病歷書寫對兒科實習醫(yī)生臨床思維培養(yǎng)的意義

饒斯清，彭榮春，肖滿田，鄧愛芬

（廣州醫(yī)科大學荔灣醫(yī)院，廣東 廣州 510170）

病歷書寫對兒科實習醫(yī)生臨床思維培養(yǎng)的意義

饒斯清，彭榮春，肖滿田，鄧愛芬

（廣州醫(yī)科大學荔灣醫(yī)院，廣東 廣州 510170）

病歷書寫是醫(yī)學生進入臨床后首先要學習的一項重要技能，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生良好的臨床思維。為使醫(yī)學生盡快完成由學生到實習醫(yī)生轉(zhuǎn)換，帶教教師及醫(yī)學生都應重視病歷書寫，把握好病歷書寫的每個環(huán)節(jié)。

病歷書寫；臨床思維；兒科；實習醫(yī)生

臨床思維是醫(yī)生根據(jù)患者癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果等信息，運用醫(yī)學知識對疾病及治療方案作出科學判斷的思維方式。臨床思維是分析、比較、概括、邏輯等多種思維的結(jié)合，是醫(yī)生臨床能力的核心，決定著醫(yī)生診斷和治療水平的高低[1]。兒科俗稱“啞科”，其臨床思維訓練與其他?？葡啾燃扔衅毡樾杂钟刑厥庑?。病歷書寫是臨床思維的集中體現(xiàn)，也是評價醫(yī)生臨床能力的重要指標。當前醫(yī)療環(huán)境復雜，初到兒科實習的醫(yī)學生大多存有恐懼心理，不敢主動詢問病史，給準確采集病史和體格檢查帶來一定困難。對此，筆者認為應從以下幾方面解決這一問題。

1 準確病史資料的采集

1.1 年齡特點

兒科患者年齡跨度較大，各年齡段生理和病理差異很大，年齡準確與否直接影響醫(yī)生對患者生長發(fā)育、用藥是否合理、癥狀的病理與生理之分等的判斷。這就要求醫(yī)生詢問病史時必須問清患兒的準確年齡，具體到出生年、月、日，對新生兒一定要問清其出生年、月、日、時，以此推算實足年齡。

1.2 病史可靠性

病史提供者與患兒的親密程度決定著醫(yī)生所采集病史的可靠度。病史的來源應是患兒的主要看護者，我們曾經(jīng)做過一項調(diào)查，超過2/3的實習生認為患兒主要看護者是父母，而實際上父母只占1/3，大部分患兒主要看護者是其祖母、外祖母或保姆。對于不會表達的嬰幼兒患者，醫(yī)生一定要分別詢問白天和夜晚的看護者，特殊情況還要詢問現(xiàn)場目擊者，比如抽搐、氣管吸入物或中毒源等。為避免遺漏某些對診斷十分重要的信息，醫(yī)生必須反復問，甚至向在某段時間內(nèi)接觸過患兒的所有人進行詢問，在得到的繁雜的信息中篩選出對診斷有幫助的資料。只有這樣，采集的病史資料才是客觀的、可靠的。

1.3 現(xiàn)病史完整性

現(xiàn)病史為病歷的主要部分，現(xiàn)病史是否完整直接影響病情判斷和病歷質(zhì)量?，F(xiàn)病史是對此次患病情況詳細描述，包括主要癥狀、病情發(fā)展和診治經(jīng)過。除仔細詢問主要癥狀及癥狀特征、有鑒別意義的有關(guān)癥狀（包括陰性癥狀、發(fā)病后的用藥情況及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果）外，還要詢問患兒個人史及一般情況。對于嬰幼兒，尤其不能忽視其精神狀態(tài)，精神差或萎靡往往是疾病嚴重的征象，而對此家長常常不會主動告知。

1.4 語言溝通技巧

兒科醫(yī)生在與患兒家屬交流時必須注意溝通技巧，以收集對診斷有價值的信息，避免誤診。例如，一個2～3歲的幼兒因“喘息發(fā)作”入院，既往已有兩次類似喘息發(fā)作史，此時對患兒本人和家族過敏史的詢問結(jié)果直接關(guān)系到患兒是否可以診斷為“支氣管哮喘”。筆者曾見過多例這樣的患者，實習生和住院醫(yī)生沒有詢問患兒本人和家族過敏史，病歷上直接寫“本人和家族過敏史均陰性”?？墒?，經(jīng)詳細詢問，患兒本人和家族均有過敏史。對于這一問題，醫(yī)生的臨床經(jīng)驗、知識面和溝通技巧起到關(guān)鍵作用。無經(jīng)驗的醫(yī)生常常會這樣問：孩子及父母有無食物或藥物過敏史？有無哮喘或皮膚過敏史？家人答曰：均沒有。而有經(jīng)驗的醫(yī)生會這樣問：孩子在嬰兒期喂牛奶后有沒有出過濕疹或經(jīng)常解稀便或腹瀉？是否經(jīng)?；几忻埃磕瓿^6次）？季節(jié)變化時是否經(jīng)常流清鼻涕？接觸寵物、毛公仔或刺激性氣味后是否有流清鼻涕及頻繁打噴嚏等？父母甚至祖父母、外祖父母有無吃過何種食物或接觸何種物質(zhì)后皮膚出現(xiàn)皮疹或瘙癢？他們是否有鼻炎、哮喘或經(jīng)常有鼻塞、流清鼻涕等？如果答案是肯定的，這個孩子就有過敏史，同時還有過敏性鼻炎史，其家族也有過敏史?？梢?，恰當?shù)恼Z言溝通技巧可以幫助我們獲得準確的病史資料，為診斷提供客觀依據(jù)。

1.5 增強患兒家屬對實習醫(yī)生的信任

患兒入院時，帶教教師要鄭重地向患兒家屬介紹管床的實習醫(yī)生是患兒的主管醫(yī)生之一，有任何問題可以找實習醫(yī)生，這樣患兒家屬從心理上接受了實習醫(yī)生。實習醫(yī)生每天應多次到患兒床邊巡視，與患兒及其家屬溝通，觀察病情進展，幫助他們解決醫(yī)療甚至生活實際問題。醫(yī)患溝通順暢，患兒家屬對實習醫(yī)生的信任就會增強，為以后的診療活動掃除了障礙。

2 準確體格檢查資料的獲得

為獲得準確的體格檢查資料，在采集病史時要注意人文關(guān)懷，營造輕松的氣氛，盡可能取得患兒配合。

（1）詢問病史時應與患兒建立良好的關(guān)系，用微笑、表揚的語言鼓勵患兒消除緊張心理，也可用聽診器或玩具逗患兒玩耍以消除或減少其恐懼，取得患兒信任和配合。同時觀察患兒對外界的反應及合作程度，在其放松的狀態(tài)下完成部分體格檢查，如神志、精神狀態(tài)、皮膚彈性、頭面部視診、淺表淋巴結(jié)等檢查。

（2）為增加患兒安全感，檢查時盡量讓患兒與家長在一起，心理特別緊張的嬰幼兒可允許其坐或躺在家長懷里檢查，檢查者要順應患兒的體位。

（3）檢查順序可根據(jù)患兒年齡及具體情況靈活變通。由于嬰幼兒注意力集中時間短，因此體格檢查時要記住以下要點：安靜時先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時進行；容易觀察的部位隨時查，如四肢軀干骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等；對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等；有疼痛感的部位也放在最后檢查。對于不合作的患兒，有些檢查如肝脾觸診、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等要在患兒入睡后進行。

（4）檢查時要處處體現(xiàn)愛心和體貼，要態(tài)度和藹，動作輕柔，冬天時雙手及所用聽診器胸件應溫暖；檢查過程中既要全面仔細又要注意保暖，不要過多暴露患兒身體部位以免著涼；對年長患兒還要照顧他們的自尊心，注意保護其隱私。

（5）對急癥或危重癥搶救病例，應先重點檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進行，也可邊搶救邊檢查，視情況盡快獲得體查資料。

（6）要隨時注意預防院內(nèi)感染。帶教教師教育實習醫(yī)生隨時要有預防院內(nèi)感染的意識，保護好患兒和自己，尤其是對那些被懷疑患有傳染性疾病的患兒，接觸時應戴口罩，檢查前后均應清洗雙手，使用一次性或消毒后的壓舌板，檢查者的工作衣和聽診器要勤消毒。

3 病歷記錄書寫

完成病史采集和體格檢查后，要根據(jù)收集的資料作出正確診斷。診斷是病歷的關(guān)鍵所在，正確的診斷既是治療的前提，也是正確臨床思維的表現(xiàn)。醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)應從以下幾方面進行。

3.1 克服臨床思維局限性，培養(yǎng)開放型思維能力

有些實習醫(yī)生書寫病歷時，不能全面細致地對患兒的病史、體格檢查及各種輔助檢查結(jié)果進行綜合分析，在疾病診斷時對有相同或相似癥狀、體征的診斷（即鑒別診斷）考慮不足，思維過于局限，以偏概全，甚至先入為主。有人甚至一味依靠先進的檢查手段而忽視病史詢問及體格檢查，直接得出疾病的診斷結(jié)果，忽視了整體的分析判斷，導致誤診、漏診。

3.2 克服臨床思維被動性，提倡問題式教學

在長期灌輸式教學模式影響下，學生臨床實習時仍習慣于被動接受工作，缺乏思考。教師布置任務，學生被動執(zhí)行，很少問“為什么”。病歷書寫時，帶教教師應讓學生先獨自完成，然后再進行修改，提出意見，若發(fā)現(xiàn)誤診、漏診或思維欠缺的地方，以提問方式誘導學生查閱資料，修改病歷，促使學生變被動接受為主動學習，培養(yǎng)臨床循證能力。

3.3 變縱向思維為橫向思維

臨床實習生已具備一定專業(yè)理論知識，對某一疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有初步了解，但此時他們的思維模式僅僅是縱向思維模式，頭腦中的知識是分類、分離和有條理的，對疾病的認識是正向的從原因到結(jié)果。臨床工作面對的不是一個個“疾病”，而是一個個患兒，臨床醫(yī)生接受患兒是從癥狀、體征再到疾病，知識應是綜合的、非條理的，認識和思維方向是反向的即從結(jié)果到原因。此時帶教教師應幫助學生對這些癥狀、體征進行分析，得出相應診斷及處理方案，這是一個橫向的思維過程。由縱向思維向橫向思維轉(zhuǎn)變的過程也是理論和實際相結(jié)合的過程，醫(yī)學生需要反復訓練才能完成這個質(zhì)的飛躍。

病歷書寫有一定格式要求，而這個格式就是采集病史，歸納總結(jié)，初步作出判斷，與其他疾病鑒別并明確進一步診治措施的過程[2]。當醫(yī)生通過對患者問診、體格檢查等獲得臨床資料后，需要對這些資料進行分析、整理，獲得該患者疾病診斷的線索，從而決定需要進一步進行的檢查、可能的診斷、需要鑒別的疾病及初步治療方案，這就是臨床思維，這些都要在病歷書寫中有所體現(xiàn)[3]。病歷書寫雖然是臨床醫(yī)生最重要的基本功，是醫(yī)生醫(yī)療水平的體現(xiàn)，但遺憾的是，目前我國醫(yī)學教育模式和日益復雜的醫(yī)療環(huán)境，使醫(yī)學生進入臨床工作后難以適應新環(huán)境，難以完成由醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)換。因此，如何培養(yǎng)醫(yī)學生科學的臨床思維能力，養(yǎng)成良好的臨床思維習慣，化書本知識為臨床技能，是臨床教學必須解決的難題。對醫(yī)生而言，詳盡的病歷記錄不僅是臨床科研、教學的重要數(shù)據(jù)，還是保護自己的法律武器；對醫(yī)學生而言，病歷書寫是一項重要的基本技能，是培養(yǎng)臨床思維的重要途徑。

在兒科臨床教學中，帶教教師必須把握好病歷書寫每個環(huán)節(jié)，只有這樣，才能做到百密而無一疏，達到培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維的目的。

[1]劉磊，田衛(wèi)東，李聲偉，等.在醫(yī)學教學中注重培養(yǎng)學生的臨床思維能力[J].西北醫(yī)學教育，2004，12（2）：161-162.

[2]齊文杰，謝東燕.提高七年制醫(yī)學生病歷書寫能力的探討[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7（5）：177-178.

[3]鄒麗穎，范玲，付婷輝.病歷書寫在醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)中的作用[J].首都醫(yī)科大學學報：社會科學版，2012（增刊）：322-323.

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1671-1246（2014）23-0087-02