Wagner SL翻修型股骨柄在人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的療效分析

梁剛，李杰，張志強(qiáng)

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是20世紀(jì)最成功的手術(shù)之一，它能夠有效的治療關(guān)節(jié)疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，糾正關(guān)節(jié)畸形，提高患者的生活質(zhì)量。最近估計(jì)全世界有近600萬(wàn)人接受THA手術(shù)[1]。隨著接受THA手術(shù)患者人數(shù)的不斷增多，關(guān)節(jié)假體在體內(nèi)存留時(shí)間的延長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)也在不斷增加，THA翻修的患者數(shù)量也不斷增加。

全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的目標(biāo)是獲得一個(gè)穩(wěn)定、無(wú)痛的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，盡可能多的保留骨量。有很多因素可以影響到全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的實(shí)施效果，例如骨量的丟失、關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、感染、骨折等，其中股骨端的骨缺損范圍在很大程度上影響了假體的固定，增加了手術(shù)的難度。正確評(píng)估患者的骨缺損狀況，并選擇合適的方式進(jìn)行植骨和假體植入是我們面臨的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)。

Wagner SL翻修股骨柄假體可用于解決全髖翻手術(shù)所面臨的廣泛股骨近端骨缺損、髓腔的增大以及骨皮質(zhì)菲薄等難題，也可用于合并假體周圍骨折或畸形者，眾多報(bào)道證實(shí)使用該假體可取得滿意療效。

本研究對(duì)我院2006年3月至2012年3月應(yīng)用Wagner SL翻修股骨柄行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的31 例患者進(jìn)行隨訪分析，通過(guò)Harris評(píng)分、Merle D’Aubigne評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估Wagner自鎖式無(wú)骨水泥固定型股骨柄翻修假體翻修手術(shù)的臨床效果，給臨床醫(yī)生使用該假體實(shí)施髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)提供了依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年3月至2012年3月以“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后松動(dòng)”診斷入住山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院治療的患者，登記患者姓名以及住院號(hào)。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)心肺功能正常；b)血細(xì)胞分析、血沉、C反應(yīng)蛋白、D二聚體、凝血等化驗(yàn)正常；c)無(wú)活動(dòng)性感染病灶；d)下肢動(dòng)靜脈血管超聲檢查無(wú)血栓；e)無(wú)慢性消耗性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡較大不能耐受手術(shù)者；b)股骨段骨缺損較大，假體在股骨近端無(wú)法獲得固定；c)重度骨質(zhì)疏松患者；d)合并肺部感染和/或泌尿系感染，且處于炎癥活動(dòng)期。經(jīng)篩選后，有31 例患者(總共31髖)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。其中男性16 例，女性15 例；年齡為41～75 歲，平均年齡63.2 歲。均為單髖翻修；左髖有11 例，右髖有20 例。初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用骨水泥型假體18 例，生物型假體13 例。翻修術(shù)距離初次人工全髖置換的時(shí)間有1～20年，平均為65.3個(gè)月。翻修原因有：無(wú)菌性假體松動(dòng)25 例，其中松動(dòng)后出現(xiàn)假體周圍骨折5 例；髖關(guān)節(jié)假體周圍有感染的6 例，均為首次翻修。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者主要有以下臨床癥狀：髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，8 例伴隨髖關(guān)節(jié)腫脹。術(shù)前Harris評(píng)分為(36.24±8.27)分，Merle D’Aubigne評(píng)分為(2.54±5.38)分，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分為(7.34±0.72)分。合并高血壓4 例，糖尿病2 例。在31 例行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的患者中，24 例同時(shí)置換髖臼和股骨柄假體，7 例行股骨柄置換。28 例術(shù)中行植骨，其中1 例使用自體髂骨植骨，9 例使用自體髂骨加同種異體骨植骨，18 例使用同種異體骨植骨。

1.3 影像學(xué)檢查 術(shù)前影像學(xué)檢查應(yīng)包含雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片(包括股骨近端至少1/2)。股骨和髖臼骨質(zhì)缺損采取Paprosky分型[2]，Ⅱ型17 例，ⅢA型8 例，ⅢB型6 例。術(shù)前測(cè)量患側(cè)肢體短縮長(zhǎng)度，采用Sakai等[3]方法或健側(cè)X線片上測(cè)量確定股骨頸前傾角和偏心距，術(shù)前大致確定翻修假體型號(hào)。

1.4 術(shù)前處理

1.4.1 確定骨缺損程度和下肢縮短長(zhǎng)度 正確的確定骨缺損的程度和下肢縮短長(zhǎng)度是最為關(guān)鍵的術(shù)前策劃環(huán)節(jié)。

1.4.2 估計(jì)選取假體長(zhǎng)度和直徑 術(shù)前X線片應(yīng)包括整個(gè)股骨的正、側(cè)位片。通過(guò)對(duì)這些X線片的測(cè)量，初步確定恰當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度和假體直徑。通常選擇標(biāo)準(zhǔn)為：假體在遠(yuǎn)側(cè)正常股骨段至少有7 cm的固定深度，一般為10 cm。

1.4.3 確定理想固定的最近區(qū)域和手術(shù)方案的確立 根據(jù)選擇的假體和X線片確定術(shù)中的初步手術(shù)方案。

1.4.4 本組病例的特殊處理 術(shù)前共有6 例存在假體周圍感染，對(duì)其先行假體曠置和髖關(guān)節(jié)沖洗2周，正規(guī)抗感染治療3個(gè)月，紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白檢測(cè)到正常范圍，再行二期翻修手術(shù)。5 例存在假體周圍骨折，患者術(shù)前應(yīng)制動(dòng)，防止骨折進(jìn)一步加重。對(duì)合并內(nèi)科疾病的患者進(jìn)行對(duì)癥治療，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后8 h第一次用低分子肝素鈣皮下注射或口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成，手術(shù)時(shí)間大于2 h的患者，術(shù)中追加使用抗生素1次。

1.5 手術(shù)處理 手術(shù)均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，術(shù)中做關(guān)節(jié)內(nèi)組織細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查。閱讀初次手術(shù)記錄十分重要，這對(duì)于了解手術(shù)中可能遇到的問(wèn)題和明確植入假體的類型和型號(hào)有明顯的意義。X線片和髖部CT有助于判斷骨缺損。此外，術(shù)前準(zhǔn)備還應(yīng)包括移植骨和捆綁帶，并做好取出一個(gè)固定良好的假體的準(zhǔn)備。股骨柄比骨水泥易取出，對(duì)假體拔除有困難的，可經(jīng)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行開(kāi)窗操作。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予患者抗生素預(yù)防感染，皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班防止下肢深靜脈血栓栓塞形成。術(shù)后3周內(nèi)不負(fù)重，隨后4～6周內(nèi)扶雙拐輔助行走。術(shù)后1、3、6個(gè)月拍髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，恢復(fù)良好后每年復(fù)查1次。按照DeLee and Charnley法標(biāo)記髖部正位片上透亮帶的大小以及假體周圍骨質(zhì)的溶解情況，Gruen分區(qū)可用于股骨柄假體周圍骨缺損的放射學(xué)評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) a)術(shù)前患者均有中-重度疼痛，末次隨訪時(shí)，20 例(64.5%)無(wú)疼痛，7 例(33.3%)有隱痛，4 例(12.9%)有中等疼痛。術(shù)前所有患者均有重度跛行，末次隨訪時(shí)22 例(71.0%)無(wú)跛行，5 例(16.1%)僅有輕度跛行，4 例(12.9%)中度跛行。b)31 例患者均接受了隨訪，平均隨訪2.7年(0.5～6年)，Harris評(píng)分術(shù)前平均(36.24±8.27)分，術(shù)后增加到平均(83.78±4.92)分。Merle D’Aubigne評(píng)分術(shù)前平均(2.54±5.38)分，術(shù)后提高至平均(13.42±3.26)分。VAS疼痛評(píng)分術(shù)前平均(7.34±0.72)分，術(shù)后減低至平均(1.28±0.61)分；采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，同一評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，Harris評(píng)分、Merle D’Aubigne功能評(píng)分以及VAS評(píng)分在術(shù)前和術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表1)。

表1 各項(xiàng)評(píng)分手術(shù)前后結(jié)果比較分)

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 根據(jù)Callaghan法測(cè)量，有9 例出現(xiàn)假體下沉，平均下沉2.73 mm(2～8 mm)。X線上無(wú)明顯透亮帶形成，也無(wú)臨床及放射學(xué)松動(dòng)跡象。

3 討 論

3.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)的原因及機(jī)制分析

3.1.1 材料磨損到達(dá)正常年限 全髖關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)使用壽命為20～50年，但假體植入體內(nèi)后的實(shí)際使用壽命則受很多因素的影響。對(duì)接受了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，如果完全遵照正確的康復(fù)指導(dǎo)鍛煉，95%的患者其假體可以使用10年，80%的患者其假體可以使用20年，陶對(duì)陶關(guān)節(jié)使用壽命在15～20年左右。隨著假體設(shè)計(jì)及工藝的不斷完善和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，假體在體內(nèi)的使用壽命應(yīng)該不斷延長(zhǎng)。

雖然假體能夠在體內(nèi)正常保存，但是能堅(jiān)持20年不疼痛的僅占15%左右，能堅(jiān)持15年不疼痛的占20%左右，一般患者在10年以內(nèi)出現(xiàn)不同程度的手術(shù)后遺癥，嚴(yán)重者手術(shù)后疼痛依然不能緩解。同時(shí)，約有60%左右的患者在術(shù)后幾年至十幾年出現(xiàn)了不同程度的假體下沉，松動(dòng)等情況。所以，一定要嚴(yán)格掌握全髖置換適應(yīng)證和禁忌證。

3.1.2 假體周圍感染 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染(infected artificial hip replacement，IAHR)的發(fā)生率為1%～3%，術(shù)后早期感染發(fā)生率為0.2%。感染一般分為三期，Ⅰ期感染：常發(fā)生于術(shù)后急性期；Ⅱ期感染：病情較緩慢，手術(shù)后6～24個(gè)月癥狀逐漸明顯；Ⅲ期感染或晚期感染：發(fā)生于術(shù)后2年以上，前期髖部無(wú)癥狀，晚期感染一般被認(rèn)為是血源性感染。術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的感染稱早期感染；術(shù)后3個(gè)月至1年內(nèi)發(fā)生的感染稱為延遲感染；術(shù)后1年以上發(fā)生的感染稱為晚期感染。早期感染常與切口引流有密切聯(lián)系；延遲感染多由術(shù)中無(wú)菌操作不規(guī)范和手術(shù)技巧不熟練所致；晚期感染多由血源性途徑引起。

由于針對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染還沒(méi)有特異的檢查手段和方法，所以只依靠某一項(xiàng)檢查的陽(yáng)性結(jié)果來(lái)做出判斷并不具有說(shuō)服力，還要通過(guò)認(rèn)真觀察和詳細(xì)記錄患者的各種臨床癥狀、影像學(xué)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查(包括細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)、術(shù)中所見(jiàn)以及病理檢查)來(lái)進(jìn)行全面綜合的分析。

針對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的處理方法包括：?jiǎn)渭冞\(yùn)用抗生素治療感染、保留假體進(jìn)行清創(chuàng)、清創(chuàng)后的一期或二期翻修、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及截肢術(shù)等等[4]。研究表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)感染的假體周圍會(huì)形成菌膜[5]，菌膜不僅可以促進(jìn)細(xì)菌的增殖和黏接，還能使抗生素的作用減弱，降低宿主的自我防御機(jī)能。如果不取出假體，只是單純使用抗生素來(lái)治療感染，或是進(jìn)行清創(chuàng)治療，則不能達(dá)到根治效果。

大部分醫(yī)生傾向于手術(shù)取出假體來(lái)治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，并行徹底清創(chuàng)，一期和/或二期翻修[6，7]。二期翻修手術(shù)治療被認(rèn)為是目前再置換手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。這種方法主要治療如革蘭氏陰性菌感染[8-10]以及有耐藥性細(xì)菌的感染或者混合感染，治療感染的成功率更高，手術(shù)更加安全[11]。

3.1.3 術(shù)后假體松動(dòng)與脫位 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)包括無(wú)菌性松動(dòng)和感染性松動(dòng)。感染性松動(dòng)的機(jī)制較為明確，主要由感染所致，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和圍手術(shù)期規(guī)范化處理的不斷完善，感染和髖關(guān)節(jié)脫位等術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯降低，而隨著手術(shù)例數(shù)增多和隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率卻在不斷上升，其中術(shù)后假體無(wú)菌性松動(dòng)成為了人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗最常見(jiàn)的原因。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后無(wú)菌性松動(dòng)的機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，許多學(xué)者仍在努力探索。戴尅戎[12]認(rèn)為，人工關(guān)節(jié)松動(dòng)機(jī)制中，生物學(xué)因素、機(jī)械性因素以及患者自身因素等是其重要因素。a)生物學(xué)因素：它主要表現(xiàn)為因假體組合的關(guān)節(jié)面滾動(dòng)摩擦而形成磨損微粒，使巨噬細(xì)胞產(chǎn)生異物反應(yīng)而發(fā)生骨溶解，即顆粒病。b)機(jī)械性因素：它主要是指假體-骨界面上的力學(xué)失敗，如應(yīng)力遮擋等。c)其他：性別、年齡、體重、疾病、活動(dòng)水平、藥物等因素對(duì)于假體的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性也有重要影響。Parvizi等[13]認(rèn)為人工關(guān)節(jié)假體的松動(dòng)與假體的設(shè)計(jì)與選擇、手術(shù)技術(shù)以及術(shù)后活動(dòng)鍛煉等因素有關(guān)。人工關(guān)節(jié)的材質(zhì)與骨水泥，也在一定程度上影響人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和生存率。

3.1.4 股骨柄假體周圍術(shù)后骨折 一般根據(jù)股骨假體周圍骨折的溫哥華分類方法進(jìn)行分類，其中A型骨折為轉(zhuǎn)子區(qū)的骨折，包括大轉(zhuǎn)子骨折和小轉(zhuǎn)子骨折兩個(gè)類型；B型是圍繞假體尖部的骨折，其中假體穩(wěn)定為B1型，假體松動(dòng)局部骨量完好為B2型，假體松動(dòng)局部骨丟失、骨量少為B3型；C型為假體尖遠(yuǎn)端部分的骨折。

根據(jù)不同骨折類型，文獻(xiàn)中推薦的治療方法包括：A型骨折根據(jù)骨折的穩(wěn)定性采取保守或手術(shù)治療。若假體已松動(dòng)應(yīng)采取翻修手術(shù)；B1型骨折采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或雙側(cè)異體皮質(zhì)骨移植固定法，B2型骨折采取長(zhǎng)柄假體翻修手術(shù)，B3型骨折需要采取復(fù)雜的翻修手術(shù)包括長(zhǎng)柄假體、異體骨移植等；C型骨折采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法。

治療方法的選擇需要綜合以下因素：骨折的部位、假體穩(wěn)定性、局部骨的質(zhì)量和缺損范圍、患者的年齡和身體狀況以及患者骨折前的一般情況。文獻(xiàn)報(bào)道，采用非手術(shù)治療方法，股骨假體松動(dòng)翻修率為19%～100%，骨折不愈合率為25%～42%，畸形愈合率為45%，而且骨折愈合畸形將使其翻修手術(shù)更加困難。采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法可以減少臥床時(shí)間，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥，而且使骨折接近解剖復(fù)位。

3.2 Wagner自鎖式無(wú)骨水泥固定型股骨柄翻修假體設(shè)計(jì)理念及形式 Wagner SL翻修股骨柄假體的主要設(shè)計(jì)特征，包括幾何形態(tài)為直干、非組配式、錐形(2°縱向錐)，頸干角為145°，表面為溝槽設(shè)計(jì)。其設(shè)計(jì)原理是主要借助假體遠(yuǎn)端的錐形設(shè)計(jì)跨越近端的骨缺損區(qū)和骨力學(xué)薄弱區(qū)，獲得與遠(yuǎn)段股骨髓腔的錐形固定，并通過(guò)載荷后的軸向嵌插產(chǎn)生軸向穩(wěn)定，這種錐形固定還可產(chǎn)生假體與骨界面的均勻載荷傳遞和應(yīng)力分布。而假體柄上的8個(gè)縱向銳利側(cè)棱嵴還可獲得假體在遠(yuǎn)側(cè)股骨髓腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。長(zhǎng)度為190～385 mm，材質(zhì)為鈦合金制造，表面為微孔噴砂涂層，有利于骨長(zhǎng)入以獲得生物學(xué)固定。

3.3 髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)并發(fā)癥

3.3.1 假體下沉 Ponziani等報(bào)道了20 例手術(shù)滿1年者的初步療效，其中2 例發(fā)生脫位，4 例假體下沉大于20 mm者的臨床療效均不滿意。Kolstad等[14]報(bào)道組31髖，發(fā)生假體下沉在10～31 mm者6 例，其中5 例因下沉而再翻修手術(shù)治療。在Weber等[15]報(bào)道的38 例中，Wagner錐形假體下沉者共8 例(21%)，其中5 例(13%)發(fā)生于手術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)，3 例發(fā)生于手術(shù)1年以內(nèi)，其中1 例因下沉導(dǎo)致脫位，無(wú)一例因下沉再翻修，他們認(rèn)為，3個(gè)月以后下沉者大多與負(fù)重下地行走有關(guān)。

3.3.2 髖關(guān)節(jié)脫位 Warren等[16]報(bào)道16 例17髖中，發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位者3 例，其中1 例因Charnley假體松動(dòng)伴假體周圍骨折而行翻修手術(shù)，該例此后又多次發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位，但拒絕再次翻修。另2 例脫位者均采用閉式復(fù)位和支架固定治療，此后未復(fù)發(fā)。在Del Alamo等[17]報(bào)道的翻修組中髖關(guān)節(jié)脫位也是常見(jiàn)的并發(fā)癥，在全組79髖中就有11髖(13.9%)于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生脫位，其中6髖在閉式復(fù)位后未再?gòu)?fù)發(fā)，5髖因脫位再翻修手術(shù)治療，他們認(rèn)為高脫位率與臀肌萎縮、假體頸-干角過(guò)大有關(guān)。

Wagner認(rèn)為，采用Wagner S“L”型翻修股骨柄假體可用于解決全髖翻修手術(shù)所面臨的股骨近端骨缺損廣泛、髓腔增大以及骨皮質(zhì)菲薄等難題，也可用于合并假體周圍骨折或畸形者。雖然在Wagner等的首篇報(bào)道中，強(qiáng)調(diào)主要用于股骨近端大范圍的骨缺損以及轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折者，然而，有學(xué)者將這一假體擴(kuò)大用于其他髖關(guān)節(jié)終極疾病，同樣獲得了成功。

Wagner自鎖式無(wú)骨水泥固定型股骨柄翻修假體選擇遠(yuǎn)端固定，并且假體周圍有棱條、溝槽設(shè)計(jì)，保證了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，更有利于獲得初始穩(wěn)定性，可以取得良好的臨床效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]裴福興，康鵬德.髖關(guān)節(jié)翻修相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(4)：337-338.

[2]Della Valle CJ，Paprosky WG.The femur in revision total hip arthroplasty evaluation and classification[J].Clin Orthop Relat Res，2004(420)：55-62.

[3]Sakai T，Sugano N，Ohzono K，etal.Femoral anteversion，femoral offset，and abductor lever arm after total hi p arthroplasty using a modular femoral neck system[J].J Orthop Sci，2002，7(1)：62-67.

[4]王巖，郝立波，周勇剛，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的臨床經(jīng)驗(yàn)分析[J].中華外科雜志，2005，43(20)：1313-1316.

[5]李軍，朱天岳，文立成，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后遲發(fā)性感染的診斷與治療[J].中華骨科雜志，2005，25(11)：674-678.

[6]Garvin KL，Hanssen AD.Infection after total hip arthroplasty.Past，present，and future[J].J Bone Joint Surg(Am)，1995(77)：1576-1588.

[7]Jackso WO，Schmalzried TP.Limited role of dired exchange arthroplasty in the treatment of infected total hip replacements[J].Clin Orthop，2000(381)：101-105.

[8]Bernard L，Hoffmeyer P，Assal M，etal.Trends in the treatment of orthopaedic prosthetic infections[J].J Antimicrob Chemother，2004(53)：127-129.

[9]Nestor BJ，Hanssen AD，F(xiàn)errerGonzalez R，etal.The use of porous prostheses in delayed reconstrustion of total hip replacements that have failed because of infection[J].J Bone Joint Surg(Am)，1994(76)：349-359.

[10]Bertazzoni Minelli E，Benini A，Magnan B，etal.Release of gentamicin and vancomycin from temporary human hip spacers in twostage revision of infected arthroplasty[J].J Antimicrob Chemother，2004(53)：329-334.

[11]Morrey BF.Joint replacement arthroplasty[M].3rd ed.Philadelphia：Elsevier Science，2003：857-858.

[12]戴尅戎.骨溶解與人工關(guān)節(jié)后期松動(dòng)[J].中華骨科雜志，1997，17(1)：3-4

[13]Parvizi J，Picinic，Sharkey PF.Revision total hip arthorplasty for instability：surgical techniques and principles[J].J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(5)：1134-1142.

[14]Kolstad K，Adalberth G，Mallmin H，etal.The Wagner revision stem for severe osteolusis，31 hips followed for 1.5-5years[J].Acta Orthop Scand，1996，67(6)：541-554.

[15]Weber M，Hempfing A，Orler R，etal.Femoral revision using the Wagner stem：results at 29 years[J].International Orthopaedics，2002，26(1)：36-39.

[16]Warren PJ，Thompson P，F(xiàn)letcher A.Transfemoral implantation of the Wagner SL stem.The abolition of subsidence and enhancement of osteomy union rate using Dall-miles cables[J].Arch Orthop Trauma surg，2002(122)：557-560.

[17]Del Alamo JG，Garcia-Cimbrelo E，Catellanos V，etal.Radiographic bone regeneration and clinical outcome with the Wagner SL revision stem.A 5-year to 12-year follow-up study[J].J Arthroplasty，2007，22(4)：515-524.