55例膀胱填塞急診處理的新方法

苗曉林 李林 趙琛 王充

1保定市第一中心醫(yī)院泌尿外科071000河北保定

膀胱填塞是泌尿外科臨床上較為常見的一種急癥，是指短時間內(nèi)泌尿系統(tǒng)發(fā)生較大量出血，血液未能及時經(jīng)尿道、導尿管或其他引流管道排出體外而凝集成凝血塊聚集在膀胱內(nèi)[1]。在臨床上主要表現(xiàn)為肉眼血尿，進行性加重，尿液呈鮮紅色，常伴有凝血塊，之后因大量凝血塊出現(xiàn)堵塞致尿流中斷或?qū)蚬芤鞑粫常颊叱Ｓ忻黠@下腹憋脹感與疼痛，伴精神緊張及痛苦面容，同時伴有失血表現(xiàn)。一般通過下腹部叩診或泌尿系超聲及CT等檢查可發(fā)現(xiàn)。常見原因較多，如：前列腺增生血尿、泌尿系腫瘤、閉合性腹部外傷、前列腺切除或膀胱手術(shù)后、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后腎臟出血等。傳統(tǒng)處理方法多采用開放手術(shù)清除凝血塊，但常因患者原發(fā)病不清楚或因患者情況較差，術(shù)前準備工作倉促而使開放手術(shù)顯得極其被動。另外還有比較常用的方法是應(yīng)用膀胱鏡配合艾力克式吸引器處理膀胱填塞，但艾力克式吸引器吸力相對較小，凝血塊不易破碎吸出，特別是抽吸過程中由于膀胱高壓狀態(tài)，致使患者痛苦加劇甚至造成膀胱破裂，手術(shù)風險增高。我院采用膀胱鏡外鞘連接電動負壓吸引方法，快速清除膀胱填塞收到較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共55例，男42例，女13例，年齡20～82歲，平均61歲。其中前列腺腔內(nèi)手術(shù)術(shù)后出血致填塞20例，前列腺腫瘤侵及膀胱出血2例，前列腺增生血尿致填塞7例，膀胱腫瘤出血6例，膀胱腫瘤術(shù)后出血4例，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血8例，腎臟外傷、膀胱外傷等其他原因致膀胱填塞8例。

1.2 手術(shù)方法

在膀胱鏡室或手術(shù)室，采用丙泊芬加芬太尼靜滴，患者入睡，配合鹽酸丁卡因凝膠局麻下迅速置入F18～F22膀胱鏡，保留外鞘并連接生理鹽水持續(xù)膀胱內(nèi)灌注，同時將電動吸引器膠管對準膀胱鏡外鞘口壓緊持續(xù)負壓吸引，負壓一般調(diào)整到300～400 mm Hg（39.9～53.2kPa），可見大量凝血塊較容易吸入吸引器瓶內(nèi)，邊吸邊調(diào)整膀胱鏡外鞘角度及方向，至吸干凈凝血塊為止，下腹膀胱區(qū)膨隆迅速消失。最后膀胱鏡下檢查膀胱內(nèi)壁、輸尿管開口及前列腺等部位有無明顯破損或動脈性出血或來源于上尿路出血等。檢查完畢如需手術(shù)治療則急診或擇期手術(shù)，如無需手術(shù)或暫不能手術(shù)者則留置F20～F22三腔氣囊導尿管持續(xù)膀胱沖洗并壓迫止血。另外，如患者身體狀況較好，無嚴重心腦血管并發(fā)癥等狀況，亦可僅采用鹽酸丁卡因凝膠局麻，無需行靜脈麻醉。

2 結(jié)果

本組共55例應(yīng)用膀胱鏡外鞘連接電動負壓吸引快速清除膀胱填塞均收到較好的效果。其中1例前列腺增生者術(shù)中見小動脈噴血明顯，急診行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后治愈。外傷等其他原因致膀胱填塞8例中有2例膀胱內(nèi)可見小血管噴血，給予行電凝止血后治愈。前列腺手術(shù)術(shù)后出血者清除凝血塊后再次電凝止血后治愈。4例患者腎臟出血行介入栓塞治療后治愈。其余病例清除凝血塊后，留置三腔氣囊導尿管引流，持續(xù)膀胱沖洗并壓迫止血，并酌情給止血藥、抗生素后出血漸漸停止，出血時間3～12d，平均7d。

3 討論

膀胱填塞在臨床上比較常見，一般需急診處理，但近些年發(fā)病率有明顯上升，主要原因有以下幾點：人口老齡化，老年人前列腺增生及膀胱腫瘤的高發(fā)病率，腔內(nèi)手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平參差不齊，就診率的上升，外傷增加等。且因其起病急、出血多、痛苦大、危害程度高等漸漸受到臨床的重視。

出血原因分析主要有：前列腺增生、泌尿系腫瘤、閉合性腹部外傷、前列腺切除或膀胱手術(shù)后、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后腎臟出血等等。正常尿內(nèi)混入血液達10%或以上，就可出現(xiàn)凝血而形成凝血塊，24 h出血量可達200ml以上。目前前列腺增生術(shù)前及術(shù)后出血及泌尿系腫瘤出血仍然是膀胱填塞的主要原因，但隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，術(shù)中、術(shù)后甚至遲發(fā)性大出血不可避免[2～5]，血液凝固導致膀胱填塞，本組患者中有8例為經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血致膀胱填塞，其中4例清除凝血塊后見輸尿管仍有噴血急診行腎出血動脈介入栓塞治療。

傳統(tǒng)處理方法多采用開放手術(shù)清除凝血塊，有時可以同時發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶一并處理。但此時患者原發(fā)病不清楚或因患者情況較差，術(shù)前準備工作倉促而使開放手術(shù)顯得極其被動，有時不能解決出血病因需再次手術(shù)，甚至極易引起醫(yī)療糾紛。另外還有比較常用的方法是應(yīng)用膀胱鏡配合艾力克式吸引器處理膀胱填塞[6～8]，但艾力克式吸引器吸力相對較小，部分膀胱填塞凝血塊結(jié)構(gòu)較為致密，不易破碎吸出，可導致操作時間增長，患者痛苦大，手術(shù)風險增高。國內(nèi)余木生等[9]報道高齡巨大前列腺增生出血致膀胱填塞，經(jīng)尿道置入膀胱鏡或電切鏡沖水，經(jīng)恥骨上膀胱造瘺直接置入負壓吸引器清除凝血塊。此法雖然獲得成功，但不宜推廣，因為如果是腫瘤出血，這種方法將造成腫瘤的擴散等。潘峰等[10]報道聯(lián)合應(yīng)用尿激酶和垂體后葉素進行膀胱保留灌注沖洗處理較大的凝血塊填塞，引流管是一種簡單有效的方法，尿激酶可能會給我們以后處理膀胱內(nèi)血凝塊提供一個新的思路。

與以上方法相比較，我們應(yīng)用膀胱鏡外鞘連接電動負壓吸引快速清除膀胱填塞的方法，全過程均為負壓吸引，無沖洗器加壓吸引時致膀胱破裂及下腹部脹痛明顯等癥狀，且負壓吸引速度快，可在很短的時間內(nèi)將凝血塊全部清除干凈。該方法不需要特殊設(shè)備，只需要膀胱鏡外鞘及負壓吸引器，均為常規(guī)設(shè)備，方法簡便，易掌握，效果確切，值得臨床推薦。另外，除膀胱鏡外還可以選用電切鏡或是硬性腎鏡等效果更佳。

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