肺腺癌EGFR-TKI失敗后的治療策略

顧陽(yáng)春 曹寶山 馬力文

北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤化療與放射病科，北京 100191

肺腺癌EGFR-TKI失敗后的治療策略

顧陽(yáng)春 曹寶山 馬力文#

北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤化療與放射病科，北京 100191

肺腺癌的治療因表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI)的出現(xiàn)而率先步入靶向治療時(shí)代，而一代可逆性EGFR-TKI的耐藥成為不可避免的挑戰(zhàn)。對(duì)EGFR信號(hào)通路內(nèi)部和外部異常的深入研究是應(yīng)對(duì)EGFR-TKI耐藥的根本，在此基礎(chǔ)上開發(fā)了二代不可逆性EGFRTKI、多靶點(diǎn)TKI以及其他多種靶向藥物。綜合應(yīng)用靶向藥物、化療和放療等多種治療方式，尋找最佳結(jié)合模式，對(duì)延長(zhǎng)患者生存也有重要作用。

肺癌;靶向治療;表皮生長(zhǎng)因子受體;酪氨酸激酶抑制劑;耐藥

肺腺癌是非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer，NSCLC)中最常見的病理類型之一。存在EGFR基因敏感性突變(包括常見的外顯子19缺失突變和外顯子21的L858R點(diǎn)突變以及部分敏感的外顯子18的點(diǎn)突變G719A/C和外顯子21的點(diǎn)突變L861Q點(diǎn)突變)的患者以及身體狀況不能耐受化療的肺癌優(yōu)勢(shì)人群(腺癌、不吸煙、東亞裔、女性)的患者采用EGFR-TKI作為一線治療，因其高效低毒的優(yōu)勢(shì)被廣泛接受。但不論是吉非替尼、厄洛替尼還是其他新型EGFR-TKI，最終均難免產(chǎn)生耐藥。本文對(duì)EGFR-TKI耐藥原因及治療對(duì)策進(jìn)行了總結(jié)，以供臨床工作借鑒。

1 EGFR-TKI耐藥的概念

EGFR-TKI耐藥包括原發(fā)性和獲得性兩種。原發(fā)性耐藥指應(yīng)用EGFR-TKI后從未獲得療效。獲得性耐藥指①既往接受過(guò)EGFR-TKI單藥(厄洛替尼或吉非替尼)治療;②符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一:已知有EGFR突變且對(duì)EGFR-TKI敏感;一線使用EGFRTKI后有臨床獲益，包括完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)或是疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)超過(guò)6個(gè)月;③厄洛替尼或吉非替尼治療1個(gè)月后出現(xiàn)疾病進(jìn)展(progressive disease，PD);④停用EGFR-TKI及開始新治療之間未使用其他綜合治療手段［1］。

2 EGFR-TKI獲得性耐藥的原因

獲得性耐藥的原因是當(dāng)前研究熱點(diǎn)，主要方向有:EGFR其他突變類型的發(fā)現(xiàn)和定性，EGFR下游信號(hào)分子異常，其他受體的基因異常，信號(hào)傳導(dǎo)通路間的交叉?zhèn)鲗?dǎo)，以及細(xì)胞表型的轉(zhuǎn)化等。

2.1 EGFR耐藥突變

EGFR基因存在多種耐藥突變，其中最常見的是20外顯子T790M突變。T790M改變了EGFR空間結(jié)構(gòu)，不利于TKI競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，從而產(chǎn)生原發(fā)性或獲得性耐藥［2］。在初治的NSCLC中T790M發(fā)生率約8.2%(腺癌中11.4%，鱗癌中4.8%，大細(xì)胞癌中8.3%);在存在EGFR敏感性突變而出現(xiàn)獲得性耐藥的病例中發(fā)生率約50%，采用更高敏感性的PCR方法檢測(cè)其突變率可達(dá)68%［3-4］。出現(xiàn)獲得性T790M突變的患者，停用EGFR-TKI(即除去外界選擇因素)后，細(xì)胞生長(zhǎng)對(duì)T790M的依賴也消退，再次獲取標(biāo)本可發(fā)現(xiàn)T790M消失［5］。T790M突變對(duì)可逆和不可逆的EGFR-TKI均耐藥，而其他EGFR耐藥突變?nèi)鏒761Y和T854A，主要對(duì)可逆性EGFR-TKI耐藥［6-8］。

2.2 MET基因擴(kuò)增及其他受體基因異常

MET基因擴(kuò)增是另一常見的耐藥突變，占EGFR-TKI獲得性耐藥原因的5%～20%［8］。MET是胰島素受體酪氨酸激酶家族成員，其配體為肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(hepatocyte growth factor，HGF)，通過(guò)引起ERBB3-PI3K-Akt信號(hào)通路持續(xù)活化而誘發(fā)耐藥［8］。未經(jīng)治的肺癌患者中存在MET基因擴(kuò)增現(xiàn)象，發(fā)生率約10.58%，鱗狀細(xì)胞癌和吸煙患者中略高，與分期晚、生存期短和化療耐藥有關(guān)［9］。

除了EGFR，人類表皮生長(zhǎng)因子受體(human epithelial growth factor receptor，HER)家族其他成員也可能在EGFR-TKI耐藥中發(fā)揮作用。目前較明確的是HER-2基因擴(kuò)增在TKI獲得性耐藥中占12%，與T790M突變互斥［10］。不可逆的二代EGFR-TKI的優(yōu)勢(shì)也體現(xiàn)在作為泛HER家族抑制劑方面。ALK是另一種酪氨酸激酶受體，能夠結(jié)構(gòu)性活化RAS-RAF-MEK-MAPK通路。編碼該受體的基因可以和多種其他基因融合。EML4-ALK融合基因在NSCLC中的發(fā)生率為6%，通常發(fā)生在腺癌(約占96%)、EGFRmu(-)∕KRASmu(-)、EGFRTKI耐藥的患者。具有該融合基因的肺癌對(duì)METALK抑制劑克唑替尼敏感［2］。

2.3 下游信號(hào)分子異常和信號(hào)通路間的交叉?zhèn)鲗?dǎo)

EGFR活化后激活RAS-RAF-MEK-ERK-MAPK和PI3K-AKT-mTOR這兩條信號(hào)通路，促進(jìn)細(xì)胞增殖和存活。PI3K和MAPK是多種生長(zhǎng)因子受體信號(hào)傳導(dǎo)的必經(jīng)之路，例如胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體(insulin-like growth factor-1 receptor，IGF-1R)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR)和血小板源性生長(zhǎng)因子受體(platelet derived growth factor receptor，PDGFR)等，體現(xiàn)了多條信號(hào)通路間的Crosstalk，使得癌細(xì)胞的生長(zhǎng)信號(hào)可以繞過(guò)被阻斷處繼續(xù)下傳，從而維持細(xì)胞生長(zhǎng)［11-12］。因此多靶點(diǎn)TKI是克服耐藥的研究方向之一。

信號(hào)通路下游效應(yīng)分子腫瘤性活化也可導(dǎo)致EGFR-TKI耐藥，關(guān)注較多的是KRAS和PI3K。KRAS活性突變主要發(fā)生于外顯子2的12和13密碼子，在NSCLC中發(fā)生率為15%～20%，肺腺癌中為30%(從不吸煙者中15%，曾經(jīng)或者正在吸煙者中更常見)，與EGFR突變幾乎互斥，主要與EGFR-TKI原發(fā)耐藥有關(guān)，而且密碼子13突變的耐藥性更強(qiáng)［2，13-16］。PI3K的主要催化亞單位PI3KCA的基因突變則是EGFR-TKI獲得性耐藥的原因之一，在NSCLC中發(fā)生率為2%～4.1%，常與其他突變?nèi)鏓GFR、KRAS和ALK等并存［14，17］。

2.4 細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化

肺癌細(xì)胞來(lái)源于上皮組織，治療后可向間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化——上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition，EMT)，即細(xì)胞失去上皮細(xì)胞的連接蛋白如E-鈣黏蛋白，表達(dá)間充質(zhì)細(xì)胞的特征(如波形蛋白和纖連蛋白)獲得遷移能力，增加腫瘤轉(zhuǎn)移的可能［15，18］，處于間充質(zhì)狀態(tài)的肺癌細(xì)胞對(duì)EGFRTKI耐藥［19］。這一過(guò)程可由多種原因引起:生長(zhǎng)因子及其受體如TGFβ-1/TGFβR和c-MET等，細(xì)胞內(nèi)某些信號(hào)分子例如slug，以及其他耐藥突變?nèi)鏓GFR的T790M突變等［20-23］。EGFR-TKI治療后的NSCLC細(xì)胞還可能出現(xiàn)表型轉(zhuǎn)化，例如向小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)化后的細(xì)胞保留原有突變且對(duì)小細(xì)胞肺癌的化療方案敏感［8］。

2.5 其他

對(duì)EGFR-TKI獲得性耐藥原因的探索研究還包括:①ATP結(jié)合盒亞家族G成員2(ATP-binding cassette subfamily G member 2，ABCG2)異常，ABCG2是化療常見耐藥機(jī)制，在吉非替尼獲得性耐藥中發(fā)揮一定作用，可通過(guò)提高藥物濃度或者采用其他EGFR-TKI來(lái)克服［21，24］;②PTEN缺失，它通過(guò)引起AKT-survivin的持續(xù)活化而導(dǎo)致細(xì)胞對(duì)TKI耐藥［25］。

3 克服耐藥策略——靶向治療

3.1 吉非替尼vs厄洛替尼

吉非替尼失敗后采用厄洛替尼仍可以獲得一定療效:緩解率(response rate，RR)9%，疾病控制率(disease control rate，DCR)44%，中位無(wú)進(jìn)展生存期(median progression-free survival，mPFS)2個(gè)月，中位生存期(median overall survival，mOS) 11.8個(gè)月［26］。其中PS 0/1分、EGFR敏感突變、曾從吉非替尼治療中獲益和吉非替尼失敗后先化療后應(yīng)用厄洛替尼的患者可獲更好療效:RR 25%，DCR 72%，mPFS 3.4個(gè)月［26］。

3.2 不可逆的二代EGFR-TKI

不可逆的二代EGFR-TKI藥物主要有阿法替尼(Afatinib，BIBW 2992)和Dacomitinib，是泛HER家族抑制劑，具有親和性更高、抑制更持久的優(yōu)勢(shì)，還能有效抑制T790M耐藥突變細(xì)胞［8］。阿法替尼可以抑制EGFR和HER2，對(duì)有EGFR敏感突變但對(duì)可逆的一代EGFR-TKI耐藥的肺癌有效。在LUX系列研究中，阿法替尼與安慰劑相比顯著延長(zhǎng)化療和厄洛替尼/吉非替尼失敗后的ⅢB/Ⅳ期肺腺癌患者的PFS(3.3個(gè)月vs 1.1個(gè)月)，但沒有OS獲益(10.8個(gè)月vs 12個(gè)月)(LUX-Lung1)［27］。阿法替尼推薦劑量為50 mg，qd，這一劑量在亞洲人群也得到了驗(yàn)證(LUX-Lung4)，劑量限制性毒性為可恢復(fù)的黏膜炎，其他常見不良反應(yīng)有口炎、腹瀉、惡心、皮疹、皮膚干燥和甲溝炎［8］。Dacomitinib(PF299804)可以抑制EGFR、HER2和HER4，在吉非替尼耐藥的細(xì)胞模型和有T790M突變或HER2擴(kuò)增的動(dòng)物模型中有活性，但對(duì)KRAS突變的癌細(xì)胞作用有限［8］。Dacomitinib用于化療和厄洛替尼失敗后的KRASmu-NSCLC的挽救治療取得一定療效:部分緩解(partial response，PR)3例(共62例)，疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)35例(共62例)［28］。推薦劑量為45 mg，qd，常見不良反應(yīng)為腹瀉和皮疹［8］。Dacomatinib作為進(jìn)展期NSCLC的三線及二線治療均有Ⅲ期臨床研究(JBR-26和ARCHER1009)正在進(jìn)行。

3.3 多靶點(diǎn)TKI

克服靶向藥物耐藥的思路包括橫向或縱向聯(lián)合應(yīng)用針對(duì)信號(hào)傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)上不同節(jié)點(diǎn)的藥物，其中多靶點(diǎn)TKI能夠同時(shí)抑制多個(gè)受體信號(hào)傳導(dǎo)，屬于橫向聯(lián)合，能夠更廣泛地阻止生長(zhǎng)信號(hào)傳遞。例如在腎細(xì)胞癌中廣泛應(yīng)用的舒尼替尼(Sunitinib)和索拉非尼(Sorafenib)，VEGFR、PDGFR、c-KIT和FLT-3抑制劑，在EGFR-TKI耐藥的肺癌動(dòng)物模型中有一定抑癌作用，但在臨床應(yīng)用中即使與厄洛替尼聯(lián)合其結(jié)果也令人失望［29-30］。凡德他尼(Vandetanib，ZD6474)是EGFR、VEGFR和RET(rearranged during transfection)抑制劑，作為進(jìn)展期NSCLC的二線治療時(shí)OS未獲延長(zhǎng)(ZEAL和ZODIAC)，作為二線及以上治療時(shí)RR、PFS和OS均與厄洛替尼相當(dāng)(ZEST)，對(duì)EGFR-TKI失敗者其療效與安慰劑無(wú)異(ZEPHYR)［15］。達(dá)沙替尼(Dasatinib)能抑制SRC和EGFR通路，對(duì)吉非替尼耐藥的EGFRmu(+)肺癌細(xì)胞模型和動(dòng)物模型中有效，但Ⅱ期臨床研究的療效卻不令人滿意［31］。還有一些針對(duì)KRASmu(+)或T790M突變的新藥正進(jìn)行Ⅱ期臨床研究并取得一定療效，例如BMS-690514(EGFR、HER2和VEGFR抑制劑)和XL647(EGFR2、HER2和VEGFR2抑制劑)［15］。

3.4 其他靶向藥物

EGFR抗體和EGFR-TKI作用點(diǎn)不同，理論上兩者聯(lián)合應(yīng)用可能克服EGFR-TKI耐藥，但是在T790M突變的動(dòng)物模型和Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中，只觀察到阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗獲得了療效，而吉非替尼或厄洛替尼聯(lián)合西妥昔單抗卻沒有［8，32］。MET抑制劑中的非ATP競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑Tifantinib (ARQ197)，當(dāng)與厄洛替尼聯(lián)合時(shí)能改善EGFRmu (-)/KRASmu(+)的非鱗癌患者的PFS［30，33］。熱休克蛋白90(heat shock protein 90，HSP90)是輔助蛋白質(zhì)折疊和穩(wěn)定的分子伴侶，受其輔助的蛋白質(zhì)包括EGFR、HER2、MET、Raf1、Akt和cdk等。HSP90抑制劑對(duì)EGFR-TKI獲得耐藥的NSCLC有效，不論是否存在T790M突變;對(duì)有ALK重排的NSCLC細(xì)胞作用更明顯［34-35］。蛋白酶體抑制劑硼替佐米(Bortezomib)在細(xì)胞和動(dòng)物模型中，能夠顯著抑制EGFR-TKI耐藥肺癌的生長(zhǎng)并增加凋亡［36］。PI3K抑制劑PI103與吉非替尼聯(lián)用，可以克服吉非替尼獲得性耐藥［37］。IGF-1R抗體Figitumumab和Dalotuzumab分別與厄洛替尼聯(lián)用，卻不能帶來(lái)臨床獲益［30］。

4 耐藥對(duì)策——化療和放療

4.1 EGFR-TKI和化療

肺腺癌具有極大異質(zhì)性，80%～90%的手術(shù)標(biāo)本中混合存在2種及以上的常見病理類型(腺泡型、乳頭型、支氣管肺泡型和實(shí)體型)［38］。多數(shù)患者確診時(shí)已無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，而活檢標(biāo)本體積小，難以全面反映病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)和所有生物學(xué)特征，而且各個(gè)病灶間的生物學(xué)特征也可能不一致，例如EGFR和KRAS等基因突變情況［39］。這是單一治療療效受限的原因之一，也是EGFR-TKI治療失敗的原因之一。

有人提出EGFR-TKI耐藥后仍繼續(xù)應(yīng)用以持續(xù)抑制依賴EGFR突變的細(xì)胞克隆，同時(shí)加用化療殺傷非依賴EGFR突變的細(xì)胞克隆。而且，EGFR-TKI通過(guò)阻斷腫瘤細(xì)胞逃逸化療殺傷所依賴的信號(hào)通路，可增加化療敏感性［12］。動(dòng)物模型中，厄洛替尼耐藥后繼續(xù)應(yīng)用并聯(lián)合化療，比單用化療療效更好［40］?；仡櫺匝芯恐?，吉非替尼失敗后的NSCLC患者采用吉非替尼聯(lián)合紫杉醇:RR 13%、DCR 75%，mPFS 4.3個(gè)月，mOS 8.1個(gè)月［8］。尚未結(jié)束的LUX-Lung5研究也體現(xiàn)了這一思路:阿法替尼失敗后進(jìn)行阿法替尼聯(lián)合紫杉醇對(duì)比最佳化療方案的療效。然而不可逆性EGFR-TKI的耐藥可能出現(xiàn)“藥物成癮”現(xiàn)象，即撤除藥物后耐藥細(xì)胞的活力反而降低［41］。

對(duì)進(jìn)展期NSCLC，雖然EGFR-TKI耐藥后采用EGFR-TKI聯(lián)合化療可能優(yōu)于單用化療，但是同時(shí)應(yīng)用EGFR-TKI和化療作為一線治療早在TRIBUTE、INTACT1、INTACT2和TALENT這四個(gè)Ⅲ期臨床研究中被否定［42-45］。但近期Ⅲ期臨床研究FASTACTⅡ卻觀察到GP方案化療聯(lián)合厄洛替尼較單用GP方案化療可明顯延長(zhǎng)PFS(10.0個(gè)月vs 7.4個(gè)月(P＜0.0001)［46］。較以往臨床研究不同的是，F(xiàn)ASTACTⅡ中GP方案和厄洛替尼為交替使用，即以28天為周期的GP方案中第15～28給予厄洛替尼或安慰劑，4個(gè)周期的誘導(dǎo)治療后進(jìn)行厄洛替尼或安慰劑維持治療，而且在入組患者中腺癌比例高達(dá)76%，然而同樣采用GP方案和厄洛替尼進(jìn)行研究的TALENT則沒有進(jìn)行維持治療，而且腺癌的比例較低［45-46］。因此，尚不能從FASTACTⅡ研究中得出聯(lián)合應(yīng)用化療和EGFR-TKI具有優(yōu)勢(shì)的結(jié)論。

盡管如此，許多基礎(chǔ)研究也支持交替應(yīng)用EGFR-TKI和化療可能延長(zhǎng)腫瘤進(jìn)展的時(shí)間。采用EGFR-TKI敏感和耐藥肺癌細(xì)胞克隆混合體作為模型，觀察到交替給予紫杉醇和厄洛替尼對(duì)癌細(xì)胞的抑制較單用紫杉醇更久［47］。已有Ⅰ期和Ⅱ期臨床研究觀察到間斷應(yīng)用EGFR-TKI和化療比同時(shí)應(yīng)用二者更好［48-49］。但是，EGFR-TKI和化療的先后順序與交替時(shí)間仍有待確定。多個(gè)EGFR敏感突變的細(xì)胞系中，不論對(duì)EGFR-TKI是否耐藥，先用紫杉醇后用吉非替尼可以獲得抗增殖的協(xié)同作用:紫杉醇治療后出現(xiàn)劑量依賴性的EGFR磷酸化增加，此時(shí)吉非替尼能更顯著地抑制EGFR磷酸化，若調(diào)換順序則無(wú)此效果［50］。類似原理的協(xié)同作用還見于多西他賽序貫舒尼替尼和培美曲塞序貫索拉菲尼［51-52］。

4.2 EGFR-TKI聯(lián)合放療

EGFR-TKI治療失敗若是僅僅由于局部病灶進(jìn)展，則可考慮加用局部放療。回顧性研究中，因出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移而判定病情進(jìn)展的患者，繼續(xù)應(yīng)用原來(lái)的EGFR-TKI加上腦放療，顱內(nèi)病灶DCR 71%，而顱外病灶繼續(xù)獲得mPFS 171天［53］。對(duì)EGFR-TKI治療已獲療效的非鱗癌患者早聯(lián)合多靶區(qū)放療，不僅提高有效率，而且減少EGFR-TKI耐藥出現(xiàn)［54］。

4.3 EGFR-TKI進(jìn)展后的治療模式

回顧性研究根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)將EGFRTKI失敗模式分為快速進(jìn)展、緩慢進(jìn)展和局部進(jìn)展三類，三類患者間mPFS和mOS具有顯著差異:緩慢進(jìn)展組＞局部進(jìn)展組＞快速進(jìn)展組［55］。還有些患者(約23%)在耐藥并停用EGFR-TKI后出現(xiàn)疾病快速進(jìn)展，常見于EGFR-TKI治療的TTP短、有胸腔積液和腦轉(zhuǎn)移者［57］?？焖龠M(jìn)展的患者可能失去進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)，而緩慢進(jìn)展和局部進(jìn)展的患者仍可以綜合選擇化療、放療和其他EGFR-TKI治療［55］。

5 總結(jié)和展望

肺腺癌的治療首先步入靶向治療時(shí)代，靶向藥物耐藥不可避免。一代可逆性EGFR-TKI獲得耐藥的主要原因有:EGFR本身或下游信號(hào)分子的基因出現(xiàn)耐藥突變，其他生長(zhǎng)因子受體基因擴(kuò)增，以及可能引起細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的多種基因異常等。針對(duì)某些耐藥分子特征，已有有效治療藥物。臨床工作中，在疾病進(jìn)展時(shí)鼓勵(lì)重新獲取標(biāo)本檢測(cè)分子特征，從而確保治療的靶向性。并且，根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律和治療經(jīng)驗(yàn)，及其與各種分子特征之間的關(guān)系，以及各種治療手段特征，臨床實(shí)踐中將靶向藥物與放化療等手段有機(jī)地結(jié)合是提高肺癌患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的有效模式。

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R730.5/R734.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2014.12.01.05

#通信作者(Corresponding author)，e-mail:malw678@126.com

2013-04-28)