逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)：基于老年基本醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的考察

任燕燕,闞興旺,宋丹丹

(山東大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250100)

一、引言及文獻(xiàn)綜述

為了全面實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)的目標(biāo)，建立完善的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求得到保障，我國于1998年、2003年和2007年相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員、農(nóng)村人口和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。國家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，全國參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為13.05億人，其中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為2.52億人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為2.21億人，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)為8.32億人，“全民醫(yī)保”在制度層面已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。我國社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與完善，在改善居民的身體健康、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、緩解“因病返貧、因病致貧”問題上以及增進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和社會(huì)發(fā)展等方面發(fā)揮了很大的作用。同時(shí)，據(jù)全國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2010年我國60歲及以上人口為1.78億，占全國總?cè)丝诘?3.26%，其中65歲及以上人口約為1.19億，占全國總?cè)丝诘?.87%。與2000年第五次全國人口普查相比，60歲及以上人口比重上升2.93個(gè)百分點(diǎn)，65歲及以上人口比重上升1.91個(gè)百分點(diǎn)。與發(fā)達(dá)國家相比，我國“未富先老”，已提前進(jìn)入老齡化社會(huì)，并且老年人口基數(shù)大、增速快，人口老齡化程度日趨嚴(yán)重。

隨著老齡化的加劇，中國老年人的健康、護(hù)理、養(yǎng)老和醫(yī)療面臨著日益突出的挑戰(zhàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是老年人獲得醫(yī)療保障從而更好地應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的主要途徑，對(duì)老年人醫(yī)療支出和健康保障具有重大意義。然而，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行過程中還有許多問題，如參保者可能存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，由此導(dǎo)致巨額的醫(yī)療費(fèi)用支出，影響制度的可持續(xù)性，最終威脅老年人的健康保障。因此，對(duì)老年人參加醫(yī)療保險(xiǎn)的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

Arrow(1963)指出信息不對(duì)稱使保險(xiǎn)市場(chǎng)資源達(dá)不到有效配置，這是導(dǎo)致保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈最常見的原因，尤其在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)更為嚴(yán)重。信息不對(duì)稱在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)主要表現(xiàn)為逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，綜合國內(nèi)外相關(guān)研究，本文將現(xiàn)有文獻(xiàn)分為以下兩類：

(1)在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇的研究中，Cutler和Reber(1998)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)平均繳費(fèi)成本上升時(shí)，放棄保障程度最高的保險(xiǎn)計(jì)劃的都是風(fēng)險(xiǎn)最低的參保者，驗(yàn)證了逆向選擇的存在。Chiappori和Salanie(2000)指出，醫(yī)療保障與健康風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)關(guān)系的存在是逆向選擇存在的必要條件。Hackmann等(2012)研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)施后，保險(xiǎn)覆蓋率增加的程度大于被保險(xiǎn)人平均住院成本增加的程度，說明改革前醫(yī)療保險(xiǎn)中存在逆向選擇。在國內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇的研究中，張歡(2006)認(rèn)為，由于目前中國社會(huì)保險(xiǎn)制度還存在不完善之處，中國社會(huì)保險(xiǎn)可能普遍存在著逆向選擇現(xiàn)象。方黎明和顧昕(2006)指出新農(nóng)合采取了自愿參與的原則，必然遭受逆向選擇問題的干擾。葉艷等(2004)認(rèn)為，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，參保單位、參保個(gè)人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在逆向選擇的問題，與“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象類似。王藩(2009)利用《中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)評(píng)估》入戶調(diào)查數(shù)據(jù)(URBMI)，研究發(fā)現(xiàn)健康居民參保意愿和參保概率都明顯低于不健康居民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇現(xiàn)象十分嚴(yán)重。臧文斌等(2012)發(fā)現(xiàn)在未被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的城鎮(zhèn)人群中，健康狀況較差的個(gè)體更傾向于參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，證實(shí)了我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中存在逆向選擇。

(2)在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)道德風(fēng)險(xiǎn)的研究中，Manning等(1987)通過蘭德實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)自付比例每提高10%，醫(yī)療支出將減少1%-2%，證實(shí)了道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，并指出道德風(fēng)險(xiǎn)的存在造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。Chiappori、Durand和Geoffard(1998) 利用1994年法國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)引入10%共付比率取代全額賠付的政策變動(dòng)驗(yàn)證了道德風(fēng)險(xiǎn)的存在。Dave和 Kaestner(2009)通過考查美國國家老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人健康行為的直接和間接影響發(fā)現(xiàn)：獲得醫(yī)療保險(xiǎn)后，男性老年人的預(yù)防動(dòng)機(jī)明顯下降而不健康行為明顯增加，即存在道德風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)道德風(fēng)險(xiǎn)的研究以定性分析為主，實(shí)證研究較少。胡蘇云(2000)分析了道德風(fēng)險(xiǎn)的特征，指出道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療價(jià)格存在相關(guān)關(guān)系，并提出了克服道德風(fēng)險(xiǎn)的方法。趙曼(2002)從制度變遷的角度分析了醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及其防范問題。黃楓和甘梨(2012)將1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革作為“準(zhǔn)社會(huì)實(shí)驗(yàn)”，通過建立樣本選擇模型發(fā)現(xiàn)，門診自付比例提高后參保人群的門診總支出相對(duì)減少了28.6%-30.6%，驗(yàn)證了費(fèi)用分擔(dān)與醫(yī)療支出的負(fù)向關(guān)系，說明我國勞保醫(yī)療存在較為嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

綜上所述，現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的理論分析較多而實(shí)證研究不足。本文利用中國老年人口健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)2011年數(shù)據(jù)，通過建立Heckman模型分析基本醫(yī)療保障對(duì)老年人醫(yī)療支出的影響，檢驗(yàn)醫(yī)療保障與健康風(fēng)險(xiǎn)之間的正相關(guān)關(guān)系；分別利用Probit模型和Logit模型檢驗(yàn)?zāi)嫦蜻x擇和道德風(fēng)險(xiǎn)是否存在，從而系統(tǒng)地分析我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中信息不對(duì)稱問題。與前人的研究相比，本文的創(chuàng)新之處在于：第一，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題納入統(tǒng)一框架進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)和系統(tǒng)分析；第二，選取老年人為研究對(duì)象，試圖為緩解日趨嚴(yán)重的老齡化問題建言獻(xiàn)策。

文章的第二部分是對(duì)數(shù)據(jù)、模型和研究方法的介紹以及描述性統(tǒng)計(jì)；第三部分利用實(shí)際數(shù)據(jù)分別對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療支出的正相關(guān)關(guān)系、逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了實(shí)證檢驗(yàn)；第四部分總結(jié)全文并提出相關(guān)政策建議。

二、數(shù)據(jù)、變量和計(jì)量模型

(一)數(shù)據(jù)來源和變量選取

本文數(shù)據(jù)來自中國老年人口健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)。該調(diào)查是專門針對(duì)中國老年人健康狀況進(jìn)行的全國代表性調(diào)查，詳細(xì)收集了老年人的人口特征、居住安排、婚姻歷史、健康習(xí)慣與健康狀況等全方位信息，能夠充分反映老年人的醫(yī)療狀況。CLHLS始于1998年，之后在2000年、2002年、2005年、2008年和2011年又進(jìn)行了五次跟蹤調(diào)查，每次跟蹤調(diào)查均對(duì)死亡與失訪樣本按照同年齡、同性別、同地域的原則進(jìn)行增補(bǔ)。本文采用CLHLS 2011年的最新截面數(shù)據(jù)，去除缺失相關(guān)變量的樣本后，最終得到8258個(gè)樣本。

本文的被解釋變量分為三類：第一類反映老年人健康風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，以醫(yī)療總支出的對(duì)數(shù)表示；第二類反映老年人是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第三類代表老年人的健康行為和預(yù)防動(dòng)機(jī)，包括是否吸煙、是否喝酒、是否體育鍛煉以及年度體檢。主要解釋變量包括“醫(yī)療保障”、“自評(píng)健康”和“是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。其中“醫(yī)療保障”[注]變量“醫(yī)療保障”對(duì)應(yīng)問卷中的問題“老年人醫(yī)療支付費(fèi)用主要由誰支付”，選項(xiàng)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、自己、配偶、子女、無力支付及其他。即醫(yī)療費(fèi)用支付主體，若主要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療)支付則定義為1，否則為0；“自評(píng)健康”是老年人對(duì)自身健康狀況的主觀判斷，是文獻(xiàn)中很常見的指標(biāo)，通常分為5個(gè)等級(jí)，賦值1、2、3、4、5分別代表很好、好、一般、較差、很差；“是否參?！睘閱∽兞?，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人賦值為1，否則取0。參照前人的研究成果，本文選擇的控制變量包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、對(duì)數(shù)家庭收入、慢性病、家庭規(guī)模、最近醫(yī)院距離等。此外，考慮到中國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)明顯，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的區(qū)域差異較大，模型中還包括城鄉(xiāng)差異和地區(qū)變量。表1是有關(guān)主要變量的統(tǒng)計(jì)分析。

表1 主要變量的描述性統(tǒng)計(jì)分析

①CLHLS數(shù)據(jù)中東部地區(qū)11個(gè),即北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南;中部地區(qū)8個(gè),即吉林、黑龍江、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南;西部地區(qū)4個(gè),即陜西、重慶、四川、廣西。

(二)計(jì)量模型

1.Heckman樣本選擇模型

醫(yī)療支出數(shù)據(jù)能否被觀測(cè)到，取決于個(gè)人在傷病時(shí)是否選擇就醫(yī)并產(chǎn)生醫(yī)療支出。如果部分老年人出現(xiàn)傷病，但出于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或者可及性的考慮而選擇忽視病痛、自我治療，會(huì)使樣本產(chǎn)生選擇性偏差問題。在全部樣本中，有2055名受訪老年人醫(yī)療支出為0，占總樣本的24.9%。為修正這一樣本選擇偏差，本文采用Heckman樣本選擇模型。

Heckman模型的估計(jì)分為兩個(gè)階段進(jìn)行。第一階段是選擇方程，決定個(gè)體是否選擇就醫(yī)從而產(chǎn)生醫(yī)療支出；第二階段是結(jié)果方程，決定個(gè)體醫(yī)療支出的規(guī)模。

結(jié)果方程：ln(yi)=θzi+γλi+εi

2.Probit模型和Logit模型

二元Probit模型和二元Logit模型是兩種最常用的估計(jì)虛擬被解釋變量模型的方法，能夠避免線性概率模型在處理虛擬被解釋變量時(shí)產(chǎn)生的主要問題，通常采用最大似然法估計(jì)。本文通過Probit模型估計(jì)決定老年人是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各種影響因素，通過Logit模型估計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人健康行為和預(yù)防動(dòng)機(jī)的影響。本文數(shù)據(jù)計(jì)算均采用Stata軟件實(shí)現(xiàn)。

Yi=Ф-1[P(Di=1)]=β0+β1X1i+β2X2i

其中，P(Di=1)代表虛擬變量取值為1的概率；s代表標(biāo)準(zhǔn)化正態(tài)變量；Ф-1是正態(tài)累積分布函數(shù)的反函數(shù)；Probit模型一般以第一個(gè)方程的形式進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，以第二個(gè)方程的格式報(bào)告估計(jì)結(jié)果。

三、實(shí)證分析

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障對(duì)老年人醫(yī)療總支出的影響

為了解決老年人的自我選擇就醫(yī)行為產(chǎn)生的樣本選擇偏差問題，本文采用Heckman樣本選擇模型來分析醫(yī)療保障對(duì)老年人醫(yī)療支出的影響。

選擇方程：Selecti=1[α+βInsurei+γXi+μi>0]

結(jié)果方程：Expenditurei=ω+φInsurei+θZi+εi

其中，選擇方程的被解釋變量Selecti為二值變量，表示“是否就醫(yī)”，取值為1代表選擇就醫(yī)并發(fā)生醫(yī)療支出，否則取值為0；結(jié)果方程的被解釋變量Expenditurei表示“對(duì)數(shù)醫(yī)療總支出”。主要解釋變量Insurei表示老年人醫(yī)療總支出是否主要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付。兩個(gè)方程的控制變量不完全一致，選擇方程主要包括最近醫(yī)院距離、居住模式等，而結(jié)果方程主要包括自評(píng)健康、年齡、性別、婚姻狀況、收入、受教育程度、健康行為等。表2報(bào)告了就醫(yī)選擇方程和醫(yī)療支出方程的估計(jì)結(jié)果。其中，模型2在模型1的基礎(chǔ)上納入自評(píng)健康作為解釋變量。

表2 醫(yī)療保障對(duì)老年人醫(yī)療總支出的影響分析

注：***、**、*分別表示1%、5%、10%的顯著水平，括號(hào)內(nèi)為穩(wěn)健的標(biāo)準(zhǔn)誤差；表中報(bào)告的系數(shù)均為邊際效應(yīng)。下同。

控制其他變量后，醫(yī)療保障對(duì)老年人醫(yī)療支出的影響主要表現(xiàn)在支出方程上。兩個(gè)模型的回歸結(jié)果顯示，醫(yī)療保障的系數(shù)均顯著為正，說明由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)降低了醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)格，醫(yī)療保障能夠顯著增加老年人的醫(yī)療總支出。結(jié)合老年人醫(yī)療支出的統(tǒng)計(jì)性數(shù)據(jù)，醫(yī)療保障使老年人醫(yī)療支出平均增加733元。同時(shí)，醫(yī)療保障對(duì)老年人醫(yī)療支出的顯著促進(jìn)作用為進(jìn)一步檢驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中是否存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)提供了必要條件。

在影響老年人選擇就醫(yī)的主要變量中，最近醫(yī)院距離代表了醫(yī)療服務(wù)的可及性。回歸結(jié)果表明，醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)就醫(yī)選擇有顯著影響，離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)越遠(yuǎn)的老年人越傾向于選擇不就醫(yī)，這與老年人體力減弱、行走能力降低有關(guān)；獨(dú)居老年人在發(fā)生傷病時(shí)選擇就醫(yī)的概率顯著降低18.2%—19.2%，說明居住模式對(duì)老年人的醫(yī)療支出影響較大，因?yàn)殡S著年齡的增大，老年人自理能力下降，生病后看病治病都需要陪護(hù)；慢性病在很大程度上增加了醫(yī)療服務(wù)的使用(劉國恩等，2011)，患有糖尿病、心臟病等慢性病的老年人更傾向于選擇就醫(yī)并且就醫(yī)后發(fā)生的醫(yī)療支出更多，本文的研究結(jié)果支持這一結(jié)論。

個(gè)人的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和健康狀況等控制變量對(duì)老年人醫(yī)療支出的影響程度不盡相同。老年人的健康狀況隨年齡的增加整體上呈下降趨勢(shì)，因此許多研究證實(shí)醫(yī)療支出隨年齡增長(zhǎng)而增加，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年人年齡每增加1歲，醫(yī)療支出增加8.87%-9.78%。性別對(duì)老年人醫(yī)療支出的影響顯著，男性老年人的醫(yī)療支出高出女性老年人10.5%-12.3%。老年人醫(yī)療支出受婚姻狀態(tài)的影響也較大，已婚并與配偶同住的老年人的醫(yī)療支出明顯高于未婚、離異或喪偶的老年人。受教育程度越高，風(fēng)險(xiǎn)防范與保健意識(shí)越強(qiáng)，發(fā)生疾病時(shí)醫(yī)療支付意愿更高，因而醫(yī)療支出越多。家庭規(guī)模越大，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力越強(qiáng)，子女對(duì)老年人的照顧與陪伴越多，有利于改善老年人的健康狀況，從而降低老年人醫(yī)療支出。此外，老年人醫(yī)療支出存在明顯的城鄉(xiāng)差異和區(qū)域差異，城鎮(zhèn)老年人的醫(yī)療支出顯著高于農(nóng)村老年人；經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，老年人平均醫(yī)療支出越多。

自評(píng)健康是健康經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)證研究中常用的健康指標(biāo)。引入自評(píng)健康作為控制變量后，研究發(fā)現(xiàn)，以自評(píng)健康很好為參照，其他自評(píng)健康變量系數(shù)均顯著為正，說明老年人自評(píng)健康越差，越傾向于選擇就醫(yī)，同時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療支出也越多；患慢性病的老年人就醫(yī)概率和醫(yī)療支出規(guī)模都顯著增加，即老年人的就醫(yī)概率和醫(yī)療支出隨健康狀況的惡化而顯著增加。因此，健康狀況是影響老年人就醫(yī)決策和醫(yī)療支出規(guī)模的重要因素。

(二)老年人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)動(dòng)因中是否存在逆向選擇

醫(yī)療保障能夠顯著增加老年人醫(yī)療總支出，這為逆向選擇的檢驗(yàn)提供了必要條件。逆向選擇是在被保險(xiǎn)人具有私人信息優(yōu)勢(shì)時(shí)發(fā)生的，被保險(xiǎn)人的自評(píng)健康是個(gè)體的主觀評(píng)價(jià)，屬于被保險(xiǎn)人的私人信息。因此，被保險(xiǎn)人的自評(píng)健康與參保概率之間的正相關(guān)關(guān)系與逆向選擇存在的假設(shè)是一致的。本文運(yùn)用Probit模型，通過檢驗(yàn)健康狀況越差的個(gè)體參保的概率越高來檢驗(yàn)?zāi)嫦蜻x擇的存在，模型如下：

Insurancei=α+βHealthi+γXi+νi

其中，Insurancei表示老年人是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，Healthi表示老年人的自評(píng)健康或者慢性病患病情況，Xi表示其他控制變量，包括個(gè)體的年齡、性別、婚姻狀況、家庭規(guī)模、受教育程度、對(duì)數(shù)家庭收入及其平方項(xiàng)、居住模式、健康行為等。若β顯著為正，則可以證實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保老年人存在逆向選擇問題。

在檢驗(yàn)過程中，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的強(qiáng)制性避免了逆向選擇，因此從總樣本中刪除參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的748人，并通過不斷改變控制變量增強(qiáng)結(jié)論的穩(wěn)健性。表3報(bào)告了實(shí)證檢驗(yàn)的結(jié)果，模型1僅包括除自評(píng)健康和風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度以外的控制變量，模型2在模型1的基礎(chǔ)上加入自評(píng)健康，模型3在模型2的基礎(chǔ)上加入表示健康行為和預(yù)防動(dòng)機(jī)的變量。

模型2和模型3的回歸結(jié)果顯示，與自評(píng)健康很好的老年人相比，自評(píng)健康差的老年人參保概率要高2.34%-2.73%，自評(píng)健康很差的老年人參保概率高4.85%-5.40%，即自評(píng)健康越差，參保概率越高，證實(shí)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中參保老年人存在逆向選擇行為。

表3 老年人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的影響因素

注：受篇幅所限，部分解釋變量的回歸結(jié)果這里略去，如有需要可向作者索取。

其他控制變量對(duì)老年人群參保概率的影響大部分是顯著的。老年人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概率隨年齡的增加而顯著降低。男性老年人的參保概率高于女性老年人但不顯著，說明老年人參保不存在明顯的性別差異。對(duì)數(shù)家庭收入的系數(shù)為正，二次項(xiàng)系數(shù)為負(fù)，表明收入與老年人參保傾向的關(guān)系是倒U形的關(guān)系，即低收入者與高收入者參保概率低于中等收入者，因?yàn)榈褪杖胝邊⒈Ｄ芰κ芟蓿呤杖胝呖赡軆A向于通過商業(yè)保險(xiǎn)等方式獲得更高的保障。家庭規(guī)模越大，老年人參保概率越高，這可能與子女對(duì)老年人的經(jīng)濟(jì)支持提高了老年人獲得醫(yī)療保障的能力有關(guān)。此外，受教育年限越高的老年人，通常社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)收入越高，往往能夠獲得公費(fèi)醫(yī)療或者通過購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得更加全面的保障，因此參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概率更低。最近醫(yī)院距離越遠(yuǎn)，老年人參保概率越低，說明醫(yī)療服務(wù)的可及性是老年人做出參保決策時(shí)考慮的重要因素之一。

吸煙、飲酒、體育鍛煉和年度體檢是反映老年人風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度和預(yù)防動(dòng)機(jī)的變量，他們與老年人參保概率之間的關(guān)系不盡相同，具體表現(xiàn)為：吸煙的老年人和飲酒的老年人更傾向于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是這種影響并不顯著，可能是因?yàn)檫@兩種行為對(duì)人體健康的危害具有潛伏性，容易被忽略，因而對(duì)老年人參保行為的影響有限；經(jīng)常參加體育鍛煉的老年人身體一般都比較健康，而且對(duì)自己的身體狀況比較了解，這種對(duì)自身健康的信任降低了對(duì)醫(yī)療保障的需求，因此這部分老年人的參保概率明顯降低；而進(jìn)行年度體檢的老年人往往對(duì)自己的身體健康狀況不了解甚至有所懷疑，導(dǎo)致他們希望獲得醫(yī)療保障來規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)，因而參保概率顯著提高了2.28%。

綜合考慮老年人基本特征和自評(píng)健康等變量，結(jié)果表明：老年人健康狀況越差，即健康風(fēng)險(xiǎn)越高，越傾向于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療)，驗(yàn)證了老年人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在逆向選擇行為。

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中參保老年人道德風(fēng)險(xiǎn)的檢驗(yàn)

醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)了老年人的醫(yī)療支出，減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，但是也可能造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的扭曲，進(jìn)而改變老年人的健康行為，降低老年人的預(yù)防動(dòng)機(jī)，影響老年人的醫(yī)療消費(fèi)行為，從而誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)是研究道德風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)威標(biāo)尺，而我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都屬于自愿投保類型，這致使對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)證研究舉步維艱。

本文試圖通過分析參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人健康行為和預(yù)防動(dòng)機(jī)是否顯著改變來檢驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中是否存在道德風(fēng)險(xiǎn)。建立Logit模型后，如果參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人的健康行為顯著變差或預(yù)防動(dòng)機(jī)顯著降低，則能夠證實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)證結(jié)果表明，老年人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，參加體育鍛煉的概率顯著減小了6.68%，說明參保后老年人的預(yù)防動(dòng)機(jī)明顯降低，證實(shí)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的存在。

由表4可知，與未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人相比，參保的老年人吸煙和飲酒的概率分別增加0.927%和0.094%，但是均不顯著，因此基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人吸煙和飲酒這兩種健康行為影響不大。這是因?yàn)橐话悴粫?huì)有人有意做出可能有損健康的行為，老年人的生活習(xí)慣，尤其是吸煙和飲酒這種習(xí)慣都是長(zhǎng)年累月養(yǎng)成的，而且基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平有限，老年人不會(huì)因?yàn)閰⒓恿嘶踞t(yī)療保險(xiǎn)而開始吸煙和飲酒。模型3表明，老年人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后參加體育鍛煉的概率顯著減少了6.68%，說明在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后老年人的預(yù)防動(dòng)機(jī)明顯降低，因此證實(shí)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)中參保老年人存在道德風(fēng)險(xiǎn)。模型4中，獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的老年人更有可能參加年度體檢，表明基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立過程中對(duì)健康和保險(xiǎn)知識(shí)的宣傳和普及提高了老年人的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

其他控制變量中大部分個(gè)體特征變量對(duì)老年人的健康行為和預(yù)防動(dòng)機(jī)都有顯著影響。模型3中，年齡的系數(shù)為負(fù)而年齡平方項(xiàng)的系數(shù)顯著為負(fù)，說明年齡與參加體育鍛煉的關(guān)系是U形關(guān)系，即隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人參加體育鍛煉的概率先減小后增大；男性老年人吸煙和飲酒的概率顯著高于女性；受教育程度越高，往往風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)越強(qiáng)，因而吸煙和飲酒的概率越低，參加體育鍛煉和年度體檢的概率往往越高；健康狀況對(duì)吸煙、飲酒和體育鍛煉的影響顯著，表現(xiàn)為自評(píng)健康越差的老年人越傾向于不吸煙和不飲酒，患慢性病或有殘疾障礙的老年人吸煙和飲酒的概率更低，而且患慢性病的老年人參加體育鍛煉和年度體檢的概率顯著增加，這與實(shí)際經(jīng)驗(yàn)相符。

表4 老年人健康行為和預(yù)防動(dòng)機(jī)的影響因素

四、結(jié)論與建議

本文利用中國老年人健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)2011年橫截面數(shù)據(jù)，使用Heckman模型、Probit模型和Logit模型，實(shí)證檢驗(yàn)中國老年人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)是否存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題。實(shí)證結(jié)果表明，基本醫(yī)療保障對(duì)老年人醫(yī)療支出具有促進(jìn)作用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)中同時(shí)存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。本文得出的主要結(jié)論如下：

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的獲得能夠顯著增加老年人的醫(yī)療支出，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在改善中國老年人醫(yī)療服務(wù)利用方面發(fā)揮了積極作用。醫(yī)療保障降低了醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)格，一方面使原本沒有能力就醫(yī)的老年人得到及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)；另一方面促使部分老年人獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療支出的顯著增加。健康狀況是影響老年人就醫(yī)決策和醫(yī)療支出規(guī)模的重要因素，自評(píng)健康越差的老年人在生病時(shí)選擇就醫(yī)的概率越大，產(chǎn)生的醫(yī)療支出也越多。慢性病能夠在很大程度上增加醫(yī)療服務(wù)的使用，患有慢性病的老年人醫(yī)療支出更高。此外，老年人醫(yī)療支出存在明顯的性別差異、城鄉(xiāng)差異和區(qū)域差異，男性老年人的醫(yī)療支出明顯高于女性老年人，城鎮(zhèn)和東部地區(qū)老年人的醫(yī)療支出分別高于農(nóng)村和中、西部地區(qū)老年人。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)中存在逆向選擇問題。與自評(píng)健康很好的老年人相比，自評(píng)健康越差的老年人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的概率越高，表明健康風(fēng)險(xiǎn)高的老年人更傾向于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。最近醫(yī)院距離越遠(yuǎn)，老年人獲得醫(yī)療服務(wù)越不方便，從而參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概率也越低；另外，由于低水平、廣覆蓋的原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況較好、受教育程度較高的老年人吸引力相對(duì)較弱。

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)問題，但是基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人健康行為和預(yù)防動(dòng)機(jī)的影響不盡相同：與未參保的老年人相比，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人吸煙和飲酒的概率無明顯的變化，但參加體育鍛煉的概率顯著減小，表明參保后老年人的預(yù)防動(dòng)機(jī)明顯降低，驗(yàn)證了道德風(fēng)險(xiǎn)的存在；此外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上為老年人解除了后顧之憂，提高了他們的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使更多的老年人參加年度體檢。自評(píng)健康越差的老年人越傾向于不吸煙和不飲酒，患慢性病的老年人參加體育鍛煉和年度體檢的概率顯著增加。

逆向選擇問題的存在使高風(fēng)險(xiǎn)人群向基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中，導(dǎo)致更高的保險(xiǎn)賠付，從而造成保險(xiǎn)基金的虧損和透支，最終影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性。而道德風(fēng)險(xiǎn)問題會(huì)降低被保險(xiǎn)人的預(yù)防動(dòng)機(jī)和減損行為，誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的過度使用，加重基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)，從而影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效率。此外，無保險(xiǎn)狀態(tài)也可能影響老年人的醫(yī)療服務(wù)利用情況，導(dǎo)致老年人健康的惡化。因此，必須充分認(rèn)識(shí)并積極應(yīng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

隨著全球老齡化的加劇，老年人群體的養(yǎng)老和醫(yī)療將越來越受到關(guān)注，如何合理科學(xué)地為老年人群體提供醫(yī)療保險(xiǎn)保障亟待解決。本文在實(shí)證研究的基礎(chǔ)上，提出以下幾點(diǎn)政策建議：第一，作為中國當(dāng)前主要的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，基本醫(yī)療保險(xiǎn)增加了老年人的就醫(yī)程度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的有效配置，在改善中國老年人醫(yī)療服務(wù)利用方面發(fā)揮了積極作用，政府應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)和鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第二，在繼續(xù)遵循自愿參保原則的前提下，政府可以通過“檸檬定價(jià)”，依據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)分類設(shè)計(jì)保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)老年人健康風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人承擔(dān)保費(fèi)相一致，從而有效規(guī)避基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇行為。第三，建立一套激勵(lì)相容機(jī)制，鼓勵(lì)老年人參加體育鍛煉，提高老年人的預(yù)防動(dòng)機(jī)，約束老年人參保后的健康行為并抑制醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)，從而控制老年人參保前后的道德風(fēng)險(xiǎn)。第四，政府可以通過增加補(bǔ)償比例或者門診報(bào)銷政策來吸引低風(fēng)險(xiǎn)老年人參保，進(jìn)一步提高參保率，從而降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的整體風(fēng)險(xiǎn)。

主要參考文獻(xiàn)：

[1]方黎明，顧昕.突破自愿性的困局：新型農(nóng)村合作醫(yī)療中參合的激勵(lì)機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展[J].中國農(nóng)村觀察，2006，(4).

[2]胡蘇云.醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分析[J]．中國衛(wèi)生資源，2000，(3).

[3]黃楓，甘梨.醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)研究——基于微觀數(shù)據(jù)的分析[J].金融研究，2012，(5).

[4]劉國恩，蔡春光，李林.中國老年人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析[J].經(jīng)濟(jì)研究，2011，(3).

[5]王藩.中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)逆向選擇研究[R].工作論文，2009.

[6]張歡. 中國社會(huì)保險(xiǎn)逆向選擇問題的理論分析與實(shí)證研究[J].管理世界，2006，(2).

[7]趙曼. 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避[M].北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2002.

[8]臧文斌，趙邵陽，劉國恩.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇的檢驗(yàn)[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)(季刊)，2012，(1).

[9]Chiappori P. A., Durand F., Geoffard P. Y. Moral Hazard and the Demand for Physician Services: First Lessons from a French Natural Experiment[J]. European Econ. Rev，1998，4:499-511.

[10]Chiappori P. A., Salanie B. Testing for Asymmetric Information in Insurance Markets[J]. Journal of Political Economy，2000，1:56-78.

[11]Cutler D. M., Reber S. J. Paying for Health Insurance: The Trade-off between Competition and Adverse Selection[J]. Quarterly Journal of Economics，1998，2:433-466.

[12]Dave D., Kaestner R. Health Insurance and Ex Ante Moral Hazard: Evidence from Medicare[J]. Int J Health Care Finance Econ，2009，9:367-390.

[13]Hackmann M. B., Kolstad J. T., Kowalski A. E. Health Reform，Health Insurance，and Selection: Estimating Selection into Health Insurance Using the Massachusetts Health Reform[R]. NBER Working Paper，2012.

[14]Manning W. G., Newhouse J. P., Naihua D., Keeler E. B., Leibowitz A. Association Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment[J]. The American Economic Review，1987，3:251-277.