剖宮產(chǎn)手術(shù)腹部傷口脂肪液化臨床治療與預(yù)防

尚宇翔，王 巖

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

脂肪液化是由于脂肪細胞損傷破裂或細胞壞死，進而出現(xiàn)液化的現(xiàn)象，脂肪分解會產(chǎn)生脂肪酸，脂肪酸將會造成周圍組織出現(xiàn)炎癥，盡管這與細菌感染導(dǎo)致的炎癥不同，但液化過程將加大切口感染的幾率，使切口遲遲不能愈合，給患者造成嚴(yán)重的心理負擔(dān)以及經(jīng)濟負擔(dān)。本院于2008年10月至2013年9月共收治34例產(chǎn)科腹部手術(shù)切口發(fā)生脂肪液化的患者，現(xiàn)將診治過程及結(jié)果介紹如下。

1 資料與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 一般資料

本院于2008年10月至2013年9月共收治34例產(chǎn)科腹部手術(shù)切口發(fā)生脂肪液化的患者，這些患者均選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，2例患者為二次剖宮產(chǎn)縱向切口，余下患者皆為橫向切口。合并糖尿病4例，妊娠肥胖8例，貧血6例，過預(yù)產(chǎn)期后生產(chǎn)4例，妊娠期水腫7例，偶發(fā)咳嗽5例。術(shù)中出血量多于400ml者4例，其余患者出血平均值是（170.1±30.5）ml。

1.2 臨床表現(xiàn)

術(shù)后切口處出現(xiàn)淡黃色滲出物以及血樣滲出物，未見明顯紅腫，切口部分出現(xiàn)硬結(jié)，滲出物的細菌培養(yǎng)試驗顯示陰性。34例患者中，術(shù)后測量體溫升高的21例，但均不高于38.4℃。18例患者在術(shù)后3天出現(xiàn)切口脂肪液化，10例患者術(shù)后5天出現(xiàn)脂肪液化，6例患者術(shù)后一周出現(xiàn)脂肪液化。所有患者均檢查血常規(guī)，結(jié)果顯示白細胞數(shù)未見明顯增加。

1.3 脂肪液化的診斷標(biāo)準(zhǔn)

對手術(shù)切口脂肪液化的判定目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認為出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)診斷為切口脂肪液化[1]：（1）發(fā)生在術(shù)后3～7天，除切口有較多黃色滲液外，患者無任何自覺癥狀，常規(guī)檢查切口時發(fā)現(xiàn)敷料上有黃色滲液，擠壓切口，皮下有較多滲液；（2）切口愈合不良，皮下組織游離，滲液中有漂浮的脂肪滴；（3）切口無紅腫及壓痛，切口邊緣及皮下組織無壞死征象；（4）滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無細菌生長。

2 治療

所有圍術(shù)期操作必須在嚴(yán)格無菌的情況下進行，在術(shù)后3天患者腹部切口處滲出淡黃色油狀液體時，必須檢查滲液部位，并根據(jù)切口愈合情況及滲液多少，采取不同的治療方法，包括：（1）切口滲液少，表皮未裂開，液化范圍小且淺者，一般不拆除縫線，由兩邊向中央擠壓切口，將滲液盡可能排出后，外敷碘伏紗條，多數(shù)患者經(jīng)2～3次換藥后可按期愈合；（2）切口滲液較多，根據(jù)情況拆除1～2針縫線，高滲鹽水沖洗創(chuàng)面，用干紗條引流，及時更換敷料，無滲液后用蝶形膠布固定，對合創(chuàng)口，消除死腔，經(jīng)3～5天換藥，一般可愈合；（3）對切口皮下分離、全層裂開者，拆除縫線，充分引流清創(chuàng)，放置高滲鹽水紗條，刺激肉芽生長，水腫消退后二期全層縫合；（4）微波理療，保持傷口干燥；（5）高滲糖加胰島素或中藥去腐生肌散置入切口，敞開引流；（6）前鞘前面放置引流管，并負壓吸引。

3 結(jié)果

全部患者經(jīng)過換藥治療后，切口脂肪液化得到有效治療，切口于術(shù)后8～21天愈合，隨訪2～6個月未發(fā)生切口裂開或感染。所有患者均痊愈出院。

4 討論

4.1 導(dǎo)致腹部切口脂肪液化的原因

（1）肥胖是腹部切口脂肪液化的主要原因，成人皮下脂肪屬于黃色脂肪組織，本身血運差，較難愈合。而肥胖使皮下脂肪厚度增加，增加了手術(shù)難度，再加上術(shù)中對脂肪組織的損傷，使脂肪組織發(fā)生缺血、無菌性壞死，產(chǎn)生滲液，影響傷口愈合，故肥胖是脂肪液化的主要原因。

（2）營養(yǎng)不良及局部供血不足也是影響切口愈合的重要因素，例如糖尿病、高血壓、冠心病、貧血、低蛋白血癥患者自身免疫和再生機制受到破壞，抵抗力低下，修復(fù)能力低下，如合并以上疾病，會使切口局部組織愈合力減低，使切口不易愈合。

（3）手術(shù)時間延長也是影響切口愈合的重要因素。妊娠水腫、滯產(chǎn)患者手術(shù)操作困難，使手術(shù)時間延長，切口感染率增高，且腫脹的脂肪組織術(shù)后不易吸收，這也是影響切口愈合的重要因素。

（4）術(shù)后咳嗽可使腹壓增加，腹部切口（尤其腹部縱切口）張力增大，不利于切口愈合。

（5）各種機械刺激：①高頻電刀的高溫使脂肪淺層燒傷及部分脂肪細胞因熱損傷而發(fā)生變性壞死；②粗暴操作，拉鉤壓迫，止血不徹底，結(jié)扎大塊組織；③切口長時間暴露，使組織脫水，均加重脂肪組織血運障礙和氧化分解反應(yīng)[2]。

4.2 脂肪液化的預(yù)防措施

4.2.1 積極治療合并癥 術(shù)前積極控制感染、高血糖、高血壓，糾正貧血、低蛋白血癥，術(shù)后行必要的抗感染治療及營養(yǎng)支持。糖尿病患者術(shù)前要調(diào)整血糖水平，一般控制在8mmol/L以下再行手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測血糖水平，用胰島素泵及時有效地控制血糖。對貧血者，術(shù)前糾正貧血，使血紅蛋白達90g/L以上。對合并上呼吸道感染者，術(shù)前、術(shù)后給予止咳化痰治療，如口服甘草合劑或靜滴沐舒坦等。對妊娠水腫患者應(yīng)積極治療原發(fā)病，使水腫控制在輕度及以下，可減少脂肪液化的發(fā)生。

4.2.2 合理使用高頻電刀 避免損傷真皮層，對肥胖患者應(yīng)慎用電刀，必須使用時，應(yīng)將電刀強度調(diào)到恰能切割組織為佳，切勿圖快而以高強度電流切割組織，同時盡量縮短電刀與脂肪組織接觸的時間，避免出現(xiàn)反復(fù)切割組織的操作，以免造成大量脂肪組織變性壞死。通過電凝止血時，要求灼點既準(zhǔn)確又盡量小，不要出現(xiàn)大塊組織灼傷與壞死[3]。

4.2.3 提高手術(shù)操作技巧 加強術(shù)前、術(shù)后管理，術(shù)前30分鐘給予抗生素靜滴，術(shù)中操作要輕柔，切開皮下時避免在一處多刀切開，避免用力直接揉擦脂肪層，注意使用切口保護膜或濕紗條保護手術(shù)切口，盡量縮短切口暴露時間。止血徹底，縫合時不留死腔，打結(jié)松緊適當(dāng)?？p合脂肪層前，用無菌、大量的生理鹽水沖洗切口，并用干紗布擦去游離失活的脂肪組織，減少術(shù)后壞死組織量，縫合時應(yīng)將皮下組織全層縫合不留死腔。對脂肪較厚者，可分層縫合脂肪層，必要時可減張縫合，可在皮下放置橡皮引流條，24～48小時拔除。術(shù)后換藥時仔細查看切口，如有滲液要積極處理，增加換藥次數(shù)。病房要常通風(fēng)換氣，保持切口干燥。

4.2.4 產(chǎn)科處理 產(chǎn)科醫(yī)生以及助產(chǎn)人員要提高自身的技術(shù)水平，嚴(yán)格觀察產(chǎn)程，對滯產(chǎn)者要及時識別和處理。

4.2.5 輔助與支持治療 術(shù)后切口用沙袋加壓，減少死腔，術(shù)后48小時后給予微波理療，可促進切口局部血液循環(huán)，促進水腫消退及滲出物吸收，從而促進切口愈合。對于一些營養(yǎng)不良患者，可輸注新鮮血漿、人血白蛋白來改善人體機能。如無禁忌，術(shù)后及早恢復(fù)血容量、保暖、止痛、吸氧都可改善切口的血運，防止缺氧，有利于切口愈合，防止脂肪液化的發(fā)生。

4.3 根據(jù)液化范圍和程度的不同，采用不同方法積極治療

切口脂肪液化使局部積液，容積效應(yīng)使切口不愈合，所以充分引流是治療關(guān)鍵，但不要輕易敞開全部切口，以免延長愈合時間?？筛鶕?jù)液化范圍和程度的不同，采用不同方法排出積液，紗條引流、使用高滲鹽水紗條濕敷和紅外線或微波理療，都可促使創(chuàng)面干燥，刺激肉芽生長。雖然脂肪液化非細菌感染，但液化的脂肪是良好的細菌培養(yǎng)基，極易繼發(fā)細菌感染，所以在充分引流的基礎(chǔ)上，適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物時可考慮應(yīng)用抗菌溶液紗條濕敷。對營養(yǎng)不良或免疫力低下者，還應(yīng)加強支持治療以改善營養(yǎng)狀況和免疫功能。

[1]蘇明寶，王一平，王旭飛.切口脂肪液化20例治療體會[J].中國實用外科雜志，1999，19（3）：144.

[2]賈英媛.婦產(chǎn)科腹部傷口脂肪液化42例治療方法探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（6）：510-511.

[3]紀(jì)偉光，吳達志，王旭.高頻電刀對腹部切口愈合影響實驗和臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，17（6）：1199-1202.