高位頸椎骨折的漏診原因分析

金文杰，劉興振，沈康平，吳玉杰，傅智軼，王慧東，朱燕輝

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院骨科，上海 201900)

高位頸椎骨折，包括寰椎和樞椎骨折，這類骨折會嚴重影響寰樞椎區(qū)域穩(wěn)定性，如不能得到及時、準確的診斷和治療，其后果將十分嚴重。隨著現(xiàn)代科技發(fā)展，嚴重暴力損傷和復合傷持續(xù)增加，高位頸椎骨折的發(fā)病率明顯上升，但是高位頸椎骨折的漏診率一直較高，本文對上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的高位頸椎骨折早期漏診病例進行總結分析，擬探討高位頸椎骨折容易被漏診的原因以及診治方法。

1 資料與方法

我們回顧了2007年1月至2013年2月期間我院發(fā)現(xiàn)的19 例高位頸椎骨折的早期漏診病例。其中，5 例為外院首次就診時漏診后在我院門診復查時被發(fā)現(xiàn)的，另14 例是在我院相關科室會診時被發(fā)現(xiàn)的。本組病例中男性15 例，女性4 例，患者平均年齡38 歲。受傷機制包括車禍傷14 例，高空墜落傷4 例，打擊傷1 例。所有病例中，合并明顯的神經(jīng)損傷癥狀者1 例。樞椎骨折11 例，寰椎骨折8 例，患者在外傷后2～14 d時明確診斷，平均4.8 d。

為分析首次就診時的漏診原因，我們分別收集了19 例患者首次就診時的查體記錄、影像學檢查資料、合并傷診斷。由于影像學資料是診斷高位頸椎骨折的重要依據(jù)，而高位頸椎骨折的讀片難度相對較高，為評估骨科醫(yī)師的讀片水平和高位頸椎骨折漏診間的關系，我們收集了所有病例的X線片、頸椎常規(guī)CT片、螺旋CT薄層掃描+二維重建片分別給高年資和低年資兩組醫(yī)師讀片。低年資組醫(yī)師包括3位具有3～5年臨床工作經(jīng)驗的骨科醫(yī)生，高年資組醫(yī)師則包括3位具有10年以上臨床工作經(jīng)驗的骨科醫(yī)師。所有醫(yī)師都被要求單獨讀片，并被告知19份病例中可能存在無頸椎骨折的影像資料。各位醫(yī)師分別對X線、普通CT片和螺旋CT片行分別讀片分析并記錄結果，記錄結果表示為無骨折、可疑骨折、骨折。

2 結 果

2.1 首次就診情況 合并傷：19 例患者外傷后首次就診時都存在明顯的合并傷，其中7 例合并一處外傷，12 例合并2處以上外傷。其中，頭面部外傷18 例(包括頭皮外傷8 例，口鼻部損傷8 例，眼部外傷3 例，耳部外傷2 例)，顱腦損傷5 例，四肢或骨盆骨折4 例，胸腔損傷3 例，腹腔臟器損傷3 例。首診時的查體情況：昏迷或無法配合檢查者6 例，情緒不穩(wěn)伴查體配合不良者7 例，情緒穩(wěn)定并配合查體者6 例。首診時的影像學檢查資料：頸椎正側位攝片15 例，頸椎張口位攝片8 例，頸椎普通CT片14 例，頸椎螺旋CT薄層掃描+二維重建2 例。

2.2 漏診的高位頸椎骨折分類 C2齒狀突骨折5 例，C2椎弓根雙側骨折2 例，C2側塊骨折2 例，C2椎弓根單側骨折1 例，C2橫突孔骨折1 例，C1側塊骨折3 例，C1爆裂性骨折2 例，C1前弓骨折2 例，C1后弓骨折1 例。

2.3 骨科醫(yī)師讀片情況 19 例患者的影像學資料收集情況：19 例頸椎正側位(15 例急診攝片和4 例后期復查片)，15 例頸椎張口位(8 例急診攝片和7 例后期復片)，19 例頸椎普

通CT(14 例急診和5 例后期復片)，19 例頸椎螺旋CT薄層掃描+二維重建片(2 例急診和17 例后期復查)。讀片結果：X線讀片，低年資醫(yī)師的骨折漏診率(無骨折數(shù)/總病例數(shù))為29.8%和確診率(骨折數(shù)/總病例數(shù))為40.3%，而高年資骨科醫(yī)師的骨折漏診率為15.7%和確診率47.3%；頸椎普通CT片讀片結果，低年資醫(yī)師的骨折漏診率為15.8%和確診率為61.4%，高年資骨科醫(yī)師的骨折漏診率8.8%和確診率78.9%；頸椎螺旋CT薄層掃描+二維重建，低年資醫(yī)師的骨折漏診率為0和確診率為89.4%，而高年資骨科醫(yī)師的骨折漏診率為0和確診率96.5%。讀片結果見表1。結果提示，依據(jù)X線和頸椎普通CT讀片，高年資骨科醫(yī)師的骨折漏診率明顯低于低年資骨科醫(yī)師，同時其骨折確診率也明顯高于低年資骨科醫(yī)師。在依據(jù)頸椎螺旋CT薄層掃描+二維重建讀片時，兩組醫(yī)師都未出現(xiàn)骨折的絕對漏診，只是高年資骨科醫(yī)師的骨折確診率略高于低年資醫(yī)師(見圖1)。

表1 讀片結果(例)

圖1 高、低年資骨科醫(yī)師讀片結果圖

3 討 論

高位頸椎骨折發(fā)生時，合并發(fā)生的嚴重復合傷是導致其高漏診率的一個重要原因[1-3]。頭頸部是人體非常重要的結構，正常人在意外發(fā)生時都會盡量保護頭頸部以避免損傷，因而頸椎骨折通常由較急速的外傷造成，而這種急速外傷很容易導致其他合并傷。在Platzer等[1]報道367份頸椎外傷病例中，其中有51%的患者存在較重的合并傷。當頸椎外傷合并顱腦損傷、胸腹臟器損傷、四肢骨折或開放性頭面部損傷等時，這些損傷早期臨床表現(xiàn)的嚴重程度可能明顯高于頸椎骨折，容易掩蓋頸椎骨折的臨床癥狀。這些嚴重的合并傷可以使得患者的急診主訴不明確或無法有效配合醫(yī)師的檢查，進而容易導致急診醫(yī)師忽略了頸椎損傷存在的可能[3]。本組患者的急診病歷記錄顯示有超過60%的患者存在查體配合不良，這也導致了部分急診醫(yī)師未給患者行進一步的頸椎相關影像學檢查。另外，一些高位頸椎骨折患者的頸部屈伸活動受限癥狀并不十分嚴重，同時由于C1、C2水平的椎管較寬敞使得高位頸椎骨折早期較少出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損傷癥狀，這些都是導致高位頸椎骨折早期容易被忽視的因素。

高位頸椎骨折的影像學診斷難度大也是導致其容易被漏診的原因之一。Platzer等在對頸椎骨折漏診的統(tǒng)計分析研究中，發(fā)現(xiàn)44%頸椎骨折的漏診來源于影像學診斷失誤[4]。寰椎和樞椎的結構相對復雜，存在較多的小關節(jié)和凹凸平面，當骨折線累及范圍較小、移位較小或影像攝片效果欠佳時，確實很容易發(fā)生漏診(見圖2～3)。對于頸部外傷患者，大多數(shù)醫(yī)院急診檢查時首先使用X線攝片或普通頸椎CT。由于高位頸椎在X線攝片時受到枕部骨質(zhì)的重疊顯像，其診斷難度較大；同時由于外傷患者就診時常有頸部僵硬甚至強迫體位，因此，標準、清晰的X線片很難一次獲得，更增加了診斷難度。普通頸椎CT通過斷層掃描，避免了枕部骨質(zhì)對頸椎骨質(zhì)的顯像影響，對大塊的脊椎冠狀面或矢狀面骨折的診斷相對較容易，但對骨折線較短或脊椎橫截面水平的骨折則容易出現(xiàn)掃描盲區(qū)。另外，由于普通頸椎CT檢查時，需要患者保持靜態(tài)一段時間，而不少急診患者的檢查依從性差或者病情危急無法詳細檢查，經(jīng)常導致獲得的掃描圖像不達標，這也增加了影像診斷的難度。在本組病例中，經(jīng)我院放射科醫(yī)師評估，15份急診X線片中僅5份完全符合標準，14份頸椎普通CT中僅8 例完全符合標準。

圖2 頸椎橫斷面CT圖像，可見C2右側塊小片骨折,骨折顯像并不十分明顯

圖3 頸椎冠狀面重建圖，C2側塊骨折顯像較清晰

由于不少醫(yī)院的急診外傷患者由低年資的醫(yī)師首先負責診治，急診醫(yī)師對高位頸椎骨折的影像判斷能力較弱也是導致漏診的原因。由于高位頸椎骨折相對于四肢骨折的發(fā)病率較低，另外高位頸椎復雜的解剖結構也增加了影像診斷難度，因而，大多數(shù)低年資的骨科醫(yī)生對這類骨折診斷能力相對較弱。Dhawal Goradia等研究報道放射科住院醫(yī)師依據(jù)頸椎普通CT片和X線片，對高位頸椎骨折的漏診或誤診率明顯高于低位頸椎骨折[3]。本文也比較了高年資和低年資骨科醫(yī)師通過頸椎普通CT片和X線片對高位頸椎骨折的判斷能力，結果也說明低年資骨科醫(yī)師對高位頸椎骨折診斷能力較差。

對于如何減少高位頸椎骨折漏診的發(fā)生，我們認為重視頭面部外傷患者，并對其行常規(guī)的頸椎外傷排查，對于預防漏診非常關鍵。由于高位頸椎骨折多來源于頭頸部的直接外傷，因而在外傷過程中很容易累及頭面部的損傷。在本組病例中有超過90%的患者存在頭面部外傷，其中一位無頭面部損傷患者因為其外傷時佩戴了安全帽。另外，在兩組關于腦外傷和頸椎損傷的大樣本調(diào)查中，也分別報道了腦外傷合并頸椎損傷的概率達到8.57%和6.92%[5，6]，這也說明頸椎骨折很容易合并頭面部外傷。其次，螺旋CT薄層掃描+二維重建的應用可以明顯減少高位頸椎骨折的漏診[7-10]。由于普通頸椎CT斷層片，其掃描間距約5 mm，存在一定的掃描盲區(qū)。而螺旋CT薄層掃描層厚1～2 mm，通過二維重建圖像，層厚達到0.5 mm，并能進行不同平面對結構分析，避免了骨折部位的顯像缺失。同時螺旋CT掃描速度快，能在20～40s內(nèi)完成整個掃描過程，這明顯減少了患者的不配合導致的影像學偽影[9]。本組的研究數(shù)據(jù)顯示無論低年資醫(yī)師還是高年資骨科醫(yī)師根據(jù)螺旋CT的診斷準確率都很高，無絕對漏診。因而，我們建議對于懷疑存在高位頸椎骨折病例應常規(guī)給予螺旋CT薄層掃描；對于一些尚未配備螺旋CT的基層醫(yī)院，建議嚴格復查并進行科室討論分析或至上級醫(yī)院行進一步螺旋CT檢查。再次，在臨床工作中須承認高位頸椎骨折的高漏診率以及高危險性，對于因嚴重復合傷致無法詳細檢查或者首診時未確診骨折但始終存在頸部不適的患者，必須行嚴格隨訪。

為減少頸椎漏診導致的繼發(fā)損傷，對于急診患者早期無法排除頸椎外傷時，給予頸部制動十分必要。本組病例中，有15 例在外傷后第一時間給予頸部常規(guī)性保護，未發(fā)生嚴重意外；另4 例骨折嚴重程度較低，在頸部發(fā)現(xiàn)不適癥狀后及時得到了頸部制動治療，也未出現(xiàn)嚴重的繼發(fā)損傷。

綜上所述，高位頸椎骨折由于其多合并其他損傷，同時影像診斷難度高，因而容易被漏診。為減少高位頸椎骨折的漏診，必須重視頭面部外傷患者，同時建議行頸椎螺旋CT薄層掃描和二維重建以提高診斷的準確性。為減少因漏診導致的繼發(fā)損傷，對于頸椎可疑損傷患者必須給予必要的頸部保護和嚴格隨訪。

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