全髖置換術(shù)后引流管兩種處理方式的比較

胡飛，尚希福，羅正亮

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科，安徽 合肥 231000)

全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)術(shù)后是否需要放置引流管一直存在爭議[1-3]。放置引流管可以減少感染和促進(jìn)切口愈合，但會顯著增加術(shù)后失血量；不放引流可以控制關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲血，雖然沒有確鑿證據(jù)表明會增加感染率，但是可能會出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)巨大血腫和誘發(fā)大腿周圍疼痛加劇[1-3]。THA術(shù)后引流失血主要來自關(guān)節(jié)腔周圍的慢性滲血，其特點(diǎn)是滲血創(chuàng)面廣泛，常規(guī)方法難以止血，文獻(xiàn)報道平均引流量為300～600 mL，甚至可高達(dá)800 mL以上[2]。術(shù)后的大量失血勢必會影響患者的整體康復(fù)，如何能夠有效減少術(shù)后引流量即控制關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲血仍具有臨床挑戰(zhàn)性。我科自2009年10月至2011年5月共對50 例全髖置換術(shù)后引流管采用間斷夾閉的方式控制關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲血，取得較好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50 例，男28 例，女22 例；年齡60～80 歲，平均72 歲；左側(cè)28 例，右側(cè)22 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭壞死Ficat Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于等于60 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶大于等于60 U/L，血小板計數(shù)大于等于30萬/mm3或小于等于10萬/mm3；血紅蛋白小于等于10 g/L；服用非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS)藥物、阿司匹林、利血平、糖皮質(zhì)激素3個月以上；高血壓病史3年以上；髖臼形態(tài)異常?；颊甙慈朐喉樞螂S機(jī)分為間斷夾閉組與持續(xù)引流組，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(見表1)。

1.2 治療方法和分組 所有患者均由同一組醫(yī)師實(shí)行手術(shù)，麻醉滿意后患側(cè)在上標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，均采用后外側(cè)入路，切口長約7 cm，逐層切開，顯露股骨頸及髖臼緣。在小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm處截斷股骨頸并取出頭，切除髖臼緣部位關(guān)節(jié)囊并清理髖臼。打磨髖臼選擇合適型號臼杯保持約前傾20°、外翻45°角置入，股骨端開口器開槽后用軟鉆擴(kuò)遠(yuǎn)端髓腔，再用髓腔銼逐步擴(kuò)髓，選擇合適假體柄，安裝股骨頭假體后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，大量碘伏水和生理鹽水沖洗切口后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。兩組均為生物型固定假體，均采用統(tǒng)一型號的硅膠管與引流袋。術(shù)后給予：低分子肝素鈉5 000 U，肌注(Qd)10 d；頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注(Bid)3 d。術(shù)后引流管處理分成兩組，間斷夾閉組：手術(shù)縫皮結(jié)束后即刻夾閉引流管，術(shù)后2 h放開引流管30 min后再夾閉，術(shù)后8 h再放開引流管；持續(xù)引流組：按傳統(tǒng)方式引流，即術(shù)后一直保持引流管引流通暢。兩組均于術(shù)后48 h后引流量少于50 mL時予以拔除引流管。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后24 h血紅蛋白濃度(hemoglobin，Hb)及紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)，術(shù)后24 h引流量、48 h引流量、術(shù)后疼痛程度(十度標(biāo)尺評分法)、切口愈合情況、術(shù)后2年髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、計數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)檢測相關(guān)指標(biāo)變化。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后24 h血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、術(shù)后24 h引流量、48 h引流量相比較有顯著性差異，術(shù)后第2天、術(shù)后第7天疼痛程度相比較無顯著性差異，見表2。所有患者術(shù)后切口均一期愈合，無脂肪液化、切口裂開、感染等并發(fā)癥，兩組均未發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)感染、肺栓塞、深靜脈血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后2年髖關(guān)節(jié)Harris評分，間斷夾閉組為91.4分，持續(xù)引流組為90.8分，兩組相比較無顯著性差異(P=0.41)。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)資料比較

3 討 論

髖關(guān)節(jié)是全身最大的關(guān)節(jié)，其周圍有臀上、下動脈、旋股內(nèi)、外側(cè)動脈、閉孔動脈、股骨滋養(yǎng)動脈等構(gòu)成髖關(guān)節(jié)周圍豐富血管網(wǎng)，THA是一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)，即使術(shù)中做了嚴(yán)密止血，術(shù)后仍有可能會出現(xiàn)較多的引流失血，如何能有效控制THA術(shù)后失血一直是臨床一大難題[4]。THA術(shù)后失血量受很多因素影響，大致可分成三類：a)術(shù)前因素，與疾病類型有關(guān)，股骨頭壞死和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者引流量會明顯增加；與髖臼的形態(tài)直接相關(guān)，大量骨贅患者隨著術(shù)中骨贅清理后留下很多新鮮骨性創(chuàng)面，勢必會引起術(shù)后滲血增多；髖臼畸形如先天性髖臼發(fā)育不良、化髖后遺癥和髖臼骨折后骨關(guān)節(jié)炎需要重新打磨再造髖臼，術(shù)后引流量也會顯著增加；與初次置換還是翻修術(shù)有關(guān)，翻修時切除瘢痕留下大量創(chuàng)面勢必導(dǎo)致滲血增多；此外，術(shù)前長期服用NSAID類藥物、阿司匹林、利血平、糖皮質(zhì)激素等會引起術(shù)后滲血增多，長期酗酒患者、高血壓病史3年以上或術(shù)前肝功能異常等也會導(dǎo)致術(shù)后引流增多[5-7]。b)術(shù)中因素：骨性髖臼磨銼過度或假體臼選擇過小導(dǎo)致臼床外露范圍增大，都會直接導(dǎo)致術(shù)后滲血增多；顯露時外旋肌群及股方肌廣泛切開，或關(guān)閉切口前外旋肌群修復(fù)不嚴(yán)密，或關(guān)節(jié)囊大范圍切除等，都會導(dǎo)致滲血增多；此外使用生物型臼杯比骨水泥型臼杯更易導(dǎo)致滲血[6]。c)術(shù)后因素：關(guān)節(jié)功能康復(fù)的強(qiáng)度過大，術(shù)后合并持續(xù)存在高血壓、尿潴留，或使用抗凝藥物(如低分子肝素鈉、利伐沙班等)都可能會導(dǎo)致引流量增大[3，4]。在本組資料中，我們制訂了嚴(yán)格的病例納入標(biāo)準(zhǔn)，選擇以65～80 歲股骨頭壞死Ficat Ⅳ單病種患者作為受試對象，所有手術(shù)均由前兩名作者完成，均采用生物型固定，術(shù)后按統(tǒng)一模式進(jìn)行康復(fù)，這些措施減少了混雜因素和選擇偏倚，使得研究結(jié)果具有真實(shí)性和可比性。本組資料顯示THA術(shù)后間斷夾閉引流管可以顯著減少引流量，不會影響切口愈合和2年時Harris評分。

THA術(shù)后要比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后更難控制引流失血。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后我們可以采用局部冰敷、彈力繃帶加壓包扎、抬高患肢、屈曲患膝30°和間斷夾閉引流管等措施，都可以顯著減少術(shù)后失血量，但是髖關(guān)節(jié)解剖位置深在、近心分布和關(guān)節(jié)周圍肌肉更為強(qiáng)大，使得上述很多物理止血方法難以奏效。大量文獻(xiàn)報道THA術(shù)后85%的引流量出現(xiàn)在術(shù)后8 h內(nèi)，而后期引流量則很少[2，4]。正有鑒于此，我們對受試組引流管隨術(shù)后時間段不同分別采用間斷夾閉和開放相結(jié)合的方式，術(shù)后8 h以夾閉為主，僅在術(shù)后2 h時放開30 min，以預(yù)防巨大血腫形成，8 h后則完全放開充分引流。我們設(shè)想這樣可以在術(shù)后滲血的高峰期始終能給關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫增加一定的壓力，促進(jìn)自體凝血，從而減少血液丟失。THA術(shù)后不放引流管或間斷夾閉引流管最令人擔(dān)憂的問題是可能會誘發(fā)髖關(guān)節(jié)內(nèi)巨大血腫形成，而一旦出現(xiàn)不僅會顯著加劇大腿周圍腫脹和發(fā)生難以忍受的劇痛，而且會引起坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)受壓等更為嚴(yán)重的臨床后果[6]。眾多文獻(xiàn)報道，THA術(shù)后無論是放置還是不放置引流管，3周之內(nèi)關(guān)節(jié)腔內(nèi)都會存在有血腫，只不過血腫量較小不會引起臨床癥狀罷了，而后在3周至6周時間內(nèi)血腫逐漸機(jī)化成假體周圍的假性關(guān)節(jié)囊[3，4]。在本組資料中，間斷夾管組在住院期間我們沒有發(fā)現(xiàn)巨大血腫的病例，也沒有觀察到引流不暢導(dǎo)致創(chuàng)面滲血增加或切口感染的病例，2年后Harris評分與持續(xù)引流組沒有區(qū)別，證明間斷夾管是安全的。

在臨床實(shí)踐中，THA術(shù)后間斷夾管要注意以下幾點(diǎn)：a)間斷夾管不能代替術(shù)中的充分止血和軟組織修復(fù)。在關(guān)閉切口前，任何活動性出血必須予以可靠止血，滲血多的骨性創(chuàng)面必須用骨蠟表面封閉，外旋肌群及股方肌要按解剖位置嚴(yán)格緊密修復(fù)，髖臼下緣假體頸周圍的潛在空間要用明膠海綿填塞等，這些都是減少術(shù)后滲血的有效方法。b)要密切觀察引流量的變化，并及時發(fā)現(xiàn)潛在的臨床問題。THA術(shù)后8 h后引流量一般呈現(xiàn)隨時間延長由多漸少的規(guī)律，對于8 h后引流量突然出現(xiàn)驟增的病例，應(yīng)當(dāng)及時查找原因并予以相應(yīng)處理，此時禁忌再盲目夾閉引流管。通常術(shù)后8～12 h內(nèi)驟增，提示術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不全、合并尿潴留或并存高血壓；術(shù)后12 h后驟增則提示患者個體因素對某種抗凝藥物高敏感性、功能鍛煉強(qiáng)度過大或肝功能損害等[7]。即便是夾管組，術(shù)后8 h后引流量也是逐漸減少的，但不會驟然停止，如果發(fā)現(xiàn)持續(xù)1 h沒有引流液，應(yīng)當(dāng)檢查引流管是否受壓或打折，并由近向遠(yuǎn)端擠壓管壁，或?qū)⒁鞴芟蛲獍纬?～5 mm，防止血塊堵塞或創(chuàng)口內(nèi)軟組織帖附引流口，其目的是要達(dá)到充分引流。c)引流管間斷夾閉并不適合所有THA病例。作者認(rèn)為，對于化髖后遺癥、THA術(shù)后感染翻修等可能存在潛在關(guān)節(jié)感染的病例，不適宜間斷夾管，畢竟充分引流是治療關(guān)節(jié)內(nèi)感染的首要基本原則。

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