兒童血友病性關(guān)節(jié)病合并骨折或脫位2 例

周穎，孫祥水，范毓華，樓躍，江波

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

1 病例資料

病例1：患兒，男，11 歲。因不慎跌倒致右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及畸形20 h入院?；純喝朐呵?0 h不慎跌倒，出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形、活動受限。門診攝X線片示：右股骨髁上骨折。出生2 歲時診斷為血友病甲型，間斷使用凝血因子Ⅷ替代治療，但無家族血友病史。?？茩z查：全身皮膚無出血點(diǎn)。右膝關(guān)節(jié)腫脹明顯、畸形、壓痛明顯，局部皮溫正常。皮膚顏色青紫，浮髕試驗(yàn)陽性。右膝關(guān)節(jié)處于屈膝30°體位，被動活動時疼痛明顯。右足感覺運(yùn)動可，右足背動脈搏動存在。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常。血漿凝血酶原時間大于15.6秒，活化的部分凝血酶原時間為115.2秒，血清凝血酶原消耗時間為12秒。右膝DR檢查：右膝關(guān)節(jié)股骨骨骺透過度增加，骨小梁間隔增寬，股骨及脛骨關(guān)節(jié)面不光整。見弧形壓跡，髕股關(guān)節(jié)間隙明顯增寬。髕骨向前外移位，關(guān)節(jié)囊軟組織增厚增濃，以髕骨上方軟組織腫脹明顯。右股骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)斷裂，骨折端向前成角。右膝關(guān)節(jié)MRI檢查：右膝關(guān)節(jié)囊見大量積液，關(guān)節(jié)滑膜均勻增厚?；ど弦姉l片狀低信號影，右股骨和脛骨關(guān)節(jié)面軟骨缺損和軟骨下小囊腫影。MRI診斷為右膝關(guān)節(jié)積液，右股骨髁上骨折，結(jié)合臨床病史符合血友病性膝關(guān)節(jié)病表現(xiàn)。入院診斷：a)血友病甲；b)右膝血友病性關(guān)節(jié)??；c)右股骨髁上骨折。入院后予以右下肢皮膚牽引，血液內(nèi)科會診行凝血因子Ⅷ 20 IU/kg·d靜脈滴注10 d替代治療。每周床邊復(fù)查X線，調(diào)整皮牽引位置及重量。皮牽引23 d見骨折斷端連續(xù)性骨痂生成，停止皮牽引。改用右髖“人”字支具外固定2個月。2個月后拆除支具，床上活動3周，逐漸扶拐行走(圖1～3)。

病例2：患兒，男，8 歲5個月。因跌倒后左髖部疼痛2 d入院?；純喝朐呵? d不慎跌倒，出現(xiàn)左髖部腫脹、疼痛、畸形、活動受限。骨盆X線片示：左側(cè)髖關(guān)節(jié)半脫位，左髖關(guān)節(jié)囊腫脹。有血友病甲型病史，間斷使用凝血因子Ⅷ替代治療。?？茩z查：全身皮膚無出血點(diǎn)。左髖部腫脹、壓痛明顯，局部皮溫正常。左髖關(guān)節(jié)外展位，內(nèi)收、內(nèi)旋受限，伸髖受限，左側(cè)膝關(guān)節(jié)不能伸直。入院后建議麻醉下閉合復(fù)位，家屬拒絕。予左下肢皮膚牽引，靜滴凝血因子Ⅷ 20 IU/kg·d靜脈滴注14 d。皮牽引23 d時行左髖人字支具外固定。定期門診隨訪。8周后拆除支具，床上不負(fù)重活動踝、膝及髖關(guān)節(jié)(圖4～6)。

圖1 膝關(guān)節(jié)DR正側(cè)位片示關(guān)節(jié)囊腫脹，輕度骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)整，股骨內(nèi)側(cè)髁 增大。股骨骨干連續(xù)性中斷，成角

圖2 矢狀面及冠狀面可見關(guān)節(jié)囊積液積血，滑膜增厚信號明顯減低，膝關(guān)節(jié)間隙變窄，骨股內(nèi)側(cè)髁軟骨變薄。股骨骨干連續(xù)性中斷，成角

圖3外傷后2個月復(fù)查膝關(guān)節(jié)DR正側(cè)位片示骨折斷端對位對線可，有連續(xù)性骨痂生成，骨折線模糊，骨質(zhì)疏松

圖4牽引前骨盆X線片示左側(cè)髖關(guān) 圖5牽引3周復(fù)查骨盆X線片示半脫 圖63個月后拆除髖“人”字支具后

節(jié)脫位，左髖關(guān)節(jié)囊腫脹明顯 位較牽引前有好轉(zhuǎn) 復(fù)查示左髖半脫位改善明顯

2 討 論

血友病甲也稱血友病A或古典式血友病，是一種X染色體連鎖隱性遺傳病，由母親傳遞，均發(fā)生于男性，發(fā)病率約占1/5 000個男性[1]?；颊呦忍煅褐心蜃英狈?，造成凝血活酶生成障礙而導(dǎo)致出血。血友病的常規(guī)凝血檢查中僅部分凝血活酶時間延長，結(jié)合血漿內(nèi)凝血因子Ⅷ/Ⅸ水平測定就可基本明確。血友病被分為重型(FⅧ/Ⅸ水平小于1%)、中型(FⅧ/Ⅸ水平1%～5%)和輕型(FⅧ/Ⅸ水平5%～40%)。

血友病常伴有骨骼、肌肉出血等并發(fā)癥。關(guān)節(jié)出血是血友病特有癥狀之一，約有70%～85%的出血發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，但并非所有的血友病都會出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)出血。全身各關(guān)節(jié)均可累及，好發(fā)關(guān)節(jié)多為活動度大、活動頻繁、承重多、容易受傷的大關(guān)節(jié)，故以膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)多見[2]，而膝關(guān)節(jié)受累最多，約占49.3%。關(guān)節(jié)受累程度同年齡、預(yù)防治療時間、高滴度抑制劑用藥史、最近出血次數(shù)及抵制狀態(tài)等密切相關(guān)[3]。同一關(guān)節(jié)反復(fù)出血，其所含的鐵催化氧化反應(yīng)激發(fā)血鐵黃蛋白引起的炎癥反應(yīng)，作用于滑膜導(dǎo)致炎性滑膜肥厚；同時軟骨代謝及修復(fù)也受影響，生物力學(xué)數(shù)據(jù)表明出血對負(fù)重狀態(tài)下的全部軟骨及其功能均有害，進(jìn)而引起軟骨的進(jìn)行性退化。兩者同時進(jìn)行又相互作用，不斷使受損關(guān)節(jié)纖維化及破壞，最終導(dǎo)致血友病性關(guān)節(jié)病[4]。

血友病性關(guān)節(jié)病多見于青壯年，發(fā)病以青春期最高。血友病性膝關(guān)節(jié)病屬于其中一種特殊的并發(fā)癥，超聲檢查可敏感地探測出膝關(guān)節(jié)改變，包括關(guān)節(jié)液微小變化，關(guān)節(jié)血腫的演變，再出血量，骨、軟骨畸形及滑膜增生，血管化程度等。而多普勒超聲可檢測出無癥狀患兒膝關(guān)節(jié)內(nèi)出血[5]。腘窩貝克囊腫常被認(rèn)為是一種膝關(guān)節(jié)自我保護(hù)機(jī)制，反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)本質(zhì)性紊亂，而關(guān)節(jié)液滲出并聚集于貝克囊腫內(nèi)可有效減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的潛在性壓力危險。血友病患兒貝克囊腫典型超聲表現(xiàn)為在保持俯臥幾分鐘后腘窩內(nèi)可探測到一無回聲區(qū)，且該無回聲區(qū)內(nèi)分為血清層及紅細(xì)胞層，同時存在關(guān)節(jié)液的滲出[6]。價格低廉、簡便易行等特點(diǎn)使得超聲成為血友病性關(guān)節(jié)病隨訪的首選檢查。由于膝關(guān)節(jié)部位表淺、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)X線檢查僅能顯示早期膝關(guān)節(jié)囊腫脹、密度增高以及骨關(guān)節(jié)改變，對于滑膜及軟骨受累方面遠(yuǎn)不如MRI。近年來MRI是評價血友病患兒關(guān)節(jié)病變情況有效且最佳的方法，已成為“金標(biāo)準(zhǔn)”。MRI可見典型的滑膜低信號改變，關(guān)節(jié)面軟骨受壓侵蝕凹凸不平或缺損，下方骨質(zhì)可見邊緣有硬化緣的軟骨下小囊腫，伴隨或不伴軟骨的缺失[7]。關(guān)節(jié)間隙變窄，嚴(yán)重者可見關(guān)節(jié)骨質(zhì)毀損、關(guān)節(jié)半脫位和畸形。MRI對骨髓水腫、滑膜增厚優(yōu)勢明顯，多序列多參數(shù)掃描能對血腫期作鑒別，同時，關(guān)節(jié)的修復(fù)、血腫吸收或機(jī)化，MR均能夠準(zhǔn)確、清晰、客觀反映?？梢姡琗線檢查存在局限性，MR檢查是很好的補(bǔ)充檢查手段，也可作為治療方案的選擇及療效評價的重要依據(jù)[8]，但其費(fèi)用較高、掃描時間長且兒童需鎮(zhèn)靜等缺點(diǎn)不可忽視。

Lobert等[9]利用三維步態(tài)評價血友病性關(guān)節(jié)病的自然進(jìn)程，發(fā)現(xiàn)患兒步態(tài)均出現(xiàn)亞臨床退化，恢復(fù)指數(shù)下降3.2%，預(yù)示患兒均使用較省力方式行走。同時單關(guān)節(jié)功能自我修正的趨勢也被發(fā)現(xiàn)。因步態(tài)分析同運(yùn)動、機(jī)械、能量等參數(shù)相聯(lián)系，且時間及空間再現(xiàn)性高，故三維步態(tài)分析在評價異常步態(tài)、肌肉關(guān)節(jié)損傷程度及疾病自然進(jìn)程等方面均發(fā)揮巨大作用。

兒童血友病性關(guān)節(jié)病的治療以早期預(yù)防治療及適時高滴度免疫抑制治療為主。同時，由于血友病患兒甲狀旁腺素水平升高及25-羥維生素D3、骨鈣蛋白濃度降低，破骨細(xì)胞活性增加而成骨細(xì)胞活性降低[10]，使得骨破壞增加而骨重塑能力降低，故骨密度普遍偏低(骨小梁體積骨密度降低而骨皮質(zhì)體積骨密度增高)。同時相對于患兒的低水平身高，骨干的骨礦物質(zhì)含量及骨幾何形態(tài)在放射學(xué)影像上表現(xiàn)正常[11]。目前雖無研究表明該部分患兒骨密度偏低同骨折高風(fēng)險有直接聯(lián)系，但不可否認(rèn)適當(dāng)?shù)捏w格鍛煉作為一種非藥物性治療對骨質(zhì)重塑、肌肉強(qiáng)度及關(guān)節(jié)病愈合有利。適度的有氧運(yùn)動配合抗阻訓(xùn)練相對安全，且可增加受損關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍及穩(wěn)定性、增強(qiáng)肌肉的適應(yīng)性及力量、促進(jìn)骨與肌肉的協(xié)調(diào)。但需注意以下幾點(diǎn)：a)鍛煉的方式及激烈程度需醫(yī)生及理療師共同決定；b)鍛煉前需評估各關(guān)節(jié)的安全運(yùn)動范圍；c)身邊需具備止血藥防止輕至中度的出血，重度出血可能需預(yù)防性使用凝血因子；d)暖身前建議行拉伸運(yùn)動；e)需排除存在沖擊或剪切力及引起疼痛的鍛煉方式[12]。血友病的嚴(yán)重程度及臨床癥狀的表現(xiàn)方式對患兒生活質(zhì)量的影響巨大[13]，但經(jīng)長期的周期性鍛煉，血友病性關(guān)節(jié)病的患兒可降低代謝性疾病的風(fēng)險、減少慢性退行性病變的發(fā)生率及肌肉關(guān)節(jié)出血的次數(shù)、增加凝血因子VIII的水平，故身體活動能力及健康相關(guān)生活質(zhì)量大大提高，從而具有更強(qiáng)的自我認(rèn)同感及社會融入性[14，15]。

病例1和病例2均有輕微外傷史。家屬均拒絕麻醉下復(fù)位及內(nèi)固定，未予骨折或脫位切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。僅行皮膚牽引，定期隨訪。因其年齡尚小，骨質(zhì)生長及可塑性強(qiáng)，2 例骨折及脫位均愈合，受累關(guān)節(jié)活動功能影響小。病例1髖“人”字支具固定2個月時復(fù)查X線示連續(xù)性骨痂生成，骨折斷端成角已塑形改善。病例2于發(fā)病3個月后復(fù)查X線示左側(cè)髖關(guān)節(jié)已復(fù)位。在治療骨折或脫位的同時，予凝血因子Ⅷ 20 IU/kg·d治療，替代治療仍是血友病目前最有效的的止血治療[16]。2 例拆除支具后，并沒有禁止其活動，而建議適當(dāng)?shù)捏w格鍛煉以增加骨質(zhì)重塑。

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