加其盈利水平。但存在兩個(gè)問(wèn)題：第一，雙方協(xié)商確定大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)費(fèi)率是否合理？第二，由個(gè)人繳費(fèi)形成的資金變相支付管理費(fèi)是否合理合法？在僅有一家保險(xiǎn)公司介入的情況下，由承包人與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商確定費(fèi)率，理論上存在尋租的可能。此外，按照我國(guó)現(xiàn)行政策規(guī)定，管理費(fèi)和服務(wù)費(fèi)不能從保費(fèi)中提取，因此，湛江這種服務(wù)費(fèi)支付方式以及可持續(xù)性還有待于進(jìn)一步觀察。

三、進(jìn)一步完善社會(huì)保障公共服務(wù)外包的建議

第一，明確哪些業(yè)務(wù)可以外包。社會(huì)保障公共服務(wù)外包的最終目標(biāo)是提高政府的公共服務(wù)能力，政府仍然是社會(huì)保障事務(wù)的責(zé)任人。這就意味著，政府需要對(duì)自身的行為以及承包方的行為后果承擔(dān)責(zé)任。因此，社會(huì)保障經(jīng)辦的核心業(yè)務(wù)不能外包，尤其是登記申報(bào)核定、待遇核定等履行法律執(zhí)行職能的業(yè)務(wù)不能外包。此外，參保人基本信息只能在社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主機(jī)內(nèi)操作，不能外包；涉及參保登記和待遇支付的信息，可以編制成“指令信息”，發(fā)送給合作伙伴（受托方），并在合同中明確規(guī)定，未經(jīng)甲方允許不得改變用途。

第二，建立公共服務(wù)外包的準(zhǔn)入機(jī)制。完善的社會(huì)保障公共服務(wù)外包招投標(biāo)程序，需要公開(kāi)、透明、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。同時(shí)，建立公共服務(wù)外包退出機(jī)制，防止和應(yīng)對(duì)因承包人更換給參保人帶來(lái)的不便與利益損害。

第三，建立科學(xué)合理的外包服務(wù)績(jī)效考核體系?；诓煌?wù)的特點(diǎn)制定相應(yīng)的評(píng)估指標(biāo)體系，并盡可能地在外包服務(wù)合同中明確雙方的權(quán)利義務(wù)及法律責(zé)任。

第四，建立合理的服務(wù)費(fèi)定價(jià)機(jī)制。服務(wù)費(fèi)是關(guān)系到社會(huì)保障公共服務(wù)外包業(yè)務(wù)可持續(xù)性的關(guān)鍵。社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要基于廣泛的社會(huì)調(diào)查，并參考同類業(yè)務(wù)的市場(chǎng)價(jià)格，確定服務(wù)費(fèi)的參考標(biāo)準(zhǔn)。

注釋：

① 2013年調(diào)整了大病和大額保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)檔次：繳費(fèi)一檔（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50元），統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助年度最高支付額為16萬(wàn)元。其中3萬(wàn)元以下由住院統(tǒng)籌金支付，3萬(wàn)元以上16萬(wàn)以下由大額醫(yī)療補(bǔ)助支付；繳費(fèi)二檔（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80元），年度累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)金額為18萬(wàn)元。其中3萬(wàn)元以下由住院統(tǒng)籌金支付，3萬(wàn)元以上18萬(wàn)以下由大額醫(yī)療補(bǔ)助支付。

②趙成根：《新公共管理改革——不斷塑造新的平衡》，北京大學(xué)出版社，2007年，第151頁(yè)。

③韓洪剛：“商業(yè)保險(xiǎn)介入社?！拷Ｊ健祁}新醫(yī)改”，《時(shí)代周報(bào)》，2010年12月23日。