后腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術治療胡桃夾綜合征1例報告

張雪培 任選義 王聲政 王天恩 魏金星 陶金

1鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科450052鄭州

左腎靜脈壓迫綜合征又稱胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome，NCS），根據腎靜脈解剖位置可分為兩型。后NCS指左腎靜脈從腹主動脈和脊柱之間穿過并受壓，多經內科治療可好轉，較罕見；前NCS指左腎靜脈從腸系膜上動脈下方穿過并受壓，當腹主動脈與腸系膜上動脈間的夾角≤35°時將會出現血尿、蛋白尿等癥狀[1]。隨著影像技術的發(fā)展，NCS的診斷率逐漸提高[2]。對保守治療無效、癥狀嚴重的NCS可考慮手術治療[3]。我們于2009年開始采用腹腔入路腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術治療NCS，效果較好[4]。鑒于經腹腔入路對腸管等臟器干擾較大且術后滲血滲液不易局限的缺陷，為進一步探索新的手術方法，筆者于2014年3月7日完成1例后腹腔鏡下左腎靜脈外支架置入固定術治療NCS，此前未見該術式的文獻報道，現將我們的初步經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，43歲。間斷肉眼血尿5年，頑固性蛋白尿，采取多種措施保守治療3年無效，患者消瘦，偶爾排尿時有血凝塊伴腰痛不適。彩超提示腹主動脈和腸系膜上動脈夾角20°，仰臥位左腎靜脈夾角處內徑5.3mm、流速17m／s，左腎靜脈狹窄前擴張段內徑16mm、流速1.1m／s。CTA提示腹主動脈和腸系膜上動脈夾角22.9°，左腎靜脈夾角處直徑4.9mm，狹窄前擴張段直徑15.2mm（圖1，2）。術前NCS診斷明確，左腎靜脈受壓顯著，其狹窄段流速與擴張段流速比值大于4:1，手術指征存在。查血常規(guī)RBC 3.18×109／L，Hb 106g／L，尿常規(guī)蛋白＋＋，肝腎功能、電解質化驗值正常，無凝血機制障礙，心臟彩超和肺功能測定未見明顯異常。膀胱鏡檢見血性尿液從左輸尿管開口噴出，靜脈腎盂造影可排除上尿路占位性病變。患者于2014年3月4日入院，入院后經充分溝通，患者知情并簽署手術同意書。于2014年3月7日手術，術前清潔腸道，留置尿管，備血2單位，麻醉誘導期廣譜抗生素應用。備一段長10cm、直徑1.0cm帶外支撐環(huán)的e-PTFE人造血管（巴德IMPRA）并縱行剖開一側。

圖1 腸系膜上動脈夾角＜30°

圖2 左腎靜脈受壓CT征象

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉與體位 氣管插管全身靜脈麻醉，完全健側臥位，升高腰橋，關節(jié)及骨突起處墊軟墊。

1.2.2 建立腹膜后前入路操作空間 12肋緣下腋后線做第1切口2.0cm留置12mm Trocar，分離腹膜后間隙并置入氣囊注氣800ml建立氣腹。示指引導于髂前上棘內上側做第2切口置入10mm Trocar作為腹腔鏡通道。直視下于腋前線靠近腹側作第3切口置入5mm Trocar，大致與第1、2切口呈等腰三角形。第1、3切口連線中點上方2～3 cm做第4切口置入5mm Trocar（圖3，4）。

圖3 腹膜后前入路操作示意圖

圖4 腹膜后前入路切口示意圖（術畢觀）

1.2.3 游離腎靜脈背側 縱行切開Gerota筋膜前層，識別輸尿管上段，游離腎臟下極和背側，顯露腎蒂血管。在搏動的腎動脈內下方尋及左腎靜脈，游離并結扎其背側面分支。

圖5 游離腎靜脈背側及其屬支

1.2.4 分離腎靜脈腹側 外翻腎臟顯露左腎靜脈腹側面，分出腎上腺中央靜脈并結扎、離斷，切斷腎動、靜脈間連接組織，推開腎動脈。在腹主動脈前方分離左腎靜脈至近心端，可見其在腸系膜上動脈下方受壓，遠心端明顯擴張，充分松解腎靜脈與腔靜脈的夾角。

圖6 顯露腸系膜上動脈和腎靜脈

1.2.5 腎靜脈套入外支架 用絲線測量左腎靜脈長度，體外裁剪e-PTFE人造血管并縱行剖開其一側，鑒于人造血管有一定伸縮性且在套入腎靜脈后尚有一重塑過程，故使其略長于以上步驟所游離出來的腎靜脈主干，以免支撐不足。送人造血管入后腹腔，撐開血管支架將腎靜脈由遠及近套入，支架套入后順暢無扭轉，其近心端務必越過腸系膜下動脈，并緊貼腔靜脈壁。3-0無損傷線將外支架與腸系膜下動脈下緣和腹主動脈前鞘縫合1針，打結固定，以免支架松動滑脫。

圖7 外支架置入固定后（腎靜脈塌陷）

1.2.6 術后處理 腹膜后引流管在24h引流物＜20ml時拔除。臥床休息≥3d，使血管支架與周圍形成粘連，防止移位。術后行腎臟大血管彩超了解左腎靜脈受壓改善情況。出院后定期復查，門診隨診。

2 結果

手術順利完成，無腎臟動靜脈、主動脈、腸系膜上動脈和腔靜脈損傷，無腹膜裂孔或腹腔臟器損傷。手術時間80min，其中建立腹膜后操作空間耗時10min、游離腎臟和腎靜脈背面20min、分離腎靜脈腹側面20min、血管外支架置入固定20min，檢查創(chuàng)面、縫合腰腹壁切口耗時10min。術中出血量50ml，主要是分離腎靜脈時的創(chuàng)面滲血引起，不需輸血治療。術后尿液呈淺淡紅色，3d后肉眼血尿消失。無切口感染、遲發(fā)性出血和淋巴瘺等并發(fā)癥。術后住院7d，彩超提示左腎靜脈內徑1.0cm，受壓征象消失，血流速度正常。出院后隨訪正在進行中。

3 討論

NCS男性多見，因淤血而壓力升高的腎靜脈分支和腎臟集合系統(tǒng)異常交通可導致腎盞穹窿部靜脈壁變薄、破裂，繼而出現與體位和活動相關的血尿和蛋白尿。本資料病例表現為反復肉眼血尿，經保守治療無效，出現營養(yǎng)不良和血紅蛋白下降等。彩超、CTA檢查顯示左腎靜脈受壓、擴張，腹主動脈與腸系膜上動脈夾角＜30°，膀胱鏡下見左輸尿管口噴血尿，符合NCS診斷。NCS保守治療適于年齡小、體質弱、血尿較輕者，等待側支循環(huán)建立和體質增強后可望緩解腎靜脈的受壓。對保守治療2年以上效果不佳或血尿嚴重合并貧血時考慮外科治療[5，6]。

NCS手術治療目的在于解除壓迫以恢復腎靜脈及其屬支的正常血流。傳統(tǒng)術式包括腸系膜上動脈移位、自體腎移植、左腎靜脈移位或轉流術等，其共同點是需要血管離斷和吻合，創(chuàng)傷大，恢復慢，并發(fā)癥較多[7～9]。隨著介入技術發(fā)展，一些學者認為血管內支架植入術治療NCS有效，但該方法存在支架脫落、移位的危險，術后要長期服用抗凝藥，且其遠期療效尚需觀察[10]。

我們于2006年開始應用左腎靜脈外支架固定術治療NCS，帶支撐環(huán)的人工血管可快速解除腎靜脈壓迫，無需離斷大血管且不必抗凝治療，經隨訪療效較好[11]。近年出現的腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術與傳統(tǒng)術式相比創(chuàng)傷減小、并發(fā)癥少、恢復快，但目前報道的術式均為經腹腔途徑[4，5]，其左腎動脈阻斷的操作步驟會對腎功能造成一定損害。況且腹腔入路對腸管干擾較大，手術時須將結腸、胰腺和脾臟大面積游離后翻轉過腹部中線以暴露腎靜脈，術后潛在粘連性腸梗阻的風險。為探索新的適用技術，筆者近期順利完成1例NCS經后腹腔鏡下將e-PTFE人造血管套入左腎靜脈外并妥善固定，經初步觀察效果滿意。

筆者認為，后腹腔鏡下左腎靜脈外支架固定術的Trocar位置較常規(guī)而言要向腹側平移約2cm，并增加一個輔助通道由助手牽開，以利于充分暴露術野，用來獲取較大的操作空間，方便器械移動，可稱之為“腹膜后前入路”。必須指出，第3、4Trocar放置盡可能直視下在清除腹膜外脂肪、看清腹膜反折后進行，必要時鏡下分離、推開腹膜，以防腹膜穿孔所導致的空間受限。我們認為，相對腹腔入路而言，后腹腔入路的優(yōu)勢在于腎下極和背側游離后很快即到達腎蒂大血管部位，然后通過內側弓狀韌帶或腎動脈來迅速定位腎靜脈，可更為直接地分離腎靜脈背、腹側面，易于顯露并逐一結扎其屬支，其后由助手上挑腸系膜上動脈，可使增粗的腎靜脈顯著變癟，利于松解腎靜脈周圍纖維組織并分離其匯入腔靜脈的上、下夾角。同樣，在腎靜脈塌陷后進行外支架安放和位置調整亦非常方便。由于腹部中線大血管的良好暴露，可將血管支架精確縫合固定于腸系膜上動脈和腹主動脈鞘膜，不易滑脫移位。最后，本術式對于僅作為解剖標志的腎動脈和上段輸尿管不必過分游離，更無須動脈阻斷。

關于并發(fā)癥的防治，由于腹膜后入路可依次從腎臟背、腹側入路游離腎靜脈，術中不受結腸和脾臟等的遮擋，盡管左腎靜脈屬支較多且存在變異，但在良好的暴露中手術，再加上熟練的操作技巧，使血管損傷的危險顯著降低。此外，合理應用超聲刀、Ligasure能量系統(tǒng)等器械良好的脈管閉合作用，不但術中創(chuàng)面滲血減少，還可避免術后淋巴漏等的發(fā)生。重要的是后腹腔鏡下手術不用過分擔心腹腔臟器的誤損傷，一般不會出現腸粘連和腸梗阻，即使術后少量滲血、滲液也局限于腹膜后間隙并很快吸收，不至于出現腹腔感染和腸麻痹等。

綜上所述，我們最初的1例成功經驗提示后腹腔鏡下外支架固定術治療NCS具有獨特的優(yōu)越性，該入路可迅速抵達腎蒂大血管并充分暴露、徹底游離左腎靜脈，使支架置入過程變得簡單易行。該術式對腹腔臟器干擾輕，手術相關并發(fā)癥出現的風險低，術后恢復快。

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