合并出血的顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床分析

李妮，慕鴻澤，趙傳勝

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科，沈陽110001）

合并出血的顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床分析

李妮，慕鴻澤，趙傳勝

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科，沈陽110001）

ClinicalAnalysisofCerebralVenous System Thrombosis Complicated by CerebralHemorrhage

對12例經顱腦CT、磁共振靜脈血管成像（MRV）或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查證實顱腦靜脈系統(tǒng)血栓形成合并出血患者的臨床資料進行分析，探討其臨床特點以及其進行抗凝、溶栓治療的有效性及安全性。顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成合并出血的臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，預后不良。影像學表現(xiàn)與動脈性出血及腫瘤性出血難以鑒別，早期診斷較為困難，顱腦磁共振成像（MRI）及MRV檢查有助于明確診斷。治療除加強脫水降顱壓和其他生命支持外，溶栓及抗凝治療是安全、有效的治療方法。

顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成；靜脈竇血栓；出血性梗死；尿激酶溶栓；抗凝

顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venous system thrombosis，CVST）是由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一組血管疾病，包括顱內靜脈竇和靜脈血栓形成。顱內靜脈竇血栓形成是一種少見的腦血管病，年發(fā)病率大約為4/100萬人～5/ 100萬人［1］。其病因復雜，主要分為感染性和非感染性。部分CVST可合并出血，臨床無特異性癥狀和體征，頭痛是常見表現(xiàn)，其他可表現(xiàn)為神經功能缺損、意識障礙、癲癇發(fā)作等。如診斷不準確、治療不及時，致殘率和病死率很高［2］。本研究通過對我院12例確診為CVST合并腦出血患者的病因、臨床表現(xiàn)、影像學資料、治療及預后資料進行分析，探討其發(fā)病特點及抗凝與溶栓治療的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 材料

選擇2010至2013年我院神經內科收治的CVST患者45例，其中44例經顱腦磁共振靜脈血管成像（magnetic resonance venography，MRV）檢查證實，1例經全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查證實。45例患者中，12例（26%）經顱腦CT掃描或顱腦MRI檢查證實合并腦出血，其中男4例（33.3%），女8例（66.7%），年齡15～77歲，平均35歲。發(fā)病至出院10～53 d，平均23 d。病因為感染性因素2例（16.6%），均為合并急性中耳炎；非感染性因素6例（50.0%），其中5例（41.6%）處于產褥期，1例（8.3%）合并腎病綜合征；其余4例（33.3%）無確切病因。

1.2 臨床表現(xiàn)

12例患者均伴有頭痛，其中癲癇發(fā)作6例（50.0%），肢體無力或活動不靈5例（41.6%），意識障礙2例（16.7%），言語不清2例（16.7%），精神癥狀1例（8.3%）。

1.3 顱腦MRI及DSA表現(xiàn)

11例患者行顱腦MRV，1例患者行DSA，結果均顯示顱內靜脈系統(tǒng)不同程度充盈缺損、狹窄或閉塞。頭MRI顯示顱內靜脈竇區(qū)異常信號影。其中出現(xiàn)上矢狀竇血栓9例，橫竇血栓6例，乙狀竇血栓7例，直竇血栓2例。其中8例（66.7%）患者伴2處以上血栓（表1）。

1.4 顱腦CT表現(xiàn)

12例患者均行顱腦CT檢查，可見斑片狀、楔形不規(guī)則低密度影，其間可見單發(fā)或多發(fā)的點狀、類圓形、斑片狀等形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻高信號出血灶。其中9例（75%）出血位于腦葉，2例出血位于雙側頂葉及顳葉的蛛網膜下腔，1例出血位于雙側丘腦。

1.5 治療

12例患者均給予20%甘露醇或甘油果糖降顱壓治療。其中3例患者給予生理鹽水100 mL和50萬～75萬單位尿激酶靜脈滴注10～12 d不等的溶栓治療，并聯(lián)合低分子肝素皮下注射抗凝治療。8例患者給予單純低分子肝素皮下注射及拜瑞妥或華法林口服抗凝治療，將國際標準化比值維持在2～3之間。1例患者病情較輕，僅伴輕微頭痛，給予單純降顱壓及抗小血板治療。

1.6 預后

3例患者給予小劑量尿激酶靜脈滴注聯(lián)合低分子肝素治療，出院時1例遺留失語，2例臨床癥狀明顯好轉，未遺留明顯后遺癥。8例患者給予單純抗凝治療，其中1例遺留混合性失語，1例遺留肢體癱瘓，1例病情加重后腦疝死亡，5例未遺留明顯后遺癥。1例患者給予單純降顱內壓治療，未遺留明顯后遺癥。

2 討論

2.1 CVST的發(fā)病率與病因

表1 12例合并腦出血的CVST患者資料

CVST的發(fā)生率不足所有卒中的1%，但死亡率較高（20%～78%）［3］。通常以兒童和青壯年多見，而兒童患者中又以感染引起的橫竇、乙狀竇和海綿竇血栓多見。腦靜脈竇血栓形成的原因多種多樣，約80%患者可找到明確危險因素，約20%～25%無原因可查［4］。本組患者中，約70%有明確危險因素，與文獻報道相符。病因主要分為感染性和非感染性。感染性因素主要為頭面部的化膿性感染，如面部危險三角區(qū)皮膚感染、中耳炎、乳突炎、副鼻竇炎、腦膜炎等。發(fā)病機制主要為頭面部感染通過面靜脈直接累及相應海綿竇，或感染部位毗鄰的相應靜脈竇所致，因而感染性的CVST中海綿竇、橫竇和乙狀竇是最常受累的部位。非感染性病因主要為各種導致血液呈高凝狀態(tài)的疾病或綜合癥，如口服避孕藥、妊娠、產褥期、腦外傷、血液病、內分泌紊亂等，其中上矢狀竇血栓多見。約10%的CVST可合并顱內出血，且由于本病發(fā)病率低，臨床報道較少，臨床誤診率較高［5］。

值得注意的是，產褥期婦女是顱內靜脈血栓形成的高危人群，本組3例合并多處顱內靜脈血栓伴重度顱內高壓患者均為產褥期婦女。其發(fā)生機制主要有解剖學因素、產褥期血液黏度高及機體免疫力低下易導致感染等病理生理學因素等。因而，臨床上產褥期婦女出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、視力下降及肢體癱瘓、癲癇發(fā)作和意識障礙等，應該高度警惕顱內靜脈血栓形成的可能［6］。

2.2 CVST導致出血的機制

腦靜脈竇血栓形成后造成腦靜脈回流受阻，靜脈回流緩慢，血液黏滯性增加，導致廣泛的血液流變學的改變，局部血液瘀滯，使腦皮層小靜脈壓升高，造成腦靜脈破裂出血。也有學者認為，靜脈竇血栓形成后血管狹窄可導致靜脈血流速加快，是出血的誘因之一［7］。并發(fā)蛛網膜下腔出血的可能機制是腦靜脈血栓導致局部炎性反應，血管通透性升高，血滲入蛛網膜間隙［8］。另外，靜脈竇內血栓生長可以開放局部硬膜內的病理性血管通道，形成腦膜動靜脈瘺，直接造成腦及腦膜的動脈血液經瘺口向皮層靜脈內轉流，局部的靜脈內壓力升高和存在病態(tài)畸形血管都可能引起蛛網膜下腔和腦實質內的出血［9］。

2.3 CVST合并出血的特點

CVST導致的出血常出現(xiàn)在腦葉，單側或雙側均可發(fā)生，形態(tài)多為腦回型。白質和皮質下灰質的出血性梗死多位于與靜脈竇相通的皮質靜脈區(qū)域，有時可出現(xiàn)蛛網膜下腔出血或大范圍硬膜下血腫［5］，但頭CT表現(xiàn)為大量的蛛網膜下腔出血很少見［8］，多表現(xiàn)為橫竇、乙狀竇附近的小腦腦溝、顳葉腦溝的局限性出血灶。鞍上池、外側裂池等較大腦池出血少見［8］。本組2例伴蛛網膜下腔出血的患者CT表現(xiàn)均為頂葉及顳葉的腦溝內局限性高密度影，出血量較少，與文獻報道一致。

2.4 影像學特點

DSA可直接顯示血栓的部位和輪廓，是診斷CVST的金標準，但由于是有創(chuàng)操作，價格昂貴，臨床上應用受到一定限制。MRI及MRV對CVST的診斷具有較高的敏感性，二者聯(lián)用能更好的診斷顱內靜脈竇血栓［10］。本組患者中，除1例行DSA檢查確診外，其余患者都通過此種方式確診。CVST在影像學上可表現(xiàn)為直接征象和間接征象［11］。直接征象是對靜脈竇內血栓的直接顯影，上矢狀竇血栓時在CT上表現(xiàn)為“空三角征”，此征象特異性高，但陽性率低僅30%［10］，本組患者中僅有1例患者存在此征象；直竇、Galen靜脈血栓表現(xiàn)為條索征，但并不具特征性。直接征象在磁共振檢查中表現(xiàn)為靜脈竇血栓信號，而在DSA中表現(xiàn)為靜脈竇不顯影。本組患者在磁共振掃描中均有腦靜脈內不同程度的充盈缺損及異常血栓信號。間接征象是靜脈竇內血栓后導致的腦內繼發(fā)病理生理表現(xiàn)，在CT上表現(xiàn)為缺血灶、腦實質出血、水腫等。靜脈竇血栓伴出血與單純動脈性出血不同，前者多為血腫周圍邊界不清，散在斑片狀出血，部分出血可融合為大血腫，多靠近腦表面，而且血腫周圍環(huán)以大面積低密度影。其梗死范圍與動脈血管支配區(qū)域不符，多表現(xiàn)為橢圓形，扇形及不規(guī)則形低密度梗死灶，其中散在分布混雜形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻的點狀或斑片狀高密度影［8］。本組所有病例在CT上均表現(xiàn)為斑片狀、點狀及條索狀高密度影。在磁共振檢查中，亦可見腦實質出血及梗死征象，上述間接征象出現(xiàn)率幾乎100%。

2.5 治療

顱內靜脈系統(tǒng)伴出血為滲血所致，因此腦出血提示靜脈系統(tǒng)閉塞重，側支循環(huán)差。研究表明，非抗凝治療患者再出血風險較抗凝治療者大［10］，表明CVST并發(fā)再出血的風險是由于靜脈血栓的進展，而非應用抗凝藥物所致。相反，抗凝和溶栓治療可抑制血栓的進展，并建立側支循環(huán)，改善臨床癥狀，其治療獲益遠遠大于其引起出血的風險。對大部分患者，無論有無出血性梗死，目前都主張進行抗凝治療［7］。

低分子肝素鈉具有抗凝血因子Ⅹa活性，可抑制體內、體外血栓和動靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結合。在發(fā)揮抗栓作用時，出血的可能性較小。即使已經存在顱內出血，采用低分子肝素鈉治療亦是安全有效的［6］。但低分子肝素不能溶解已形成的血栓［12］，在伴嚴重顱內高壓的重癥患者中療效不理想，甚至可延誤時機導致死亡。因此，如何盡快開通閉塞的靜脈竇成為治療重癥靜脈竇血栓的關鍵。尿激酶是一種纖溶酶原激活劑，能直接使纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，再將纖維蛋白降解為可溶性的小分子片段，從而發(fā)揮溶解血栓的作用［3］，實現(xiàn)靜脈竇的再通，從而縮短療程。本組患者中，應用尿激酶者均為早期單純抗凝效果不理想后加用尿激酶，從而使臨床癥狀得到極大改善。因此，早期溶栓治療是治療成功的關鍵所在。

目前，除靜脈給藥進行溶栓治療外，亦有報道顯示血管內局部溶栓治療能收到很好效果。近年來靜脈竇內接觸性溶栓取得了良好的療效，大大降低該病致殘率和死亡率［13］，已成為顱內靜脈竇血栓形成的有效治療手段。該方法能夠讓足夠濃度的溶栓藥物與血栓更大面積、更長時間的接觸。但對局部溶栓治療的指征、藥物種類、給藥方案、劑量與溶栓治療的終點等觀點不盡一致。對嚴重的CVST患者，如伴大面積腦梗死的患者，溶栓可能增加出血的風險［14］。但也有報道表明，合并顱內出血的CVST患者局部溶栓后癥狀明顯改善，術后未見病灶擴大，預后良好［15］。總之，目前尚無治療CVST的統(tǒng)一的方案。

綜上所述，合并出血的顱內靜脈血栓是CVST的一個特殊類型，發(fā)病率不高，兒童及中青年多發(fā)，可急性或亞急性起病，多以頭疼、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，早期易被忽略。臨床表現(xiàn)及實驗室檢查缺乏特異性。CT所表現(xiàn)的顱內出血，難以與其他出血性疾病如腫瘤等相鑒別。DSA為確診金標準，但為有創(chuàng)操作，費用昂貴，早期診斷受到限制，MRI結合MRV被認為是最好的無創(chuàng)性腦靜脈成像診斷方法，對較大的腦靜脈和靜脈竇顯示較好，是早期診斷CVST的有效檢查。如何快速的解除靜脈系統(tǒng)的梗阻是治療的關鍵，內科通常采用的抗凝仍是目前治療腦靜脈和靜脈竇血栓的主要方法，即使在合并顱內出血的情況下，也常作為治療的首選方式。在顱內壓居高不下、出血明顯時進行單純抗凝治療，緩慢化解腦深靜脈血栓的作用仍然有限［9，15］，對重癥CVST患者效果不佳，與尿激酶溶栓治療相結合更有利于打開閉塞的靜脈通道，縮短病程。目前局部溶栓治療方法多種多樣，尚無大規(guī)模臨床對照試驗證實其優(yōu)越性。且對于溶栓指征、尿激酶劑量等尚缺乏統(tǒng)一意見，尚需大樣本、隨機、雙盲、對照研究對相關問題進一步探討，以更好地指導CVST的臨床治療。

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（編輯 陳姜）

R743.32

A

0258-4646（2014）06-0561-03

遼寧省高等學校優(yōu)秀人才支持計劃（LR2013039）

李妮（1987-），女，碩士研究生.

趙傳勝，E-mail：zhaochsh@hotmail.com

2014-03-08

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