白大衣高血壓血壓變異性對左室質(zhì)量指數(shù)和舒張功能的影響

王偉 丁林鋒 王嵐 李靜

白大衣高血壓血壓變異性對左室質(zhì)量指數(shù)和舒張功能的影響

王偉 丁林鋒 王嵐 李靜

白大衣高血壓（white?coat hyperten?sion，WCH）指患者在診室內(nèi)所測血壓升高而在診室外血壓正常的現(xiàn)象。隨著動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)的普及，WCH的發(fā)現(xiàn)率逐年上升，甚至可達(dá)門診高血壓的20%以上［1］，這種特殊類型的高血壓引起了越來越多的關(guān)注。不少研究發(fā)現(xiàn)WCH患者存在大動脈彈性減退，血管內(nèi)皮功能減退，心臟結(jié)構(gòu)和功能改變［2］，提示W(wǎng)CH患者較正常血壓者有著更高心血管疾病發(fā)生風(fēng)險；但也有研究發(fā)現(xiàn)WCH頸動脈內(nèi)膜中層厚度、左室肥厚發(fā)生率與正常人群無明顯差別［3?4］。在本研究中，我們引入血壓變異性的概念，對WCH患者按血壓變異程度進(jìn)行分層，回顧性評價其左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）和舒張功能情況，探討血壓變異性與WCH靶器官損害的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象 入選我院2011年1月至2013年3月在門診初次就診患者共119例。男68例，女51例，年齡62～78歲，未服用降壓藥及他汀類降脂藥物。門診不同時間檢查血壓3次，期間檢查動態(tài)血壓1次。依據(jù)檢查結(jié)果分為3組：正常血壓（NT）組，門診及動態(tài)血壓均正常，共計32例；WCH血壓變異度低（WCH?L）組，符合WCH診斷標(biāo)準(zhǔn)，動態(tài)血壓檢測顯示血壓變異度較低，共計45例；WCH血壓變異度高（WCH?H）組，符合WCH診斷標(biāo)準(zhǔn)，動態(tài)血壓檢測顯示血壓變異度較高，共計42例。

WCH診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同一時間至少≥2次診室所測SBP＞140 mmHg和（或）DBP＞90 mmHg，而白晝動態(tài)血壓平均值＜135／85 mmHg［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、先心病、瓣膜病、心肌病、肺心病、心包疾病、嚴(yán)重心律失常、腎功能不全、貧血、發(fā)熱性疾病。

1.2 方法

1.2.1 門診血壓檢測：測量前患者靜坐休息≥5 min，且要求測量前30 min禁止吸煙、飲用茶和咖啡等刺激性飲料，分別于不同日期、時間測量血壓3次，記錄平均值。

1.2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測：采用德國Mobil?O?Graph袖帶式動態(tài)血壓檢測儀。檢測時間從9：00到次日的9：00，受試者正常進(jìn)行日常生活和工作，設(shè)定每30 min測定1次。其中符合WCH診斷標(biāo)準(zhǔn)的受試者，計算24 h血壓監(jiān)測的收縮壓平均值、舒張壓平均值及其標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。

1.2.3 血壓變異度定義：24 h收縮壓變異度，即用24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差表示［6］。根據(jù)共87例WCH受試者的24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差值，計算出24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差均數(shù)為（16.96±3.87）mmHg。24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差值高于均數(shù)的受試者入WCH?H組；24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差值低于均數(shù)的受試者則入WCH?L組。

1.2.4 心臟超聲檢查：檢查前記錄患者身高、體質(zhì)量。專人操作，使用HP SONOS 5500型彩色多普勒儀。測定二尖瓣環(huán)心肌舒張早期峰值運(yùn)動速度（Em）與舒張晚期峰值運(yùn)動速度（Am），計算Em／Am比值，Em／Am＞1判定為左室舒張功能正常，Em／Am≤1則判定為左室舒張功能減退［7］；測定左室舒張末內(nèi)徑，室間隔舒張末厚度及左室后壁舒張末厚度，根據(jù)Devereux公式得出LVM I［8］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）描述，用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)進(jìn)行2組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組研究對象在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙、血脂水平等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

WCH?L組和NT組左室舒張功能減退檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；WCH?H組左室舒張功能減退檢出率明顯高于NH組和WCH?L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

WCH?L組和NT組LVMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；WCH?H組LVMI明顯大于NT組和WCH?L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 3組間一般資料比較

表2 3組LVMI及左室舒張功能減退檢出率比較

3 討論

自從80年代WCH命名以來，對WCH的研究越來越多。2009年意大利PAMELA研究發(fā)布對1412例25～74歲受試者進(jìn)行為期10年的隨訪，首次證實(shí)了WCH未來進(jìn)展為持續(xù)性高血壓的危險性明顯高于普通人群，提示我們應(yīng)該對這種特殊類型的高血壓予以足夠關(guān)注。較多研究顯示，WCH患者相比于正常血壓者有更高的靶器官損害程度，如心臟結(jié)構(gòu)和功能改變、大動脈彈性減退、動脈硬化發(fā)生率和炎癥因子升高等。但也有部分研究認(rèn)為WCH患者靶器官損害程度與正常人群無差別。對于上述研究結(jié)果的不同，我們認(rèn)為可能由于目前對WCH分層標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，即無法區(qū)分心血管風(fēng)險較高或較低的WCH患者。

2010歐洲高血壓年會上探討了血壓變異性對于指南和臨床實(shí)踐的重要意義，會議指出：在高血壓治療方面，我們在給患者提供治療方案時尚缺少明確的依據(jù)，很可能遺漏了高風(fēng)險的患者，比如血壓變異性大及陣發(fā)性高血壓的病人。大量研究表明減小血壓變異性，特別是長期血壓變異性，是預(yù)防和治療心血管病的一項(xiàng)新策略［9?11］。而WCH患者的血壓特點(diǎn)正是血壓波動較大，血壓變異程度較大。因此，在該研究中我們以血壓變異程度把入選的WCH患者進(jìn)行分組，回顧性觀察具有較高血壓變異度的WCH患者是否具有更高的LVMI和舒張功能受損情況。

在我們的研究中，入選受試者為老年人，多表現(xiàn)為單純收縮壓升高的WCH，故采用24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差來表示血壓變異程度。研究結(jié)果表明血壓變異程度較高的WCH?H組，LVMI和左室舒張功能減退檢出率明顯高于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而血壓變異程度較低的WCH?L組，LVMI和左室舒張功能減退檢出率與正常血壓組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示血壓變異度較高的WCH患者具有更高的左心功能受損情況，可能有更高的心血管風(fēng)險；而血壓變異度較低的WCH患者危險度較低，與正常血壓者無明顯差異。

綜上所述，在WCH患者中，引入血壓變異性的概念并對其分層，可更好地評價靶器官受損情況，預(yù)防心血管風(fēng)險發(fā)生。

［1］ Flores L，Recasens M，Gomis R，etal. White coat hypertension in type 1 diabetic patients without nephropathy［J］.Am JHypertens，2000，13（5 Pt 1）：560?563.

［2］ Andrikou I，Tsioufis C，Dimitriadis K，et al.Similar levels of low?grade inflammation and arterial stiffness in masked and white?coat hypertension：comparisons with sustained hypertension and normotension［J］. Blood Press Monit，2011，16（5）：218?223.

［3］ 黃建鳳.WCH的發(fā)生率及其與左室肥厚的關(guān)系［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2004，3（6）：358?360.

［4］ 孔繁榮，郭紅梅，丁秀萍，等.隱匿性高血壓的靶器官損害［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（21）：3618?3620.

［5］ Verdecchia P，Staessen JA，White WB，et al.Properly defining white coat hypertension［J］.Eur Heart J，2002，23（2）：106?109.

［6］ 胡偉通，蘇海.長期血壓變異性的檢測、評估及臨床意義［J］.中華高血壓雜志，2011，19（8）：770?772.

［7］ 徐瑞，張運(yùn)，張梅，等.多普勒組織成像對高血壓左心室肥厚患者左心室舒張功能評價［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11（8）：467?471.

［8］ Devereux RB，Alonso DR，Lutas EM，et al.Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy com?parison to necropsy findings［J］.Am J Cardiol，1986，57（6）：450?458.

［9］ Li Y，Thijs L，Hansen TW，etal.Prog?nostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects from 8 populations［J］.Hypertension，2010，55（4）：1040?1048.

［10］Hansen TW，Thijs L，Li Y，et al. Prognostic value of reading?to?reading blood pressure variability over 24 hours in 8938 subjects from 11 popu?lations［J］.Hypertension，2010，55（4）：1049?1057.

［11］Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al.Effects of beta blockers and calci?um?channel blockers on within?indi?vidual variability in blood pressure and risk of stroke［J］.LancetNeurol，2010，9（5）：469?480.

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.03.022

2013?06?25）

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