雙側(cè)穿刺單球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折療效觀察

潘文明，楊金華，范勝利，張偉，唐天駟

(1.常熟第二人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 常熟 215500；2.蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

隨著我國進(jìn)入老年社會(huì)，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression factures，OVCFs)逐年增加，球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(Balloon kypho-plasty，BKP)是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種脊柱微創(chuàng)技術(shù)，治療OVCFs可獲得滿意的臨床療效，效果優(yōu)于保守治療[1]?，F(xiàn)行的BKP標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)是通過兩側(cè)椎弓根外或椎弓根入路，建立雙側(cè)穿刺通道，進(jìn)入椎體置入2枚球囊。然而采用進(jìn)口球囊雙側(cè)置入2枚球囊手術(shù)價(jià)格較為昂貴，不符合我國目前國情。筆者采用雙側(cè)椎弓根穿刺，國產(chǎn)單球囊撐開復(fù)位的技術(shù)在隨訪的28 例患者中均取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：a)腰背部疼痛病程小于1個(gè)月且VAS疼痛評分大于7分；b)單個(gè)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，隨訪時(shí)間大于1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等非骨質(zhì)疏松性椎體骨折；b)隨訪資料不全者；c)根據(jù)體格檢查與腰椎X線片、MRI表現(xiàn)，合并有骨關(guān)節(jié)炎等疼痛性疾病者。入組28 例中，男12 例，女16 例；年齡60～80 歲，平均68 歲。損傷原因：行走不穩(wěn)摔倒15 例，車禍傷13 例?；颊呔鶠樽刁w壓縮性骨折，術(shù)前CT檢查示椎體后壁完整，體檢及胸腰椎MRI檢查排除陳舊性骨折。腰椎骨折15 例，胸椎骨折13 例；術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)脊髓及神經(jīng)根受損表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 一次性椎體成形成套器械包括螺旋加壓裝置球囊穿刺針等，造影劑，骨水泥。C型臂氣管插管全身麻醉，患者俯臥位，前胸部兩側(cè)和骼嵴下墊軟枕使腹部懸空。對于較新鮮的骨質(zhì)疏松性骨折患者，可調(diào)整手術(shù)臺(tái)使腰部處于過伸位，以利于體位復(fù)位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。在C型臂X線機(jī)透視下定位，使其正位顯示患椎上下終板呈一線影，同時(shí)雙側(cè)椎弓根影與棘突等距，然后在體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)，正位上位于椎弓根影外上緣，即左側(cè)兩點(diǎn)鐘、右側(cè)十點(diǎn)鐘位置。通過雙側(cè)椎弓根插入椎體內(nèi)，透視下確認(rèn)進(jìn)針位置及在椎體內(nèi)深度，遠(yuǎn)端到達(dá)椎體中央。在C型臂X線機(jī)透視下將球囊經(jīng)套管置入椎體的中央，用壓力注射器注入造影劑，注意觀察并記錄球囊注射器的壓力數(shù)值，加壓至45 psi(1 psi=6.894 8 kPa)時(shí)取出內(nèi)芯，以利于球囊在椎體內(nèi)擴(kuò)張。考慮到單個(gè)球囊需要雙側(cè)使用，為避免術(shù)中球囊破裂，擴(kuò)張壓力的最大值一般控制在230 psi左右，最大不超過250 psi，透視下見椎體隨球囊擴(kuò)張而恢復(fù)高度。若球囊達(dá)到椎體上下緣或后緣，停止加壓，抽出造影劑并撤出球囊。將調(diào)配好的骨水泥注入骨水泥推桿，待骨水泥處于拉絲期后期或團(tuán)狀期早期經(jīng)工作套管緩慢推入椎體，透視監(jiān)測至充填滿意，即將超出椎體范圍時(shí)停止注入骨水泥，依續(xù)拔出套管，縫合切口，貼創(chuàng)口貼。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎補(bǔ)液、對癥處理。術(shù)后第1天即可攙扶下床負(fù)重活動(dòng)。適時(shí)指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉，使用鮭魚降鈣素50 IU/d肌注抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后3～5 d待腰痛緩解后可予出院，出院后口服阿侖麟酸鈉70 mg每周1次，同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。

1.4 療效評價(jià) 評價(jià)術(shù)前、術(shù)后2 d及末次隨訪時(shí)的VAS評分，椎體前柱高度恢復(fù)情況、椎體后凸Cobb角度以及行動(dòng)能力評分。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間為40～62 min，平均(45±14) min。每個(gè)椎體平均灌注骨水泥為3.0～7.0 mL，平均(5.8±2.0) mL。所有病例均未出現(xiàn)骨水泥滲漏，未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)有關(guān)的肺栓塞、肋骨骨折等并發(fā)癥，全部患者術(shù)后疼痛均明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后VAS評分降低，椎體前柱高度恢復(fù)，Cobb角明顯矯正，行動(dòng)能力明顯改善，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)，典型病例見圖1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后2 d及末次隨訪結(jié)果

典型病例為一69 歲女性患者，摔倒致腰背部疼痛活動(dòng)受限2 h入院，X線、CT及MRI均提示L1椎體壓縮性骨折，完善術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下行球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)，典型病例影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1L1椎體壓縮性骨 圖2L1椎體壓縮性 圖3L1椎體壓縮性骨折圖4L1椎體壓縮性骨圖5L1椎體壓縮性骨

折術(shù)前側(cè)位X線片 骨折術(shù)前CT 術(shù)前MRI 折術(shù)后正位X線片 折術(shù)后側(cè)位X線片

3 討 論

OVCFs的傳統(tǒng)治療包括臥床休息，鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，支具和物理治療，但這些方法對肌肉力量和骨骼質(zhì)量均產(chǎn)生負(fù)面影響，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[2，3]。BKP治療OVCFs可即刻止痛、穩(wěn)定骨折椎體，使患者早期下地活動(dòng)，并且具有骨水泥滲漏率低和一定的椎體高度恢復(fù)作用，但一般采用雙側(cè)椎弓根入路治療[4]。雖然國內(nèi)外多有報(bào)道單側(cè)椎體成形術(shù)與雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)臨床療效相當(dāng)[5，6]，但從生物力學(xué)方面考慮[7]，要達(dá)到相同的效果需要手術(shù)中骨水泥分布到穿刺側(cè)的對側(cè)，術(shù)中操作難度大，椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)刺破可能性大大增加，造成脊髓及神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)大。因此，本研究所入組病例均采用雙側(cè)穿刺，同時(shí)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。筆者在雙側(cè)穿刺后采用單個(gè)球囊分次擴(kuò)張，既能取得雙球囊擴(kuò)張所期達(dá)到的塌陷椎體終板整體復(fù)位的效果，避免骨折塌陷的椎體在術(shù)后出現(xiàn)兩側(cè)不對稱或傾斜[8]，又能為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

疼痛的減輕、椎體高度及剛度的恢復(fù)或增加、重建脊柱正常序列是評價(jià)BKP效果的常用指標(biāo)。至于注射多少量的骨水泥可達(dá)到最佳的治療效果目前尚無定論，筆者的意見是根據(jù)球囊擴(kuò)張時(shí)的造影劑容量決定，即約等于造影劑的注射量。由于入組病例均為受傷不超過1個(gè)月的患者，MRI可見明顯新鮮骨折表現(xiàn)，故術(shù)中球囊擴(kuò)張一般均能達(dá)到單側(cè)3.0 mL左右。足量的骨水泥可使椎體內(nèi)骨水泥與骨質(zhì)界面充分接觸，并滲透至骨折裂隙，不至于產(chǎn)生空隙使骨水泥松動(dòng)，避免形成蛋殼樣椎體，為早期活動(dòng)行走提供穩(wěn)定性，防止遠(yuǎn)期椎體再塌陷骨折。

關(guān)于骨質(zhì)疏松性骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也存在爭議，有些學(xué)者認(rèn)為[9]傷后幾周再手術(shù)可以降低骨水泥的滲漏率，另一方觀點(diǎn)則認(rèn)為一旦決定手術(shù)就該盡早手術(shù)。筆者傾向于后一種觀點(diǎn)，經(jīng)BKP多年臨床應(yīng)用實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，傷后早期手術(shù)可以更好恢復(fù)椎體高度，改善后凸畸形，恢復(fù)椎體穩(wěn)定性，只要掌握前述手術(shù)技巧，就可有效預(yù)防骨水泥滲漏。

對于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療，椎體后凸成形術(shù)并不是治療的終結(jié)，對骨質(zhì)疏松癥的治療是一個(gè)漫長的過程，手術(shù)只改變了病椎的形態(tài)，其他椎體仍有再骨折的可能，術(shù)后系統(tǒng)治療骨質(zhì)疏松癥是十分重要的。

本研究結(jié)果顯示使用雙側(cè)椎弓根入路單個(gè)球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折在恢復(fù)椎體高度、緩解疼痛、改善脊柱畸形及改善患者生活質(zhì)量等方面效果滿意。且手術(shù)費(fèi)用更加經(jīng)濟(jì)，利于推廣，但本研究樣本數(shù)較少，隨訪時(shí)間也較短，要明確遠(yuǎn)期效果還需繼續(xù)隨訪觀察。

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