經(jīng)皮穿針聯(lián)合外固定架三柱固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折

王信能，王年芳，孫晉客

(山東省文登整骨醫(yī)院創(chuàng)傷三科，山東 文登 264400)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折類型，多見于中老年人。穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折可通過閉合復(fù)位石膏或小夾板固定獲得比較滿意的治療效果[1]。但對于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，閉合復(fù)位石膏或小夾板固定骨折再移位率較高，導(dǎo)致橈骨成角、短縮，下尺橈關(guān)節(jié)分離，容易殘留腕關(guān)節(jié)畸形、疼痛、僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[2]。自2008年1月至2011年12月，采用改良經(jīng)皮穿針聯(lián)合外固定支架三柱固定治療不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折88 例，其中56 例獲完整隨訪，現(xiàn)回顧性分析獲完整隨訪的56 例患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56 例，男19 例，女37 例；年齡44～72 歲，平均63.4 歲。左側(cè)24 例，右側(cè)32 例。致傷原因：摔傷36 例，交通傷12 例，墜落傷8 例。按照AO分型，A2型骨折14 例，A3型骨折17 例，C1型骨折12 例，C2型骨折9 例，C3型骨折4 例。閉合性骨折53 例，開放性骨折3 例，均為GustiloⅠ型。受傷至手術(shù)時間為2.5 h～8 d，平均4.4 d。

1.2 手術(shù)方法 均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)在C型臂X線透視機監(jiān)測下進(jìn)行?；颊哐雠P于手術(shù)臺上，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂處于中立位。在橈骨中遠(yuǎn)段小切口切開皮膚，鈍性分離至骨面，在橈骨橈背側(cè)鉆入2枚Schanz半螺紋釘；同法在第二掌骨橈背側(cè)打入2枚Schanz半螺紋釘，連接組合式單邊外固定支架。然后兩助手對抗?fàn)恳?～5 min以解除骨折端的嵌插，糾正骨折的短縮移位，術(shù)者同時利用手法矯正橈骨遠(yuǎn)折端的移位及成角。透視證實復(fù)位滿意后，術(shù)者鎖緊外固定支架，根據(jù)骨折復(fù)位需要決定腕關(guān)節(jié)的固定位置。然后，取2枚1.5～2.0 mm克氏針以橈骨莖突為進(jìn)針點，避開肌腱，與橈骨長軸呈約45°角進(jìn)針，克氏針通過骨折線并突破橈骨近端的尺側(cè)皮質(zhì)。助手維持前臂中立位，術(shù)者復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)，另取1枚2 mm克氏針沿橈骨尺偏角方向自尺骨向橈骨進(jìn)針，使克氏針進(jìn)入橈骨遠(yuǎn)端，以固定下尺橈關(guān)節(jié)并支撐固定橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。對于復(fù)位后關(guān)節(jié)面仍不平整者，在持續(xù)牽引下輕輕掌屈、背伸、尺偏、橈偏腕關(guān)節(jié)數(shù)次以通過近排腕骨的磨造作用恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整。對于不穩(wěn)定的骨塊通過1.5～2 mm克氏針單獨進(jìn)行固定。透視證實骨折復(fù)位滿意、固定牢固后折彎針尾，留于皮外。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素1～3 d。麻醉消失后即可行手指的屈伸活動及肩肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉。4周后拔除固定下尺橈關(guān)節(jié)的克氏針，逐漸進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動；6周后去除外固定支架，逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動及握力恢復(fù)訓(xùn)練，X線證實骨折愈合后拔除其余克氏針。

2 結(jié) 果

本組56 例平均隨訪10個月(6～24個月)。所有骨折均獲骨性愈合，平均愈合時間6.4周(6～8周)。末次隨訪X線片顯示，關(guān)節(jié)面平整，下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系正常；掌傾角0°～15°，平均9.7°；尺偏角15°～28°，平均21.4°；橈骨相對長度(尺橈骨的相對長度關(guān)系)-1～3 mm，平均0.9 mm。腕關(guān)節(jié)功能按照Cooney評分系統(tǒng)[3]評價，優(yōu)22 例，良29 例，一般4 例，差1 例，優(yōu)良率91.1%。11 例患者出現(xiàn)淺表性感染，8 例經(jīng)換藥及口服抗生素后治愈，3 例拔除克氏針后治愈，功能結(jié)果優(yōu)1 例，一般1 例，差1 例；3 例患者發(fā)生克氏針?biāo)蓜樱诎l(fā)現(xiàn)松動后拔除，功能結(jié)果優(yōu)1 例，良2 例。本組無血管神經(jīng)損傷及遲發(fā)性肌腱斷裂。典型病例見圖1～3。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是中老年人群中較為常見的骨折類型之一，骨折端常發(fā)生壓縮、嵌插、成角致橈骨短縮、下尺橈關(guān)節(jié)分離。骨折后腕關(guān)節(jié)的正常功能取決于橈腕關(guān)節(jié)骨性解剖結(jié)構(gòu)的正常對合及其生物力學(xué)的穩(wěn)定性。對于穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，閉合復(fù)位石膏或夾板固定均能獲得較為滿意的療效；而對于不穩(wěn)定性骨折，通常需要手術(shù)治療。Rizzo等認(rèn)為具有下列一個或幾個特征的橈骨遠(yuǎn)端骨折為不穩(wěn)定性骨折[4]：a)原始背側(cè)成角大于20°；b)原始橈骨短縮大于5 mm；c)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位大于2 mm；d)橈腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；e)伴有尺骨遠(yuǎn)端骨折；f)明顯的背側(cè)骨皮質(zhì)粉碎；g)閉合復(fù)位固定后復(fù)位丟失。而姜保國等[5]則將不穩(wěn)定性骨折的特征歸納為以下幾點：a)粉碎：背側(cè)超過50%的皮質(zhì)粉碎，掌側(cè)超過50%的皮質(zhì)粉碎；b)骨折原始移位：背傾大于等于15°，橫向移位大于等于10 mm，橈骨短縮大于等于4 mm；c)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：合并尺骨遠(yuǎn)端骨折，莖突基底骨折；d)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松：不能通過外固定維持復(fù)位；e)合并下尺橈不穩(wěn)定。作者的判斷標(biāo)準(zhǔn)與前述文獻(xiàn)基本一致。合并橈腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折(背側(cè)及掌側(cè)Barton骨折)不適合采用經(jīng)皮穿針聯(lián)合外固定支架三柱固定治療，通常采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療。因此，本研究中不包括此類骨折。對于合并尺骨遠(yuǎn)端干部骨折的患者亦不適合采用本方法治療。本研究中有18 例患者合并尺骨莖突骨折，另外有6 例患者初步判定為穩(wěn)定性骨折，經(jīng)閉合復(fù)位石膏外固定后1周復(fù)查時發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位丟失，收入院行手術(shù)治療。

圖1 橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片示骨折對位對線良好，下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位

圖3 術(shù)后10周X線片提示骨折基本愈合

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定具有創(chuàng)傷輕微、痛苦小、對周圍組織干擾小的特點，術(shù)后恢復(fù)快、功能好，這些優(yōu)點符合當(dāng)今提倡的微創(chuàng)理念。但傳統(tǒng)的經(jīng)皮穿針技術(shù)經(jīng)常在愈合過程中發(fā)生橈骨短縮，引起下尺橈關(guān)節(jié)的紊亂，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Sadighi等[6]對50 例閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定的橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行了前瞻性研究，其中48 例患者獲得3個月以上的隨訪。按照Cooney改良的Green-O’Brien腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為83.4%。而放射學(xué)結(jié)果表明，3 例患者出現(xiàn)不可接受的掌傾角改變，3 例患者出現(xiàn)不可接受的橈骨短縮。

1996年Rikli等[7]根據(jù)尺橈骨遠(yuǎn)端的生物力學(xué)特點，提出了尺橈骨遠(yuǎn)端的生物力學(xué)三柱理論：內(nèi)側(cè)柱(尺側(cè)柱)由尺骨遠(yuǎn)端、三角纖維軟骨復(fù)合體及下尺橈關(guān)節(jié)構(gòu)成；中間柱由橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)部分構(gòu)成，包括橈骨的月骨窩和乙狀切跡；外側(cè)柱(橈側(cè)柱)由橈骨遠(yuǎn)端的橈側(cè)部分構(gòu)成，包括橈骨莖突和舟骨窩。基于這一理論，對于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)應(yīng)能有效固定外側(cè)柱和中間柱，維持橈骨的相對長度，重建三柱的穩(wěn)定性。張俊等[8]應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板和橈骨莖突鋼板分別固定中間柱和橈側(cè)柱，通過鎖定技術(shù)實現(xiàn)成角穩(wěn)定。結(jié)果骨折均愈合，未出現(xiàn)復(fù)位丟失，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，患者滿意度高，優(yōu)良率達(dá)83.3%。

目前，三柱理論主要應(yīng)用于指導(dǎo)橈骨遠(yuǎn)端骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定治療。為避免傳統(tǒng)閉合穿針容易發(fā)生骨折再移位、橈骨短縮等并發(fā)癥，作者嘗試將三柱理論用于指導(dǎo)經(jīng)皮穿針結(jié)合外固定支架治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折。首先對橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行閉合復(fù)位，采用組合式外固定支架撐開腕關(guān)節(jié)，以對抗腕關(guān)節(jié)的短縮應(yīng)力；然后在傳統(tǒng)經(jīng)皮穿針固定橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱的基礎(chǔ)上，加用1枚克氏針貫穿固定下尺橈關(guān)節(jié)，該鋼針既能穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)，又能對橈骨遠(yuǎn)端中間柱骨折塊進(jìn)行支撐，避免橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生復(fù)位丟失及短縮畸形。本研究結(jié)果表明，所有骨折均獲骨性愈合，關(guān)節(jié)面平整，下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系正常；掌傾角及尺偏角回復(fù)滿意，未發(fā)生橈骨的相對短縮，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率91.1%。

因此，經(jīng)皮穿針聯(lián)合外固定支架三柱固定治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折是一項微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡便、固定牢固、療效可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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