大塊植骨鋼板固定治療老年肱骨近端粉碎骨折

葉俊剛，付納新，吳飛，戴鵬

(三峽大學第三臨床學院葛洲壩中心醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443002)

肱骨近端骨折是一種常見骨折，占全身骨折的4%～5%[1]。老年人由于骨質疏松，肱骨近端嚴重粉碎性骨折后常造成肱骨解剖頸或外科頸骨折斷端的骨質壓縮及丟失，致使肱骨頸部喪失其特有解剖對位標志，給手術切開復位及內固定置入造成極大困難。同時關于老年人手術后內固定松動、斷裂、骨不連、骨壞死、關節(jié)功能不理想的報道也屢見不鮮[2-4]。三峽大學第三臨床學院葛洲壩中心醫(yī)院自2008年3月至2012年3月對32 例老年人肱骨近端有移位的骨折，采用髓內大塊植骨及髓外鋼板固定、早期功能鍛煉等治療，隨訪發(fā)現(xiàn)療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32 例，男14 例，女18 例；年齡50～81 歲，平均66 歲。左側19 例，右側13 例。骨密度測定值T-2.5～-3.1(雙能X線骨密度測量)，平均-2.7。根據(jù)Neer分型[5]，Neer Ⅱ型12 例，Neer Ⅲ型16 例，Neer Ⅳ型4 例。致傷原因：交通事故傷14 例，高處墜落傷5 例，滑倒傷或其他13 例。32 例中有4 例合并肩關節(jié)脫位，均急診手法復位。5 例為三葉草鋼板固定，18 例為解剖鋼板固定，9 例為鎖定鋼板固定。植骨塊為自體髂骨塊。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉與體位 32 例患者中19 例采用臂叢麻醉，13 例采用全麻。所有患者采用仰臥位，患肢置于側臺上，外展90°，掌心向上。

1.2.2 手術操作 術野(包括供骨區(qū)，一般為同側自體髂骨區(qū))消毒鋪巾。均采用肩關節(jié)三角肌與胸大肌肌間隙入路，切口從肩峰前上緣開始，沿鎖骨外側1/3前緣向內，然后轉向下，沿三角肌前緣到三角肌附著點止。頭靜脈位于三角肌與胸大肌的間隙中，在頭靜脈外側1 cm處鈍性分離三角肌，向外牽開三角肌，避免損傷腋神經(jīng)，頭靜脈連同部分三角肌一同牽向內側，鈍性分離關節(jié)囊，顯露骨折，清除嵌插其間的軟組織和陳舊性積血。內外旋轉上臂，明確肱二頭肌長頭腱、大小結節(jié)等解剖標志。根據(jù)肱骨外科頸部髓腔大小取同側自體髂骨塊。在髂前上嵴上2 cm處作沿髂嵴的切口約5 cm，全層切開至骨膜，骨膜下剝離，骨刀取下長約5 cm的骨塊，骨塊的橫斷面剛好同外科頸處髓腔直徑相當。通過牽引上臂，撬撥肱骨近端的骨塊獲得初步復位，把髂骨塊移植于外科頸部的髓腔，使骨塊的中點位置處于外科頸部。用克氏針臨時固定大小結節(jié)等骨塊，避免損傷附著在大小結節(jié)處的肌肉，以免影響肱骨近端的血供。放松上臂，讓肱骨近端回復至關節(jié)盂的中心。確認骨折復位良好，將選定的鋼板置于結節(jié)間溝后緣1 cm，大結節(jié)頂端下0.5 cm處，以免損傷旋肱前動脈外側升支，鉆孔，測深，絲攻，擰緊螺釘，有4～5枚螺釘經(jīng)過髂骨塊固定?；顒蛹珀P節(jié)，確認骨折固定牢靠。術中如發(fā)現(xiàn)肩袖損傷，同時用可吸收線修復。

1.2.3 術后處理 術后三角巾吊帶懸吊，術后第1天進行指間關節(jié)、腕關節(jié)的主動活動，術后1周進行肘關節(jié)的伸屈活動，肩關節(jié)小于90°外展活動，術后2周進行患側上肢的爬墻練習。術后1、3、6、12個月分別拍片檢查，了解骨折愈合情況。根據(jù)骨痂生長情況，在術后1～3個月可以進行抗肌力的活動。術后1個月開始應用阿倫膦酸鈉抗骨質疏松治療。

2 結 果

根據(jù)Neer[5]功能評分標準評價療效，總分100分，其中疼痛35分，功能35分，活動范圍20分，解剖位置10分。術后評定90以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，69分以下為差。本組32 例，術后隨訪8～20個月，平均12個月。所有患者在6～12個月骨性愈合，無骨不連、骨壞死、內固定松動及斷裂等情況。肩關節(jié)功能采用Neer功能評價標準，優(yōu)18 例，良12 例，一般2 例。

3 討 論

3.1 老年肱骨近端骨折的特點 現(xiàn)今我國已踏入老齡化社會，據(jù)調查發(fā)現(xiàn)老年人大多合并骨質疏松[6]，而骨質疏松是老年人骨折的病理學基礎。骨質疏松是與年齡相關的一種全身性疾病，以低骨量和骨的微結構破壞為特征，導致骨強度降低，骨脆性增加，容易骨折。老年人因肱骨外科頸部骨質嚴重疏松、皮質骨變薄及髓腔骨質稀疏，使肱骨頭頸部呈蛋殼樣結構[6]，故肱骨近端粉碎性骨折易在此特定的解剖部位發(fā)生。

目前，關于肱骨近端骨折臨床上采用最為廣泛的分型標準為Neer[5，7]四部分骨折分類，Neer根據(jù)肱骨近端4個解剖部位，即肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)和肱骨干及相互之間移位程度來分類，Ⅰ型為所有移位小于1 cm，旋轉小于45°的骨折；Ⅱ型為兩部分骨折；Ⅲ型為三部分骨折；Ⅳ型為四部分骨折。由于老年人肱骨近端骨量少，骨質菲薄，低能量的損傷就可以導致肱骨近端粉碎性骨折。對于此種Ⅲ或Ⅳ型骨折，手術治療難度增高，同時愈合也較Ⅰ、Ⅱ型差。

3.2 外科治療 老年肱骨頭頸粉碎性骨折后的解剖變化：a)骨折塊多常造成肱骨頭關節(jié)面的游離；b)肱骨頭周圍血供嚴重受損；c)肩袖及關節(jié)囊不同程度的撕裂。保守治療此種Ⅲ或Ⅳ型骨折，多伴發(fā)肩關節(jié)痛及關節(jié)黏連，降低患者生活質量。目前大多數(shù)學者均主張對該類骨折行早期手術，采用有效、簡便和損傷較小的有效內固定置入物或一期進行半肩關節(jié)置換，同時對破裂受損的關節(jié)囊及肩袖進行修補，術后應盡可能地早期進行功能鍛煉[8]。

3.2.1 傳統(tǒng)的手術治療 對于老年人肱骨近端粉碎性骨折，過去常用的手術有：a)經(jīng)皮克氏針撬撥復位輔以外固定。這種治療由于內固定不牢靠，容易出現(xiàn)骨折移位、骨不連、肱骨頭壞死，或者由于長時間的外固定導致肩關節(jié)僵硬。b)切開復位鋼板內固定或斷端植骨。由于骨量的缺失，即使應用鎖定鋼板，也容易拔釘切割，造成骨折移位。c)對于Neer Ⅳ型，為了防止術后肱骨頭壞死，直接采取人工肱骨頭置換或者肩關節(jié)置換。這種治療缺點也很明顯，假體價格昂貴，技術要求高，假體松動、撞擊，肩袖修復困難，患者不能耐受術后艱苦的肩關節(jié)康復訓練。

3.3.2 髓內植骨及髓外鋼板固定手術治療

3.3.2.1 手術特點 對老年肱骨近端粉碎性骨折不愿行一期關節(jié)置換的病例，在切開復位及內固定方式的選擇上，經(jīng)過反復的病例研究及與患者家屬的協(xié)商后進行優(yōu)化組合，盡可能多的保證肱骨近端解剖及功能。本組肱骨近端粉碎性骨折病例的切開復位內固定手術要點為：a)手術入路以肩關節(jié)前方三角肌胸大肌間隙入路為佳，可實現(xiàn)直視下肱骨頭頸部粉碎性骨折的復位與固定；b)術中減少對頭靜脈的干擾，可有效避免術后肢體腫脹；c)在清理斷端時，勿作骨膜剝離，保證斷端血供；d)鋼板置于結節(jié)間溝后緣1 cm處，避免損傷旋肱前動脈外側升支；e)同樣保護腋神經(jīng)也十分重要。腋神經(jīng)在外科頸部從后經(jīng)外側向前移行，分離三角肌時避免從后外劈開，在牽開三角肌時避免損傷腋神經(jīng)，腋神經(jīng)損傷導致支配區(qū)域的三角肌萎縮，影響肩關節(jié)的功能；f)在進行斷端復位階段，撬撥時盡量保留肱骨頭的關節(jié)囊附著；g)依靠可吸收螺絲釘或絲線將分離的肱骨大小結節(jié)骨塊進行固定，使四部分骨折及三部分骨折變成二部分骨折，盡量恢復其形態(tài)結構；h)將自體髂骨修整為所需形態(tài)，完成肱骨頸內側柱的支撐及重建恢復正常肱骨頭部頸干角與后傾角。

3.3.2.2 手術優(yōu)勢 采用大塊髓內植骨及髓外鋼板固定，既增加了骨折斷端的骨量，又給骨折一個強有力的內支撐，同時髓外鋼板上的4～5個螺釘經(jīng)過髂骨塊固定，增加了螺釘?shù)陌殉至颁摪骞潭ǖ膹姸取５渥畲蟮膬?yōu)勢在于可提供良好的角度穩(wěn)定性、斷端支撐及應力分散效果，尤其在骨質疏松時因螺絲釘在鋼板、髂骨間牢固的鎖定，能維持良好的肱頭頸干角及粉碎性骨折的固定效果，并使整個內置物有較強的抗拔出能力，故這種髓內外固定便于早期肩關節(jié)功能鍛煉，促進了骨折的愈合。

3.3.2.3 手術并發(fā)癥及預后 嚴重移位的肱骨頭頸粉碎性骨折并脫位，最主要的并發(fā)癥是肱骨頭缺血性壞死及肩袖、關節(jié)囊損傷所造成的肩關節(jié)功能受限[9]。粉碎性骨折塊多累及關節(jié)面，同時伴有肩袖和關節(jié)囊的破裂，老年骨質疏松的病例切開復位難以獲得較好的療效，故一期半肩人工關節(jié)置換術為其最佳選擇[8]。據(jù)文獻報道，發(fā)生肱骨頭壞死的原因主要是碎裂游離的肱骨頭血供徹底破壞、旋肱前動脈的前外側分支任何形式的創(chuàng)傷[9，10]及切開復位時肩周組織的過度剝離[11]所致。本組病例因術中對肱骨頭血供破壞小，術后隨訪未見其肱骨頭缺血性壞死病例，同時也可能因隨訪時間有限及缺少大宗病例的對比評估，肱骨頭缺血性壞死程度無法進一步評估。本組病例出現(xiàn)2 例肩關節(jié)功能受限患者原因可能是：a)破裂的肩袖及關節(jié)囊未得到良好的修復；b)術后早期未進行有計劃的肩關節(jié)功能鍛煉。

3.4 鋼板固定聯(lián)合植骨及抗骨質疏松治療 骨質疏松的老年患者發(fā)生的肱骨近端骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定性骨折。以往針對于老年性肱骨近端骨折患者的治療中，往往忽視了抗骨質疏松治療的重要性，骨質疏松的老年患者罹患骨折，治療期間肢體的活動減少，將加速骨丟失，加重骨質疏松癥，造成骨折延遲愈合甚至不愈合。因此，對老年性肱骨近端骨折的患者，高尖精的手術方法固然重要，但是合理的抗骨質疏松藥物的應用也是必須的。研究發(fā)現(xiàn)骨質疏松的患者必須聯(lián)合用藥[12]。理想的聯(lián)合用藥應該是兩種或者更多的藥物一起使用能夠產生盡可能多的疊加作用和協(xié)同作用，達到最大的療效，即1+1>2[13]。據(jù)何斌報道[14]，26 例老年肱骨近端不穩(wěn)定性骨折行鋼板固定聯(lián)合植骨及抗骨質疏松治療后隨訪12個月以上。內固定及植骨后Neer評分，二部分骨折優(yōu)良率為94%，三、四部分骨折優(yōu)良率為66%。所有患者無感染、內固定松動斷裂、骨折不愈合及肱骨頭壞死等，骨折愈合時間為2.5～7個月。此結果優(yōu)于本組病例，不排除因本實驗采用單藥治療降低了其療效可能，故關于聯(lián)合抗骨質疏松治療的研究還需進一步探討。目前診斷骨質疏松癥、預測骨折危險性、評價治療效果的主要方法是骨密度測量[15]。據(jù)報道[14]，放射吸收法作為一種便捷、準確、更經(jīng)濟的方法，在老年性骨折的術前篩查中具有較好的應用價值，為及時進行抗骨質疏松治療提供很好的診斷依據(jù)[16]。因此，在老年人肱骨頭骨折的治療中，利用放射吸收法篩查骨質疏松及評估治療療效的方法應逐步在臨床中推廣。

綜上所述，對于老年人肱骨近端粉碎性骨折采用大塊髓內植骨及鋼板髓外固定，保證了固定的牢靠性，增加了骨折處的骨量，便于早期肩關節(jié)功能鍛煉，促進了骨折的愈合，術后功能恢復良好。盡管如此，術前仍需仔細評估患者年齡、骨折粉碎類型、肱骨頭碎裂移位情況、骨質疏松程度以及對患肢上舉功能的要求等因素而作出綜合判斷，同時老年人肱骨近端粉碎性骨折也應標本兼治，術后抗骨質疏松也應變成其常規(guī)合并治療方式。本研究的缺陷在于隨訪時間較短，長期隨訪進行肱骨頭是否會進一步發(fā)生塌陷甚至壞死的比較研究也十分必要。

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