彩色多普勒超聲評價不孕癥患者子宮內膜容受性的臨床應用價值分析

趙 蕊

（廣東省廣州市越秀區(qū)婦幼保健院B超室，510000）

彩色多普勒超聲評價不孕癥患者子宮內膜容受性的臨床應用價值分析

趙 蕊

（廣東省廣州市越秀區(qū)婦幼保健院B超室，510000）

目的 探討陰式彩色多普勒超聲在評估不孕癥患者子宮內膜容受性的價值。方法 應用彩色多普勒超聲對258例不孕癥婦女的子宮內膜容受性進項檢測分析，比較在不同子宮內膜類型及內膜和內膜下血流不同灌注情況的受孕率。結果 258例不孕癥患者中，共217例完成研究。A型、B型及C型三種子宮內膜臨床妊娠率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A型、B型及C型三種子宮內膜受孕率差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=32.114，P=0.000；χ2=54.505，P=0.000）；B型與C型比較，無統(tǒng)計學意義（χ2=3.034，P=0.082）。子宮內膜及內膜下血流Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型受孕率分別為20.0%、35.4%及14.6%，三者之間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.103，P=0.011）；兩兩比較，Ⅱ型與Ⅰ型及Ⅲ型分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=4.695，P=0.030；χ2=6.833，P=0.009)；Ⅰ型與Ⅲ型差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.571，P =0.450)。結論 陰式彩色多普勒超聲通過分析子宮內膜類型及內膜和內膜下血液灌注情況，可較好的評估子宮內膜容受性。

陰式彩色多普勒超聲；不孕癥；子宮內膜容受性

隨著生活、自然環(huán)境及身心壓力的影響，近年來不孕癥發(fā)病率逐漸上升，我國不孕癥在育齡女性中的發(fā)病率約15%左右[1]。大量臨床實踐表明胚泡著床障礙是導致妊娠率低的主要原因之一，而胚泡成功著床主要依賴高質量的胚胎和良好的子宮內膜容受性（endometrial receptivity，ER），而子宮內膜容受性的異常是其發(fā)病機制中的一個關鍵因素[2]。了解和評估子宮內膜的容受狀態(tài)，對不孕癥的治療具有重要的指導意義。目前獲取子宮內膜信息的標準方法是組織學活檢評估法，但因其有創(chuàng)性而不易為患者接受，尋找一種無創(chuàng)的評價方法是廣大生殖工作者一直努力的重心。彩色多普勒血流顯像（CDFI）是形態(tài)學與血流動力學有機結合的超聲技術。為探討彩色多普勒超聲在子宮內膜容受性評估的價值，對258例不孕癥婦女采用陰式超聲評估子宮內膜容受性?，F將結果匯報如下，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院就診的不孕癥婦女，并符合以下標準：①年齡23～42歲，平均（33.1±5.4）歲；②不孕時間2～13年；③所有患者均有正常女性生殖系統(tǒng)和周期性月經史，月經周期為25～34 d；④經超聲檢查證實患者子宮、卵巢無器質性病變，經子宮輸卵管造影證實雙側或至少一側輸卵管通暢；⑤其配偶經檢查均可除外不育因素；⑤該臨床研究通過醫(yī)院倫理委員會，所有患者（或家屬）知情同意，并簽署同意書。排除以下情況：子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、卵巢囊腫、輸卵管積水、輸卵管造影雙側不通、高泌乳素血癥、高血壓、糖尿病及血管功能相關性疾病等。符合以上標準的患者共258例，按數字隨機法均分為克羅米芬(CC)組、絕經后促性腺激素（HMG）＋CC組、HMG組各86例。三組年齡、病程等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設備 采用GE730 西門子X300彩色超聲多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～8 MHz，脈沖重復頻率4～6 cm/s，扇掃角度120°，血流方向與聲束夾角＜30°。超聲儀外接數字超聲工作站，可對資料進行脫機分析。

1.2.2 促排方法 ①CC組：月經第5天開始服用CC 50～100 mg/d。②CC＋HMG組：月經第5天開始用CC 50 mg/d，5天后B超檢查無優(yōu)勢卵泡，加用HMG 75～150 u/d。③HMG組：月經第5天開始用HMG 75～150 u/d。3種促排方案均連續(xù)應用5 d后，經陰道B超監(jiān)測卵泡及內膜，如內膜厚≤0.5 cm，予以戊酸雌二醇1～2 mg/d，當卵泡直徑≥18 mm時，結合尿黃體生成素和血雌二醇水平予以人促絨毛性腺激素5 000～10 000 U誘導排卵，并于24～36 h后指導同房。

1.2.3 檢查方法 所有患者月經第10天起每1～3天接受1次B超檢查，監(jiān)測雙卵巢卵泡情況，當卵泡為12～18 mm時，按常規(guī)經陰道超聲檢查。先用二維超聲顯示子宮矢狀切面圖像，仔細觀察子宮內膜、厚度、形態(tài)等。然后啟用能量多普勒血流顯像，調節(jié)儀器到最敏感狀態(tài)，顯示內膜及內膜下血流分布狀況，根據血流信號分析血流分型情況。子宮內膜按Gonen等陰道超聲子宮內膜形態(tài)學分類法[3]。A型：典型三線型或多層子宮內膜，外層和中央為強回聲線，外層與宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū)。B型：均一的中等強度回聲型，宮腔強回聲中線斷續(xù)不清。C型：均質強回聲，無宮腔中線回聲。血流分型采用APPlehaum分型法[4]。Ⅰ型：血管穿過內膜外側低回聲帶，但未達到內膜高回聲外邊緣。Ⅱ型：血管穿過內膜高回聲外邊緣，但未進入內膜低回聲區(qū)。Ⅲ型：血管進入內膜低回聲區(qū)。選擇血流信號最豐富的圖像電腦儲存。所有患者均使用相同設置，均由2名工作＞7年的、主治醫(yī)師以上超聲影像?？漆t(yī)師共同操作、診斷。

1.4 妊娠判定 所有患者均在房事后2周檢查尿妊娠實驗或抽血檢查，確定生化妊娠后2～3周行B超檢查，發(fā)現子宮內妊娠囊及原始心管搏動確定為臨床妊娠，以臨床妊娠定義受孕率。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料以率表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 脫落情況及臨床受孕情況比較 258例不孕癥患者，CC組3例未完成促排卵方案，5例未完成超聲各指標檢查，3例轉人工受精，7例失訪，受孕情況不詳；CC+HMG組5例未完成促排卵方案，4例轉人工受精，3例失訪，受孕情況不詳；HMG組4例未完成促排卵方案，5例未完成超聲各指標檢查，2例失訪，受孕情況不詳。各組脫落情況差異無統(tǒng)計學意義，即不影響各組之間的可比較性(χ2=14.896，P=0.061)。以上資料不全者均剔除，共217例資料完整，完成研究要求。三組受孕情況：CC組臨床受孕16例，臨床受孕率為23.5%（16/68）；CC＋HMG組21例，臨床受孕率為28.4%（21/74）；HMG組19例，臨床受孕率為25.3%（19/75），三組臨床受孕率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.449，P=0.799)。

2.2 不同子宮內膜類型和子宮內膜及內膜下血流類型受孕率比較 A、B及C型子宮內膜類型臨床妊娠率分別為63.9%（39/61）、15.7%（11/70）及7.0%（6/86），三者之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=65.946，P=0.000)；兩兩比較（采用修正檢驗水準α=α/N=0.017），A型與B型及C型子宮內膜受孕率分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=32.114，P=0.000；χ2=54.505，P=0.000)；B型與C型比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.034，P=0.082)。子宮內膜及內膜下血流Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型受孕率分別為20.0%（14/70）、35.4%（35/99）及14.6%（7/48），三者之間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.103，P=0.011）。兩兩之間比較，Ⅱ型與Ⅰ型及Ⅲ型分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.695， P=0.030；χ2=6.833，P=0.009），Ⅰ型與Ⅲ型比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.571，P=0.450）。見表1。

3 討論

隨著物質生活水平的提高，不孕癥的發(fā)病率逐年升高，自1978年首次開展體外受精-胚胎移植技術以來，人類輔助生殖技術的發(fā)展給不孕癥家庭帶來了福音，然而30年來輔助生殖技術的妊娠率卻仍僅有12% ～35%[5]。研究表明，胚胎質量與子宮內膜容受性是影響胚胎著床的主要因素，子宮內膜容受性是保證孕卵著床的重要環(huán)節(jié)[6]。探討子宮內膜容受性就要了解子宮內膜信息，目前主要手段是子宮內膜活檢，然而由于其有創(chuàng)性等原因，限制了其在臨床廣泛應用，尋找和探討無創(chuàng)的檢測手段成為廣大生殖工程研究者的艱巨任務。

超聲檢查作為臨床普及的非創(chuàng)傷性檢查方法，其在生殖領域的應用也取得了一定經驗積累，然而關于超聲對于評價子宮內膜容受性，仍缺乏可靠指標。眾所周知，子宮內膜血供對于成功著床非常重要，子宮內膜和內膜下血流直接反映胚胎著床部位微環(huán)境的血流灌注情況，有研究證明內膜血流灌注是有價值的預測指標[7]。既往常檢測子宮動脈指數、搏動指數及子宮動脈的阻力指數等，但是子宮動脈指數反映的是整個子宮的血流灌注情況，對種植的胚胎來說，內膜的質量和內膜下血流的灌注、血管化更加重要，子宮內膜和內膜下血流的增多有利于著床和妊娠[8]。因此，子宮內膜和內膜下血流較子宮動脈指數等指標可能對子宮容受的反映更為確切。正是基于以上理論基礎，我們對258例不孕癥婦女采用陰式超聲對子宮內膜容受性進行分析。結果顯示，A型子宮內膜受孕率高于B及C型，子宮內膜及內膜下血流分型Ⅱ的受孕率明顯高與Ⅰ型與Ⅲ型，與既往文獻相符[9-10]。

總之，我們認為在基層醫(yī)院，開展經陰道彩色多普勒超聲評估子宮內膜容受性，仔細觀察子宮內膜的厚度、類型及內膜運動等，結合能量多普勒血流顯像技術顯示子宮內膜及內膜下血流灌流情況，并進行綜合分析，有助于判斷子宮內膜的功能狀態(tài)，對成功受孕有較大的預測價值，且經陰道彩色多普勒超聲是一種簡便、無創(chuàng)、可重復性及易于基層醫(yī)務人員所掌握等優(yōu)點，是值得推廣的有效的評估子宮內膜容受性的方法。當然，子宮內膜容受性受眾多因素影響，需在以后的工作中探討研究。

表1 不同子宮內膜類型及內膜和內膜下血流類型受孕率比較

參考文獻：

[1] 王鐵楓，劉雁峰，郭銳利，等．中醫(yī)藥對子宮內膜容受性作用的研究進展[J]．北京中醫(yī)藥大學學報：中醫(yī)臨床版，2010，17(4)：34-36．

[2] 王錦惠，門殿霞，于子芳，等．經陰道三維超聲測定子宮內膜容積對IVF-ET結局的預測價值[J]．中國超聲醫(yī)學雜志，2010，26(12)：1112-1115．

[3] Gonen Y, Casper RF. Prediction of implantation by the sonographic appearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization (1vF)[J]. J In-Vitro Fert Embryo Trans, 2000, 7(3): 146-152.

[4] 位玲霞．經陰道超聲評價不孕癥患者子宮內膜容受性的臨床應用價值[J]．中國計劃生育與婦產科，2011，3(1)：18-21．

[5] 羅燕，吳榮珍．原因不明不孕癥患者種植窗期子宮內膜容受性變化及意義[J]．山東醫(yī)藥，2013，53(13)：20-22，25．

[6] 苗群英，徐搖仙．經陰道彩色多普勒評價IVF-ET中子宮內膜容受性[J]．寧夏醫(yī)學雜志，2012，34(1)：76-83．

[7] 杜海燕，孫然，劉莉，等．不孕癥患者子宮內膜容受性相關因素的研究[J]．中國計劃生育學雜志，2013，21(2)：141-143．

[8] 譚新沙，雷小敏．子宮內膜容受性的研究進展及其改善措施[J]．醫(yī)學綜述，2011，17(2)：268-271．

[9] 孫成瑜．經陰道超聲對不孕癥患者子宮內膜容受性的探討[J]．中國超聲醫(yī)學雜志，2011，27(1)：63-66．

[10] Rodel J, Grosse C, Yu H, et a1. Persistent Chlamydia trachomatis infection of HeLa cells mediates apoptosis resistance through a Chlamydia protease-like activity factorindependent mechanism and induces high mobility group box 1 release[J]. Infect lmmun, 2012, 80(1): 195-205.

1672-7185（2014）16-0051-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.16.031

2014-03-03）

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