股骨遠(yuǎn)端開放性骨折伴大塊骨缺損的治療

樊柳龍，張青元，宋保中，許延銳

(山西省絳縣人民醫(yī)院骨科，山西 運(yùn)城 043600)

股骨遠(yuǎn)端開放性骨折多見于摩托車或農(nóng)用三輪車駕駛員，因發(fā)生車禍時(shí)該部位缺乏有效保護(hù)，致傷率較高。暴力較大時(shí)可致骨折粉碎，甚至使骨折塊離體造成骨缺損。2003—2011年山西省絳縣人民醫(yī)院骨科收治該類損傷患者7 例，全部采用離體骨塊原位回植[1]及延期自體髂骨植骨治療，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組7 例，男5 例，女2 例；年齡22～48 歲，平均31.3 歲。致傷原因均為車禍。骨缺損部位：股骨髁上3 例，股骨干1 例，混合3 例。缺損大小3 cm×2 cm～10 cm×3 cm，離體骨塊數(shù)目1～4塊。離體骨塊污染程度均為肉眼可見砂粒、泥土、瀝青、車漆黏附，有些甚至嵌入松質(zhì)骨網(wǎng)眼內(nèi)。合并傷：下肢皮膚撕脫傷1 例，髕骨骨折1 例，脛骨平臺(tái)骨折1 例，脛骨遠(yuǎn)端骨折1 例，脛腓骨中段骨折2 例，其他部位骨折3 例，休克3 例，均排除顱腦、胸腹損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～4 h，延期植骨時(shí)間為傷后6～8周。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉后，以肥皂過氧化氫液刷洗傷肢3次，然后0.9%氯化鈉注射液，3%過氧化氫液交替沖洗傷口，0.5%碘伏液浸泡創(chuàng)口10 min。無菌敷料拭干后常規(guī)0.5%碘伏消毒，鋪單，清創(chuàng)。清創(chuàng)前后分別再次沖洗創(chuàng)口。清創(chuàng)后延長原創(chuàng)口或另作外側(cè)切口，顯露骨折處，骨折復(fù)位。經(jīng)處理的離體骨塊原位植回與主骨折端或粉碎骨折塊之間以拉力螺釘固定，再以髁解剖型接骨板或鎖定接骨板固定。若以逆行髓內(nèi)釘固定，可在不增加骨膜剝離的情況下，先將骨折塊用鋼絲臨時(shí)環(huán)扎，主釘固定后先鎖定遠(yuǎn)端鎖釘，適當(dāng)敲擊主釘加壓使骨塊嵌壓固定，然后鎖定近端鎖釘后去除鋼絲，小骨塊擺放于周圍。固定方式：股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖接骨板3 例，鎖定接骨板3 例，逆行帶鎖髓內(nèi)釘1 例。5 例創(chuàng)口一期縫合，1 例縫合肌肉覆蓋接骨板，皮膚部分縫合，5 d后延期縫合；1 例自腹股溝至脛骨結(jié)節(jié)逆行皮膚撕脫傷者，皮瓣分段階梯修整后原位縫合，約20%壞死，2周后植皮愈合。全部病例在傷后6～8周創(chuàng)口愈合良好，無感染征象時(shí)取自體髂骨開放植骨，植骨部位主要在原離體骨塊部位的內(nèi)側(cè)和后側(cè)，植骨量盡可能大。

1.2.2 盡早處理離體骨塊 4 例患者入院時(shí)即將離體骨塊帶來，3 例行X線檢查后顯示明顯的大塊骨缺損而未帶離體骨塊來院，后派人返回現(xiàn)場(chǎng)尋找撿得，骨塊交由專人處理。

方法：以大量0.9%氯化鈉注射液先低壓沖洗，后用注射器高壓反復(fù)沖洗，再用3%過氧化氫液沖洗，去除骨塊表面黏附的砂粒、泥土。松質(zhì)骨網(wǎng)眼內(nèi)污物用高壓脈沖沖洗。嵌入皮質(zhì)骨表面的污物用手術(shù)刀片、銳利小刮匙等刮除。肉眼可見的污物清理干凈后用0.5%碘伏浸泡30～60 min。0.9%氯化鈉注射液沖洗后刀片刮取骨表面骨細(xì)屑做細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.3 術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素3～7 d。所有患者術(shù)后不使用外固定，功能鍛煉應(yīng)遵循“早活動(dòng)，晚負(fù)重”的原則。術(shù)后3 d內(nèi)患肢置于屈髖屈膝90°位，盡早開始踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，24 h后進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉，3 d后開始CPM機(jī)活動(dòng)，1周后開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。X線顯示骨折線模糊或有連續(xù)骨痂形成時(shí)方可開始患肢的負(fù)重。

1.2.4 合并傷的治療 1 例髕骨骨折同時(shí)行內(nèi)固定，4 例脛骨骨折于傷后3～10 d行切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定，其他部位骨折2 例于1周內(nèi)行內(nèi)固定，1 例行石膏外固定。

2 結(jié) 果

全部病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間18個(gè)月～5年。5 例創(chuàng)口一期縫合者及1 例延期縫合者創(chuàng)口均一期愈合，1 例植皮全部成活，無創(chuàng)口感染及深部感染。植骨切口均一期愈合。骨折愈合時(shí)間：傷后6個(gè)月內(nèi)4 例，8個(gè)月內(nèi)2 例，10個(gè)月時(shí)1 例。膝關(guān)節(jié)功能根據(jù)美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[2]，優(yōu)3 例，良3 例，中1 例。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示股骨髁上骨缺損

3 討 論

3.1 股骨遠(yuǎn)端骨缺損發(fā)生的原因 駕駛摩托車或農(nóng)用三輪車與小型汽車高速行駛相撞時(shí)，下肢特別是膝周圍易受力部位，極易引起骨折，暴力大時(shí)甚至導(dǎo)致開放性骨折，骨折端戳出軟組織后殘余暴力使骨折端與地面、車輛繼續(xù)撞擊、摩擦使骨折粉碎，骨塊離體。部分患者骨折端及骨塊表面可見瀝青、車漆等污物嵌入及摩擦。

3.2 股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定方式 股骨遠(yuǎn)端骨折由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，膝關(guān)節(jié)功能要求較高，內(nèi)固定只有做到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、旋轉(zhuǎn)和軸線恢復(fù)，能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，才能達(dá)到骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目標(biāo)。股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定的方式主要有LISS髁支持接骨板、髓內(nèi)釘?shù)?。本組使用的內(nèi)固定在2006年以前主要為髁支持接骨板，2007年后均為LISS接骨板。這兩種內(nèi)固定的共同優(yōu)點(diǎn)是適用于各種類型的骨折，便于對(duì)關(guān)節(jié)面骨折的固定和恢復(fù)解剖軸線及旋轉(zhuǎn)，操作容易。缺點(diǎn)是都屬于偏心固定，所承受的應(yīng)力較大。股骨髁支持接骨板的另一個(gè)缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的固定強(qiáng)度較差。而LISS板屬于微創(chuàng)固定，不增加血運(yùn)的破壞，成角穩(wěn)定，對(duì)骨質(zhì)疏松者優(yōu)勢(shì)突出，可作為首選。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)LISS板是目前治療股骨遠(yuǎn)端骨折的最佳選擇[3]。

圖2 術(shù)后10個(gè)月X線片示骨折愈合良好

3.3 骨缺損的治療 絕大多數(shù)骨缺損發(fā)生后骨折難以愈合，最后形成骨不連。使用自體骨移植是治療骨缺損及骨不連的傳統(tǒng)方法，可提供一定量的骨細(xì)胞，并具有骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)作用。效果可靠，但來源有限，同時(shí)對(duì)供骨區(qū)造成新的損傷。對(duì)長節(jié)段骨缺損可行帶血管蒂骨移植[4]，但技術(shù)要求高，易失敗。骨搬移技術(shù)治療長節(jié)段骨缺損[5]，無需植骨和復(fù)雜的顯微外科技術(shù)修復(fù)，但療程較長，護(hù)理費(fèi)時(shí)費(fèi)力。大段異體骨移植會(huì)發(fā)生排異反應(yīng)，單獨(dú)移植常導(dǎo)致失敗[6]。離體骨由于為自體骨，無排異反應(yīng)，而且一般離體時(shí)間較短，經(jīng)正確處理感染的概率很低。植入后即使不能一期愈合，也可提供一定量的骨細(xì)胞，并具有骨誘導(dǎo)和傳導(dǎo)作用。因此，離體骨回植是急性外傷性骨缺損的最佳選擇。

3.4 回植骨塊的處理 骨塊的污染多為泥土、砂粒、瀝青、車漆等，雖然污染較重，但因時(shí)間較短，多局限于骨表面，經(jīng)正確的處理，可以回植。先以沖洗、刮除等機(jī)械方法清除肉眼可見污物，然后用碘伏浸泡消毒。處理后的骨塊，經(jīng)刮取表面骨質(zhì)，作細(xì)菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長，證明處理方法是可靠的。

3.5 可能的并發(fā)癥及處理 主要為感染，骨折延遲愈合及不愈合，關(guān)節(jié)功能障礙等。該類患者多為嚴(yán)重創(chuàng)傷，全身抵抗力弱，加之回植的骨塊已失活，易致感染，因此預(yù)防感染是治療成功的關(guān)鍵。應(yīng)從入院時(shí)即開始靜脈滴注抗生素，積極抗休克，防止低體溫，盡早徹底清創(chuàng)，術(shù)后予以引流，繼續(xù)應(yīng)用抗生素等。本組病例骨折均愈合，多數(shù)為延遲愈合。對(duì)該類患者，可行自體松質(zhì)骨植骨以促進(jìn)骨折愈合，縮短療程，盡早恢復(fù)功能。

3.6 植骨時(shí)間的選擇 本組患者均為開放性骨折，骨折塊離體，血供喪失，必然會(huì)發(fā)生延遲愈合甚至不愈合。缺血的骨折塊可與有活力的主骨折端愈合，但與其他同樣缺血的骨折塊之間相互愈合困難。臨床曾遇到個(gè)別粉碎骨折的患者接骨板固定后2年，X線片顯示骨折已愈合，拆除固定后在原骨折處再骨折，表明骨折并未真正愈合。針對(duì)這類患者應(yīng)采取積極的外科干預(yù)，進(jìn)行骨移植。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者特別是開放骨折，急診骨移植的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，一旦感染后果嚴(yán)重。一般應(yīng)在傷后6周，軟組織完全愈合后進(jìn)行[7]。

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