股骨頸骨折空心加壓螺釘內(nèi)固定后股骨頭壞死分析

顧小明，黃立新

(1.靖江市人民醫(yī)院骨科，江蘇 靖江 214500；；2.蘇州大學附屬第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 200072)

本研究對本院2001年1月1日至2010年12月31日病歷資料完整的空心加壓螺釘治療股骨頸骨折185 例患者進行了回顧分析，隨訪觀察空心加壓螺釘治療股骨頸骨折的療效，探討術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死的危險因素，為臨床股骨頸骨折治療提供決策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001年1月1日至2010年12月31日期間我院骨科共收治434 例股骨頸骨折患者，選擇內(nèi)固定者235 例，其中行空心加壓螺釘內(nèi)固定的有211 例，獲得完整隨訪資料的有185 例，本研究對185 例空心加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折患者進行了隨訪觀察。

1.1.1 納入標準 a)年齡大于18周歲；b)單純、單側(cè)股骨頸骨折；c)所有病例均采用3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定，而且內(nèi)固定有效：3枚螺釘品字形排列，相互平行或螺釘間相互交叉成角<100°，螺釘頭端距離股骨頭軟骨面下方約5 mm，螺紋超過骨折線。d)病例隨訪3年以上。

1.1.2 排除標準 a)病理性骨折；b)存在誘發(fā)股骨頭無菌壞死的高危因素(如：大劑量激素使用者、酗酒等)。

1.1.3 一般資料 185 例患者，年齡為25～81 歲，平均52.6 歲，其中男87 例，平均年齡51.2 歲(25～79 歲)；女98 例，平均年齡53.8 歲(30～81 歲)。骨折按Garden分型，Ⅰ型3 例，Ⅱ型35 例，Ⅲ型108 例，Ⅳ型39 例。復(fù)位方法：閉合復(fù)位149 例，切開復(fù)位36 例。受傷至手術(shù)時間：≤3 d 61 例，4～7 d 108 例，>7 d 16 例。

1.2 評價方法

1.2.1 復(fù)位質(zhì)量判斷標準采用Garden指數(shù)[1]測量 根據(jù)術(shù)后第2天攝X線片評估骨折復(fù)位質(zhì)量，采用Garden對線指數(shù)(即正位片股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁之間的夾角，側(cè)位股骨頭縱軸與股骨頸縱軸的夾角)來評定并分級，Ⅰ級(優(yōu))：正位指數(shù)在160°，側(cè)位180°；Ⅱ級(良)：正位指數(shù)155°～180°，側(cè)位155°～180°；Ⅲ級(可)：正位指數(shù)<150°或側(cè)位>180°；Ⅳ級(差)：正位指數(shù)<150°，同時側(cè)位>180°。

1.2.2 股骨頭壞死判斷標準 股骨頭壞死根據(jù)術(shù)后隨訪X線片，按照Ficat股骨頭壞死分型方法[2]確定，共分6期。0期：系指患者無癥狀，X線片正常；Ⅰ期：X線片表現(xiàn)正常，或有輕度彌漫性骨質(zhì)疏松，50%患者有疼痛和髖關(guān)節(jié)活動受限癥狀；Ⅱ期：X線片示廣泛的骨質(zhì)疏松，有散在的骨硬化或囊性變，股骨頭的輪廓正常，臨床癥狀明顯；過渡期介于Ⅱ期和Ⅲ期之間的過渡期病損，表現(xiàn)為軟骨下骨折(半月征)、股骨頭局灶性變扁，頭塌陷在2 mm以內(nèi)；Ⅲ期：X線片示股骨頭內(nèi)硬化、囊變，股骨頭塌陷大于2 mm，有新月征，關(guān)節(jié)間隙正常，臨床癥狀明顯加重；Ⅳ期：骨關(guān)節(jié)炎期，X線片示股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)軟骨丟失，臨床癥狀疼痛明顯，髖關(guān)節(jié)各項活動明顯受限。

1.2.3 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價 采用Harris評分標準：滿分100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。從疼痛、功能、畸形、運動4方面進行療效評價。Harris評分(90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差)。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，各指標數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，用率(%)表示，差異比較采用卡方檢驗，不同因素對股骨頭缺血性壞死的影響采用Logistic回歸分析，得出與股骨頭壞死相關(guān)因素。P<0.05有統(tǒng)計學意義。采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示關(guān)聯(lián)強度，檢驗水準ɑ=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 185 例患者獲3～10年(平均5.5年)隨訪，其中發(fā)生股骨頭缺血壞死者28 例，發(fā)生率15.14%。發(fā)生股骨頭壞死時間為3～55個月，平均26.5個月。185 例病髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，優(yōu)良率為80.5%。

2.2 不同因素時股骨頭壞死發(fā)生率比較 分析結(jié)果如表1所示，不同骨折Garden分型、復(fù)位質(zhì)量(Garden指數(shù))、不同外傷至手術(shù)時間、術(shù)后開始部分負重的時間，股骨頭壞死的發(fā)生率差異明顯，均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同性別、年齡、復(fù)位方式、內(nèi)固定是否取出，股骨頭壞死的發(fā)生率差異不明顯，均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 影響股骨頭壞死各單因素χ2檢驗結(jié)果

2.3 不同影響因素與股骨頭缺血性壞死的Logistic回歸分析 以股骨頭壞死為因變量(0非壞死，1為壞死)，以各影響因素為自變量，賦值見表2，進行Logistic回歸分析，結(jié)果如表3所示，Garden分型、復(fù)位質(zhì)量(Garden指數(shù))、受傷至手術(shù)時間、術(shù)后部分重時間與股骨頭壞死有相關(guān)性(P<0.05時，OR=2.882，2.563，1.607，1.429)；性別、年齡、復(fù)位方式、內(nèi)固定是否取出對股骨頭壞死的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 各自變量賦值

表3 不同影響因素與股骨頭缺血性壞死的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 骨折分型及骨折復(fù)位質(zhì)量與股骨頭壞死關(guān)系 骨折的Garden分型反映了骨折移位程度、穩(wěn)定性、外傷暴力的大小。直接決定了骨折當時的血管損傷情況，骨折錯位越嚴重，血管損傷越嚴重。在以往文獻中，Garden分型被認為是股骨頸骨折后股骨頭壞死的“決定性”因素[3，4]。本次樣本分析中骨折類型(OR=2.882，P=0.010)，差異性顯著，與文獻報道一致。骨折分型決定預(yù)后，因此術(shù)前骨折分型的準確判斷對治療方案的選擇至關(guān)重要。

本次股骨頭缺血性壞死單因素χ2檢驗以及多因素Logistic回歸分析顯示，復(fù)位質(zhì)量(Garden指數(shù))，為僅次于骨折分型的危險因素。有研究證實，如果前后位片上股骨頭的壓力骨小梁和股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的夾角在155°～180°，則骨愈合率較高，而缺血性壞死的發(fā)生率較低；在側(cè)位片上雖然應(yīng)盡量爭取矯正前傾角，但復(fù)位至155°～180°也可以接受[1]。無論在哪一個平面上對位指數(shù)小于155°或大于180°，缺血性壞死率都將從7%增至65%。當在前后位片上骨折復(fù)位后的角度小于150°或大于185°時，缺血性壞死的發(fā)生率則相當普遍。股骨頸骨折內(nèi)固定原則是骨折解剖復(fù)位，牢固固定。良好的解剖復(fù)位是股骨頸骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵，骨折復(fù)位質(zhì)量決定了骨折后血液供應(yīng)恢復(fù)的條件，復(fù)位質(zhì)量越高，因骨折而扭曲的血管越容易得到恢復(fù)，新生的血管也越容易自骨折一端重建進入另一端。臨床研究表明術(shù)后X線片顯示非解剖復(fù)位，則實際骨折端的重合程度不到50%[5]，骨折斷端移位使周圍殘存的血管受到持續(xù)牽拉張力，即使原本殘留跨越骨折端的血供發(fā)生痙攣、栓塞，骨折的不愈合及股骨頭壞死就難以避免。而骨折的解剖復(fù)位為股骨頸骨折表面血管爬行重建提供了條件，同時也為骨骼內(nèi)部骨小梁的再塑提供條件。術(shù)中骨折復(fù)位質(zhì)量判斷依據(jù)C臂機透視觀察，但C型臂X線機透視的清晰度以及投照的角度均會對骨折端復(fù)位效果的判斷造成誤差。實際臨床工作中，我們選擇部分病例，術(shù)中透視正側(cè)位透視認為是解剖復(fù)位的，術(shù)后CT三維重建后重新評價復(fù)位質(zhì)量，其中一部分并沒有解剖復(fù)位。因此術(shù)中要注意多角度反復(fù)透視，客觀、真實、準確判斷術(shù)中骨折復(fù)位質(zhì)量，對于閉合復(fù)位不能達到解剖復(fù)位的，果斷選擇切開解剖復(fù)位固定，降低股骨頭壞死發(fā)生率。

3.2 手術(shù)復(fù)位方式以及受傷至手術(shù)時間與股骨頭壞死關(guān)系 不同骨折手術(shù)復(fù)位方式對其預(yù)后的影響目前文獻報道不多，且對于切開復(fù)位治療股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生情況及基礎(chǔ)研究方面也存在爭議[6]。贊成閉合復(fù)位的學者認為，在X線機透視下的牽引閉合復(fù)位一般能夠達到骨折的解剖復(fù)位，同時可以避免切開復(fù)位所產(chǎn)生的對股骨頭殘存血供的二次破壞，有利于骨折愈合及降低股骨頭壞死概率[7]。因此股骨頸骨折要首先考慮閉合復(fù)位內(nèi)固定，只有在閉合復(fù)位失敗時，才考慮切開復(fù)位。另有學者認為，有限切開復(fù)位損傷小，對股骨頭血液供應(yīng)影響不大，能夠真正達到骨折端的解剖復(fù)位，而解剖復(fù)位對血供恢復(fù)起到了決定性的作用[8]。同時對股骨頸骨折后產(chǎn)生的“填塞效應(yīng)”有減壓作用，進一步促進股骨頭的血供的恢復(fù)。隨著對股骨頸骨折內(nèi)固定研究的深入，對切開復(fù)位所致的股骨頸血供影響的重新認識，更多的國外學者贊成切開復(fù)位。目前國內(nèi)普遍接受的觀點為應(yīng)盡可能采取閉合復(fù)位，只有在閉合復(fù)位失敗時才考慮切開復(fù)位[9-12]。對本次研究樣本分析結(jié)果顯示，切開與閉合兩種復(fù)位方式對股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死率比較無明顯差異(P>0.05)，切開復(fù)位并沒有增加股骨頭壞死率。本次樣本中選擇切開復(fù)位的病例，有部分同時肌骨瓣植骨，可能存在多因素相互協(xié)同作用而影響本次分析結(jié)果。因此，具體病例治療過程中，不要拘泥于閉合或切開手術(shù)方式，骨折的解剖復(fù)位才是手術(shù)的目的。對于GardenⅢ、Ⅳ型骨折如果嘗試1～2次閉合復(fù)位不能成功，尤其對于術(shù)前CT三維重發(fā)現(xiàn)股骨頸后壁粉碎性骨折的，骨折不穩(wěn)定，很難解剖復(fù)位，應(yīng)放棄閉合復(fù)位，因為閉合復(fù)位時反復(fù)的牽拉旋轉(zhuǎn)骨折端，可能會導致股骨頭血供及周圍軟組織的再損傷。對于閉合復(fù)位失敗的年輕患者，應(yīng)該果斷選擇切開復(fù)位同時肌骨瓣植骨。

關(guān)于股骨頸骨折的手術(shù)治療時間目前存在爭議，理論上早期手術(shù)可以使骨折后殘存血管扭曲、受壓、痙攣得以恢復(fù)，降低骨折后增高的關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，有利于消除“填塞效應(yīng)”[13]，從而可能重新開放一些暫時關(guān)閉的血管，有利于恢復(fù)尚存的血運。Szita等[14]發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死率在6 h內(nèi)手術(shù)，6～12 h手術(shù)，24 h以上手術(shù)分別為14.7%，49.1%，51.6%。但Upadhyay等[15]通過對103 例股骨頸骨折的隨訪后發(fā)現(xiàn)，受傷后24 h內(nèi)手術(shù)和受傷48 h后手術(shù)，骨折不愈合率，股骨頭壞死率無明顯差異。雖然對股骨頸骨折手術(shù)時間尚存在爭議，但2010版老年髖部骨折治療指南提出，如果條件允許，推薦早期(24～36 h內(nèi))手術(shù)，超過48 h發(fā)生并發(fā)癥的概率會增加[16]。國內(nèi)學者通過大樣本1 161 例多中心分析股骨頸骨折內(nèi)固定后股骨頭壞死多因素，發(fā)現(xiàn)傷后24 h內(nèi)手術(shù)，股骨頭壞死率僅為7.9%，傷后24 h后手術(shù)，股骨頭壞死率達到19.8%[17]。本次樣本分析以受傷至手術(shù)時間≤3 d、4～7 d、>7 d進行分組，壞死率分別為5.65%，16.6%，37.50%，χ2檢驗結(jié)果差異顯著(P=0.007)。受傷至手術(shù)前時間屬可控因素，對于有移位的GardenⅢ、Ⅳ型骨折的患者如果選擇復(fù)位內(nèi)固定治療，患者條件許可應(yīng)盡早安排手術(shù)，在實際工作中急診24 h內(nèi)手術(shù)有諸多困難，如術(shù)前相關(guān)準備，如患者常規(guī)術(shù)前檢查、身體評估，手術(shù)器械的準備等等，但如果選擇骨折復(fù)位內(nèi)固定，應(yīng)爭取72 h內(nèi)手術(shù)，能降低股骨頭壞死發(fā)生率。

3.3 術(shù)后部分負重時間與股骨頭壞死關(guān)系 本次分析結(jié)果表明手術(shù)后開始部分負重時間與術(shù)后股骨頭缺血性壞死成正相關(guān)，手術(shù)3個月以內(nèi)開始部分負重與3個月以后、6個月后開始部分負重相比，股骨頭壞死發(fā)生率明顯升高，差異顯著(OR=1.429，P=0.031)。Frankel[18]通過體外試驗測定出股骨頸骨折內(nèi)固定螺釘只承受25%的應(yīng)力，而應(yīng)力的75%由骨骼本身所承受。手術(shù)后3個月內(nèi)，患者骨折未愈合，部分負重，導致股骨頸仍承受相當大的應(yīng)力，易發(fā)生內(nèi)固定螺釘松動、切割等，使內(nèi)固定失效，繼而骨折不穩(wěn)定，短縮、內(nèi)翻畸形等形成，導致骨折不愈合、股骨頭壞死概率增加。但3個月以后部分負重與6個月后部分負重，股骨頭缺血性壞死差異不顯著。說明臥床時間并不是越長越好，長期臥床易致骨質(zhì)疏松，導致應(yīng)力下降，不利于骨小粱的重新分布或重新塑形。因此術(shù)后應(yīng)加強患者的健康教育，提高患者的依從性，使患者遵醫(yī)囑正確進行康復(fù)功能鍛煉，不僅降低股骨頭壞死率，同時最大程度恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，提高骨折內(nèi)固定臨床治療的滿意度。隨著內(nèi)固定技術(shù)提高及材料的改進，采用較空心螺釘更為堅強的內(nèi)固定材料，有可能滿足患者早期負重[19]。

3.5 性別、年齡、內(nèi)固定是否取出與股骨頭壞死的關(guān)系 本次研究顯示，性別、年齡分組，股骨頭壞死率統(tǒng)計學差異不顯著(P>0.05)。多數(shù)學者認為股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死率隨年齡的增高而逐漸減低，理由是青壯年骨質(zhì)堅硬，需要較大暴力才能發(fā)生骨折，因而往往骨折錯位及血管損傷均較為嚴重；老年人骨質(zhì)強度低于年輕人，造成骨折的暴力相對小，血供破壞的程度相應(yīng)較輕[20-22]。本次研究顯示年齡與發(fā)生股骨頭壞死之間不存在明顯相關(guān)性。分析與文獻報道的差異原因，可能與樣本量大小不同、老年人術(shù)后隨訪時間較青壯年短，以及對不同年齡段的移位型股骨頸骨折患者手術(shù)方案選擇不同有關(guān)，更多的老年GardenⅢ、Ⅳ型骨折病例放棄復(fù)位內(nèi)固定而選擇人工關(guān)節(jié)置換等，多種因素導致老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后實際統(tǒng)計的股骨頭壞死率降低，從而影響各樣本統(tǒng)計結(jié)果。年齡雖然不是股骨頭壞死的危險因素，但老年患者由于存在骨質(zhì)疏松，骨折愈合能力差，內(nèi)固定螺釘易發(fā)生松動、切割等致內(nèi)固定失效，進而發(fā)生股骨頭缺血性壞死。本次樣本中有4 例老年患者GardenⅢ、Ⅳ型骨折，3 例發(fā)生內(nèi)固定失效、股骨頭壞死，而二次手術(shù)行假體置換。但樣本中34 例老年無移位的股骨頸骨折，3 例發(fā)生股骨頭壞死，其余病例預(yù)后良好。因此對于老年性股骨頸骨折，具體要根據(jù)患者的全身情況以及骨質(zhì)質(zhì)量等綜合考慮，存在骨質(zhì)疏松的老年GardenⅢ、Ⅳ型骨折，選擇復(fù)位內(nèi)固定治療要慎重，由于高齡患者體質(zhì)差，可能同時存在基礎(chǔ)疾病，長期臥床并發(fā)癥多，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)相比，明顯減少了并發(fā)癥和二次手術(shù)的發(fā)生率。如果身體條件許可，此時關(guān)節(jié)置換應(yīng)是更好的選擇；但對于老年無移位的GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，內(nèi)固定仍不失是一種可行的治療方法。

內(nèi)固定物留置與股骨頭壞死，文獻報道有差異。有學者認為螺釘留置會增加股骨頭內(nèi)壓力，從而導致股骨頭壞死概率增加[23]。而另有學者發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物對股骨頭也有一定的支撐、減壓作用，在拔除內(nèi)固定物后，支撐、減壓作用消失，從而發(fā)生股骨頭關(guān)節(jié)面的塌陷、股骨頭的壞死[24]。本研究發(fā)現(xiàn)拔釘對股骨頭壞死的差異無顯著性意義。認為拔除內(nèi)固定物與股骨頭壞死正相關(guān)的原因，分析認為可能與股骨頸骨折術(shù)后股骨頭發(fā)生壞死時間以及內(nèi)固定物取出時間段相交叉有關(guān)。股骨頭壞死最早為傷后1.5個月，最晚者為傷后17年，其中約80%～90%發(fā)生傷后3年內(nèi)[25]。一般內(nèi)固定取出時間基本為18～36個月，這可能與股骨頭本身發(fā)生壞死高峰時間段有交叉重疊，可能會影響統(tǒng)計分析結(jié)果。目前尚無實驗證據(jù)確定兩者之間存在相關(guān)性。

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后主要并發(fā)癥是缺血性壞死，本組病例隨訪顯示：185 例股骨頸骨折多枚空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死率僅為15.14%，而股骨頭缺血性壞死高危因素包括有骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量、受傷至手術(shù)時間、術(shù)后部分負重時間，其中骨折復(fù)位質(zhì)量、受傷至手術(shù)時間、術(shù)后部分負重時間是可控性因素。

多枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折是目前臨床常用的術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、操作簡單易行，且固定可靠、具有加壓作用、骨折愈合率高等優(yōu)點，對于年輕患者，以及全身狀況良好、預(yù)期壽命較長、骨質(zhì)質(zhì)量較好的無移位或輕度移位的老年患者，建議首選內(nèi)固定治療。

提高骨折復(fù)位質(zhì)量，盡可能解剖復(fù)位，盡早手術(shù)，合理安排術(shù)后負重功能鍛煉，可降低股骨頭壞死的發(fā)生率。

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