單純內(nèi)固定與內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療脊柱骨折

陳強(qiáng)，王小兵，左紅光

(江蘇省鹽城市響水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224600)

隨著椎弓根釘技術(shù)治療椎體骨折的應(yīng)用日益廣泛，斷釘和術(shù)后松動(dòng)等手術(shù)后固定失敗的病例也逐年增高。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)各種內(nèi)固定失敗率在10%～20%之間[1]。目前的研究提示，骨折內(nèi)固定復(fù)位后失敗與椎體前柱不穩(wěn)定有緊密聯(lián)系。為解決上述問題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試采用橫突間植骨、經(jīng)椎弓根松質(zhì)骨成形術(shù)，PMMA或自固化磷酸鈣骨水泥(calcium phosphate cement，CPC)椎體成形術(shù)等方法[2]。因此，收集2008年12月至2013年3月江蘇省鹽城市響水縣人民醫(yī)院收治的66 例胸腰椎骨折患者，將66 例胸腰椎骨折患者分為兩組，對(duì)照組30 例行單純內(nèi)固定，治療組36 例行內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)，對(duì)比兩組的臨床療效(優(yōu)良率)、臨床指標(biāo)、Frankel分級(jí)變化及CT掃描結(jié)果?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66 例胸腰椎骨折患者，其中男40 例，女26 例；年齡35～72 歲，平均年齡為49.12 歲。簽訂自愿協(xié)議書后隨機(jī)分成兩組，其中對(duì)照組30 例行單純內(nèi)固定，治療組36 例行內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)。所有病患都符合疾病治療標(biāo)準(zhǔn)，病患之間在疾病種類、性別、年齡大小上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 內(nèi)固定材料：椎弓根釘均為短節(jié)段、鈦合金材料；椎體成形術(shù)注射材料為可注射性硫酸鈣(calcium sulfate cement，CSC，商品名MIIG X3)及配套工具。所有患者均在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行手術(shù)，患者取俯臥位。治療組行內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)：以傷椎為中心后正中縱直切口，暴露傷椎及上下位椎的椎板關(guān)節(jié)突、椎板。將上關(guān)節(jié)突外緣及橫突中心水平交點(diǎn)確定為椎弓根釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，在C型臂X線機(jī)透視下，分別以常規(guī)方法在傷椎的上、下兩椎體經(jīng)椎弓根植入椎弓根釘，以撐開棒將椎體撐開并恢復(fù)其高度，根據(jù)術(shù)前患者神經(jīng)功能情況及術(shù)中復(fù)位情況決定是否實(shí)施選擇性椎板切除減壓，用骨塊打擊器復(fù)位椎管內(nèi)的骨塊砸陷，參考術(shù)前CT結(jié)果選擇單側(cè)或雙側(cè)植骨。對(duì)于骨缺損部位偏一側(cè)者，應(yīng)對(duì)該側(cè)進(jìn)行重點(diǎn)植骨；對(duì)于在中央部者，應(yīng)實(shí)施雙側(cè)植骨。傷椎椎弓根的入釘點(diǎn)應(yīng)偏向外側(cè)并與中線形成10°～15°夾角，防止安裝連接棒后遮擋穿刺孔。通過(guò)側(cè)位透視觀察到針尖處于傷椎前中1/3處定位準(zhǔn)確后，一側(cè)穿刺針注進(jìn)液態(tài)人工骨，另一側(cè)排出椎體骨積血以降低人工骨注入產(chǎn)生的壓力。將CSC粉末溶于鹽水后置于5 mL的注射器內(nèi)，經(jīng)一側(cè)穿刺針注入傷椎椎體內(nèi)，其余部分經(jīng)另一側(cè)穿刺針注射進(jìn)傷椎椎體內(nèi)。避免入椎管內(nèi)，使用骨蠟封好釘?shù)揽谝员苊獬鲅?。每個(gè)椎體注進(jìn)3～5 mL。對(duì)照組按照治療組方法行單純內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組患者臨床資料，包括性別、致傷原因、骨折類型、神經(jīng)功能分級(jí)情況(Frankel分級(jí))等，分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年對(duì)傷椎行X線、CT掃描，觀察治療組患者CSC在椎體內(nèi)被骨組織吸收、替代情況，并對(duì)兩組間數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比研究，優(yōu)良率采用美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)Neer百分評(píng)定系統(tǒng)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料的比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Frankel分級(jí)對(duì)比 兩組內(nèi)相比，所有患者的Frankel分級(jí)均優(yōu)于治療前(P<0.05)；而兩組間相比，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者治療前后的Frankel分級(jí)對(duì)比(例)

2.2 治療后兩組患者臨床療效對(duì)比 治療后治療組患者的優(yōu)良率為97.2%，優(yōu)于對(duì)照組的83.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 臨床指標(biāo)對(duì)比 治療后，所有患者的傷椎前高壓縮比、Cobb角、椎管侵占率等臨床指標(biāo)均優(yōu)于治療前(P<0.05)，而兩組間相比，治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血量等均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，見表3)。

表3 治療前后兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)對(duì)比 典型病例一為60 歲男性患者，L1爆裂性骨折入院，術(shù)后1周左右X線可見CSC填充良好，術(shù)后3個(gè)月左右可見CSC已逐漸吸收，術(shù)后1年左右可見CSC吸收，病椎高度無(wú)明顯丟失，病椎內(nèi)空洞不明顯，末次隨訪CT橫斷面?zhèn)刁w內(nèi)見少許新骨長(zhǎng)入，術(shù)前突入椎管內(nèi)骨塊回納良好(見圖1～6)。

圖1術(shù)前側(cè)位X線片示L1爆裂性骨折 圖2術(shù)后側(cè)位X線片可見骨折復(fù)位高度滿意,CSC填充良好 圖3術(shù)后3個(gè)月側(cè)位X線片可見CSC吸收明顯 圖4術(shù)后1年側(cè)位X線片可見CSC吸收,病椎高度無(wú)明顯丟失,病椎內(nèi)空洞不明顯

3 討 論

近年來(lái)有人提出以前路手術(shù)取代后路椎弓根釘內(nèi)固定[5]，但前路手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、適應(yīng)證相對(duì)較窄，對(duì)大多數(shù)胸腰椎骨折患者并不適宜?？勺⑸湫訡SC是一種較好的治療方法，可以在13周左右完全生物降解，新骨長(zhǎng)入[6]。Dou等[7]采用骨質(zhì)疏松壓縮骨折的尸體標(biāo)本模型行后凸成形術(shù)來(lái)研究CSC的生物力學(xué)性能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSC組與PMMA組具有相似的椎體強(qiáng)度和硬度。通過(guò)對(duì)本研究進(jìn)行分析，作者認(rèn)為CSC能夠作為后凸成形術(shù)填充材料的理想選擇之一。硫酸鈣人工骨的空間充填性較強(qiáng)，而且此材料的吸收效率同新骨形成效率基本一致，它的生物吸收徹底，具備良好的耐受性，而且其骨傳導(dǎo)與誘導(dǎo)功能較強(qiáng)。

2008年6月起作者采用CSC椎體成形結(jié)合椎弓根釘復(fù)位、固定治療胸腰椎骨折，初步效果滿意。據(jù)Wang等[8]認(rèn)為，在內(nèi)固定的同時(shí)結(jié)合椎體成形術(shù)可有效減少后凸畸形發(fā)生，防止椎體高度的遠(yuǎn)期丟失。本研究中椎弓根釘在前后縱韌帶的牽拉下可以充分地恢復(fù)椎體前壁與后壁以及附近結(jié)構(gòu)的高度，但不能保證已發(fā)生沉陷的終板中心部位復(fù)位，作者認(rèn)為這是導(dǎo)致椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)后患者的椎間隙高度出現(xiàn)丟失的關(guān)鍵所在。本研究在采用椎弓釘內(nèi)固定的前提下，對(duì)椎體中心缺損部位注入人工骨，能夠使椎體前中柱的應(yīng)力負(fù)荷明顯降低，而且可以誘導(dǎo)成骨，有效消除內(nèi)固定物所帶來(lái)的長(zhǎng)期負(fù)荷，最終能夠有效降低椎弓根釘折斷或者松動(dòng)的可能性。而由綜合療效評(píng)價(jià)來(lái)看，本研究中治療組患者的優(yōu)良率為97.2%，優(yōu)于對(duì)照組的83.4%(P<0.05)，說(shuō)明聯(lián)合固定復(fù)位效果較好，符合目前普遍的臨床療效反饋趨勢(shì)[10]。且本研究中治療組患者的Frankel分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明其還具有安全性高、對(duì)脊柱神經(jīng)功能損傷較小等優(yōu)點(diǎn)。

圖5 L1爆裂性骨折術(shù)前CT片 圖6 術(shù)后CT示無(wú)明顯空洞形成,高度滿意

在本次研究的66名胸腰椎骨折患者當(dāng)中，對(duì)照組30 例行單純內(nèi)固定，治療組36 例行內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)，對(duì)比兩組的臨床療效(優(yōu)良率)、臨床指標(biāo)、Frankel分級(jí)變化及CT掃描結(jié)果。治療之后所有患者的Frankel分級(jí)及生活質(zhì)量均優(yōu)于治療前(P<0.05)，而治療組的臨床療效及指標(biāo)、CT掃描均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這有效的說(shuō)明經(jīng)內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療脊柱骨折符合生物力學(xué)特征，可有效改善患者的臨床癥狀及體征。采用固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療脊柱骨折可以有效提高疾病治療的滿意度和質(zhì)量，在臨床治療過(guò)程當(dāng)中可以廣泛的推廣。

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