表現(xiàn)為非典型眼震的良性陣發(fā)性位置性眩暈8例

劉清源,李 楠,張旭東,王曉玲,韋良枝

表現(xiàn)為非典型眼震的良性陣發(fā)性位置性眩暈8例

劉清源1,李 楠2,張旭東2,王曉玲2,韋良枝2

良性陣發(fā)性位置性眩暈；鑒別診斷

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常見的眩暈疾病，其發(fā)病機制是耳石異常脫落或黏附在半規(guī)管中，引起淋巴液的異常流動，從而導致體位改變后的短暫性眩暈。按耳石脫落部位的不同分為三種類型：水平半規(guī)管BPPV、后半規(guī)管BPPV和前半規(guī)管BPPV。該病被普遍認為是一種診斷及治療簡單易行的疾病，但臨床中筆者發(fā)現(xiàn)部分復雜的BPPV，其表現(xiàn)出的眼震形式多樣[1]。現(xiàn)將筆者收治的表現(xiàn)為非典型眼震的8例BPPV總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 武警河南總隊醫(yī)院眩暈中心2013-01至2014-04收治BPPV患者共197 例，其中男74例，女123例，年齡29～82歲，平均59.32歲。其中表現(xiàn)為非典型眼震8例 。檢查方法：包括自發(fā)性眼震、搖頭試驗、溫度試驗[2]、高刺激率聽性腦干反應檢查[3]，運用SRM-IV型良性陣發(fā)性位置性眩暈診療系統(tǒng)進行變位試驗檢查，均通過眼震視圖評判眼震出現(xiàn)的方向、潛伏期、持續(xù)時間及慢向速度。

1.2 非典型眼震的類型

1.2.1 表現(xiàn)為單一方向眼震的水平半規(guī)管BPPV 2例眼震方向與身體轉(zhuǎn)動方向不同步，表現(xiàn)為身體轉(zhuǎn)動后均出現(xiàn)左向的水平眼震，左側(cè)臥明顯，右側(cè)臥減輕。搖頭試驗1例表現(xiàn)為右向水平眼震，1例陰性，溫度試驗均提示右側(cè)水平半規(guī)管功能減退，診斷為右側(cè)水平半規(guī)管BPPV。

1.2.2 表現(xiàn)為垂直眼震的后半規(guī)管BPPV及前半規(guī)管BPPV 3例均為女性，初期表現(xiàn)為急性前庭癥狀，變位試驗不能完成，位置性試驗未見明顯眼震。給予急性期對癥治療后行變位試驗，在變位試驗的任何一個誘發(fā)體位均表現(xiàn)為垂直眼震，數(shù)天后再次行變位試驗，其中1例5 d后出現(xiàn)典型的前半規(guī)管BPPV眼震，2例分別于10 d及15 d后出現(xiàn)典型的后半規(guī)管BPPV眼震。高刺激率聽性腦干反應檢查顯示同側(cè)的內(nèi)耳缺血。

1.2.3 無明顯眼震的BPPV 典型的BPPV在特定體位誘發(fā)的同時，既有眩暈的表現(xiàn)也有眼震的表現(xiàn)，但筆者發(fā)現(xiàn)有3例僅有眩暈表現(xiàn)，沒有眼震表現(xiàn)。此3例均有長期臥床病史，1例頸椎外傷后，1例腰椎固定術(shù)后58 d，1例乳腺癌術(shù)后15 d。1例溫度試驗出現(xiàn)雙側(cè)水平半規(guī)管功能減退，2例顯示右側(cè)水平半規(guī)管功能減退；1例高刺激率聽性腦干反應檢查顯示正常，1例表現(xiàn)為雙側(cè)內(nèi)耳缺血，1例表現(xiàn)為同側(cè)內(nèi)耳缺血。3例復位治療后仍有體位性眩暈表現(xiàn)，但變位檢查無典型眼震；無明顯眼震次數(shù)：1例 1次，1例2次，1例3次。

1.3 治療方法 根據(jù)不同的BPPV采用不同的復位方法，同時應用改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物治療，如金納多、敏使朗、前列地爾。

2 討 論

BPPV是最常見的與位置改變有關(guān)的眩暈疾病[4,5]，典型的BPPV中眼震與眩暈癥狀明顯，易于診斷。但在臨床工作中會發(fā)現(xiàn)一些主訴與體位相關(guān)的眩暈，其早期眼震表現(xiàn)并不典型，如果單純依據(jù)BPPV的診斷標準極易漏診。因而，對于非典型的BPPV眼震必須給予足夠重視，積極進行鑒別。

2.1 單向固定的陣發(fā)性眼震B(yǎng)PPV的診斷及治療 Vannucchi[6]于2011年首次對該類BPPV進行了描述，CaLifano等[1]于2013年又詳細描述了5例病例，將該類眼震稱為一類新型BPPV，將其稱之為“方向固定的水平半規(guī)管的陣發(fā)性眼震”。關(guān)于該病診斷，首先滾轉(zhuǎn)試驗引出陣發(fā)性位置性水平眼震是最基本的條件， 可觀察到自發(fā)性眼震或搖頭試驗時引出水平眼震，最后平臥位搖頭運動可以將背地性眼震轉(zhuǎn)變?yōu)橄虻匦匝壅饡r就可以判斷為該類BPPV。筆者發(fā)現(xiàn)2例患者符合上述診斷標準，檢查后考慮為右側(cè)水平管BPPV，經(jīng)過反復的搖頭運動，最后通過360°滾轉(zhuǎn)復位法復位成功。

推測發(fā)病原因為耳石可以脫落于一個半規(guī)管內(nèi)的多個地方，如水平半規(guī)管非壺腹臂或者在水平半規(guī)管弧形部分的最低部位，尤其是存在于后者的。同時在半規(guī)管的弧形最低區(qū)域有狹窄的部分，不允許體積大的耳石通過到達壺腹臂，在滾轉(zhuǎn)試驗時，在病變側(cè)或健康側(cè)均出現(xiàn)離壺腹流占優(yōu)勢[1]，因而出現(xiàn)單方向固定的眼震。這種眼震的發(fā)現(xiàn)提示我們BPPV發(fā)生的復雜性，BPPV患者的水平半規(guī)管的形態(tài)學解剖學的細微變化，如狹窄、阻塞，都可導致耳石的黏附停滯，可以引起位置性陣發(fā)性眩暈及單向眼震。

2.2 垂直眼震的垂直半規(guī)管BPPV的診斷 一般認為垂直性眼震多見于后顱窩病變[7]，特別是病變位于正中或左右兩側(cè)對稱性損害時出現(xiàn)，但筆者發(fā)現(xiàn)的3例該病患者已完全排除了中樞性疾病。Helmechen[8]認為耳石性失衡(重力依賴性)是產(chǎn)生垂直性眼震的原因；陳秀伍[9]認為位置試驗所誘發(fā)的垂直型位置性眼震不僅提示中樞病變，也可能與BPPV相關(guān)。筆者同意后者觀點，但其認為該垂直向下眼震多見于前半規(guī)管BPPV，而筆者發(fā)現(xiàn)后半規(guī)管BPPV也可表現(xiàn)為垂直向下的眼震。本組患者中2例高刺激率聽性腦干反應檢查提示病變側(cè)內(nèi)耳缺血，筆者推測垂直性眼震可能是橢圓囊的缺血病變的表現(xiàn)。橢圓囊病變導致耳石的代謝障礙，從而引起耳石的異常脫落，這同目前的原發(fā)性BPPV發(fā)病原因與局部缺血有關(guān)的觀點相一致。因此，對于表現(xiàn)為體位相關(guān)性頭暈的患者，即使暫時的眼震不支持典型的BPPV，仍應繼續(xù)觀察病情發(fā)展，一旦發(fā)現(xiàn)典型BPPV眼震，及時進行復位，否則會遺漏診斷。

2.3 不伴眼震的BPPV的診斷 有學者將不伴眼震的BPPV 稱為主觀性BPPV，表現(xiàn)為患者有因頭位改變而發(fā)生短暫性眩暈的癥狀，在體位誘發(fā)試驗時的確有明顯的主觀性位置性眩暈感，或者僅有頭暈不適、嘔吐感，而未見明顯的典型性BPPV眼震[9]。于立民等[10]認為該癥原因為半規(guī)管內(nèi)或者壺腹嵴的耳石數(shù)量較少，刺激強度達不到引起眼震的閾值。筆者同意上述觀點，本組資料中3例患者均是在典型BPPV眼震引出并復位治療后，仍訴體位相關(guān)性眩暈，再次行變位檢查并未引出眼震，但患者主觀感覺明顯；之后再次行復位后患者的主觀體位相關(guān)性眩暈癥狀消失。筆者考慮患者的眼震引不出可能與復位后半規(guī)管內(nèi)或者壺腹嵴的未完全復位的耳石數(shù)量較少，刺激強度達不到引起眼震的閾值有關(guān)。本組中3例均合并有其他病變，2例為大手術(shù)術(shù)后，術(shù)中有輸血史，腰椎術(shù)后患者有明顯的后循環(huán)缺血及內(nèi)耳缺血，乳腺癌術(shù)后患者存在明顯的右耳內(nèi)耳缺血病史，2例均表現(xiàn)為同側(cè)前庭功能減退，這可能與內(nèi)耳前庭局部的微循環(huán)障礙甚至后循環(huán)缺血有關(guān)，所以不易復位。因而，筆者認為對于能判斷出BPPV病變范圍的病例，如果患者主觀癥狀明顯，即使眼震不明顯，也應積極治療。

綜上所述，雖然BPPV普遍認為是診治相對簡單的疾病，但是在診斷時仍需要仔細觀察，考慮到一部分不典型病例的存在，做到既不誤診，又不漏診。

[1] Califano L, Vassallo M G，Melillo, et al. Direction-fixed paroxysmal nystagmus lateral canal benign paroxysmal positioning vertigo (BPPV): another form of lateral canalolithiasis[J].Acta Otorhinolaryngologica Italica,2013，33(4):254-260.

[2] 李曉璐，卜行寬，Kamran Brain,等.實用眼震視圖和眼震視圖檢查[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：68-115.

[3] 吳子明，張素珍，劉興健，等.后循環(huán)缺血單發(fā)性眩暈與偏頭痛性眩暈的鑒別診斷[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(16)：721-723.

[4] Karatas M. Central vertigo and dizziness: epidemiology, differential diagnosis, and common causes[J]. Neurologist ,2008，14(6):355-364.

[5] Halmagyi G M. Diagnosis and management of vertigo[J]. Clin Med ,2005，5(2):159-165.

[6] Vannucchi P, Pecci R. About nystagmus transformation in a case of apogeotropic lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo[J].Int J Otolaryngol，2011,26(7): 921-931.

[7] Kattah J C, Gujrati M.Familial positional downbeat nystagmus and cerebellar ataxia: clinical and pathologic findings[J].Ann N Y Acadci，2005,1039(4):540-543.

[8] Halmagyi G M,Leigh R J.Upbeat about downbeat nystagmus[J].Neuro-logy,2004,63(7):606-611.

[9] 陳秀伍.非典型良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷難點[J].中國醫(yī)學文摘耳鼻咽喉科學，2008，23(5)：259-260.

[10] 于立民，劉 鳴，金德鈞，等.無明顯眼震的良性陣發(fā)性位置性眩暈患者手法復位療效分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2013，21(7)：67-70.

(2014-07-09收稿 2014-09-27 修回)

(責任編輯 尤偉杰)

劉清源，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:clainny@126.com

1.100089 北京，武警總醫(yī)院總部機關(guān)門診部；2.450052

鄭州，武警河南總隊醫(yī)院眩暈中心

李 楠，E-mail:2547569329@qq.com

R441.2