美國(guó)老年醫(yī)學(xué)與醫(yī)療模式的發(fā)展及啟示

馬高才，郝崇奇，商廣喜

（1.太原市第二人民醫(yī)院，山西 太原 030002；2.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001）

中國(guó)社科院發(fā)布《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2013)》，指出我國(guó)老年人口已經(jīng)突破2億，并且在2025年前，我國(guó)老年人口將以每年100萬(wàn)人數(shù)增加。老年人口數(shù)急劇增加，老齡化問(wèn)題尤為突出。我國(guó)已實(shí)施近40年的計(jì)劃生育政策，絕大部分城市家庭都是獨(dú)生子女，因此老年人的養(yǎng)老問(wèn)題尤為突出，對(duì)我國(guó)老年醫(yī)學(xué)和老年醫(yī)療模式的發(fā)展是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。美國(guó)是世界上老年醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐研究最為發(fā)達(dá)的國(guó)家之一,學(xué)習(xí)美國(guó)老年醫(yī)學(xué)研究和老年醫(yī)療模式的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)相應(yīng)的研究具有借鑒意義。

1 美國(guó)老年醫(yī)學(xué)概況

1909年，Nascher 創(chuàng)用“老年醫(yī)學(xué)（geriatrics）”一詞，標(biāo)志著老年醫(yī)學(xué)正式創(chuàng)立。1942年，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)成立，并創(chuàng)辦美國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志。20世紀(jì)60年代，美國(guó)設(shè)立了專(zhuān)門(mén)的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)和老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科。1974年，美國(guó)首次創(chuàng)建專(zhuān)業(yè)的國(guó)家級(jí)老年研究所。自20世紀(jì)80年代起，為了應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題[1]，各大學(xué)醫(yī)學(xué)院逐步發(fā)展老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科教育，不少醫(yī)學(xué)院校已建立老年醫(yī)學(xué)臨床中心和研究中心。

經(jīng)過(guò)1個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，美國(guó)不但在傳統(tǒng)的老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，如老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究、老年醫(yī)學(xué)臨床研究、老年預(yù)防醫(yī)學(xué)等方面取得巨大進(jìn)步；而且近年來(lái)在老年心理醫(yī)學(xué)、老年健康管理、老年醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)等方面實(shí)現(xiàn)全方位的發(fā)展?？傮w上看，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)關(guān)注的核心是保護(hù)和提高老年人生理功能和獨(dú)立生活能力，關(guān)心老年人精神和心理狀態(tài)，提高老年人生活質(zhì)量[2]。

1.1 老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)

老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)是老年醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和前沿，主要研究?jī)?nèi)容為老年人的衰老以及由此導(dǎo)致的生理功能變化，此外還研究衰老與老年疾病的關(guān)系，以及衰老機(jī)制和延緩衰老的可能。內(nèi)容主要包括：細(xì)胞及分子層面的衰老研究，激素與衰老，免疫與衰老，營(yíng)養(yǎng)與衰老，神經(jīng)生物學(xué)與衰老等。最近主要集中于在基因?qū)用嫜芯克ダ蠙C(jī)制，以發(fā)現(xiàn)控制衰老機(jī)制的關(guān)鍵基因，衰老與自由基的關(guān)系等。

1.2 老年臨床醫(yī)學(xué)

老年臨床醫(yī)學(xué)主要針對(duì)老年疾病的診斷和治療，老年病人的常見(jiàn)疾病和重病，老年病人的心理問(wèn)題等方面進(jìn)行研究。與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)相比，老年臨床醫(yī)學(xué)側(cè)重研究疾病在老年人身上的特殊表現(xiàn)，在診斷治療上著重解決老年病患特有的臨床問(wèn)題，有效治療常見(jiàn)的老年疾病，如老年癡呆、糖尿病、帕金森氏病等的病因?qū)W的研究,以有效控制老年期疾病發(fā)生和發(fā)展，提高老年人生活質(zhì)量為目的。

1.3 老年預(yù)防醫(yī)學(xué)

老年預(yù)防醫(yī)學(xué)主要研究老年流行病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、養(yǎng)生學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、健康教育等。尋求老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病的病因，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，并加強(qiáng)老年人自我保健意識(shí),培養(yǎng)適合老年人生理特征的生活方式和飲食習(xí)慣，防止老年疾病的發(fā)生和發(fā)展。為提高老年人生活質(zhì)量，改變以“治病救急”為核心的醫(yī)療理念，樹(shù)立“預(yù)防為主”的新理念，讓老年生活有更多的健康時(shí)間。

1.4 老年心理醫(yī)學(xué)

老年心理醫(yī)學(xué)是心理學(xué)中專(zhuān)門(mén)研究老年人心理規(guī)律的分支學(xué)科,主要研究人群在老齡化過(guò)程中的心理變化及變化規(guī)律。老年人患病不僅與有害生理因素有關(guān),也與有害心理因素有關(guān)。個(gè)體差異大是老年人心理的一個(gè)重要特點(diǎn),不同老年人之間心理技能的發(fā)展變化不盡相同。老年人心理活動(dòng)的一般規(guī)律主要表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)間、學(xué)習(xí)和記憶、智力、性格和社會(huì)適應(yīng)。因此老年心理學(xué)的研究主要包括老年人感覺(jué)、知覺(jué)、記憶、思維、情感、性格、能力等心理過(guò)程與特征。

2 美國(guó)老年醫(yī)學(xué)新理念及新型醫(yī)療模式

2.1 美國(guó)老年醫(yī)學(xué)新理念

針對(duì)老年病患的特殊情況，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展主要表現(xiàn)為兩種明顯趨勢(shì)，一是從傳統(tǒng)“以疾病為中心”的單病診療轉(zhuǎn)向以“以病人為中心”的個(gè)性化綜合醫(yī)療；二是從傳統(tǒng)的“以治病救急為主”的模式轉(zhuǎn)向以“以預(yù)防性健康管理為主”的健康管理模式。其宗旨是為老年患者提供全面合理的治療與預(yù)防保健服務(wù)，最大程度地維持和恢復(fù)患者功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)新理念具體表現(xiàn)為以下4個(gè)特點(diǎn)：（1）系統(tǒng)性和綜合性：從整體和系統(tǒng)角度出發(fā)，提出了老年綜合評(píng)估和老年綜合癥的理念。（2）連續(xù)性：對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，由于身體機(jī)能逐漸衰弱，抵抗力減低，所以一般都是持續(xù)的患有各種疾病或處于亞健康狀態(tài)。因此連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)和健康管理十分重要。老年患者通?；加卸喾N不同的急慢性疾病，醫(yī)療的連續(xù)性還可以避免他們奔波于不同醫(yī)院，減少不必要的重復(fù)檢查和用藥。（3）多學(xué)科協(xié)作：美國(guó)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)更加重視多學(xué)科協(xié)作，由不同專(zhuān)科醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)對(duì)老年患者進(jìn)行診斷和醫(yī)療。多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通常由老年專(zhuān)科醫(yī)生、心理醫(yī)生、健康管理醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士組成。（4）強(qiáng)調(diào)功能評(píng)估與健康管理：通過(guò)對(duì)老年病患身體功能的綜合評(píng)估，提出針對(duì)性的預(yù)防措施和保健規(guī)劃，使老年病患有更多的時(shí)間處于無(wú)病或輕病狀態(tài)。老年功能評(píng)估和健康管理極大提高了老年人的生活質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上提出了老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment, CGA）的新理念。老年綜合評(píng)估是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況，并制訂和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量［3］。CGA強(qiáng)調(diào)老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，不僅是單純的評(píng)估，還包括評(píng)估后的處理。

2.2 美國(guó)新型老年醫(yī)療模式

除傳統(tǒng)的老年醫(yī)院和老年專(zhuān)科外，美國(guó)出現(xiàn)多種新型的老年醫(yī)學(xué)診療模式。這些新型醫(yī)療模式以現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的新理念為基礎(chǔ)，進(jìn)一步方便老年患者，提高老年人的醫(yī)療質(zhì)量，并降低醫(yī)療費(fèi)用。

2.2.1 老年病房

老年病房( Acute Care for the Elderly，ACE)一般設(shè)立于大型三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部，由老年科專(zhuān)科醫(yī)生帶領(lǐng)的老年醫(yī)學(xué)工作團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，專(zhuān)門(mén)為老年患者提供醫(yī)療服務(wù)。由于得到其他專(zhuān)科和亞專(zhuān)科的會(huì)診與支持，該醫(yī)療模式能有效地診治老年患者疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，從而縮短住院日。

2.2.2 老年護(hù)理院

老年人具有易患病，身體機(jī)能減弱，行動(dòng)能力有限等特點(diǎn)，需要進(jìn)行不同程度的中期或長(zhǎng)期護(hù)理，而老年護(hù)理院就是針對(duì)老年人需要長(zhǎng)期護(hù)理而設(shè)立的。老年護(hù)理院針對(duì)需要進(jìn)行持續(xù)醫(yī)療和喪失日常生活能力的老人進(jìn)行護(hù)理，可以獨(dú)立存在也可以附屬于大型醫(yī)院。美國(guó)的老年護(hù)理院通常由老年病專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士，老年健康醫(yī)生，老年康復(fù)醫(yī)生，老年心理醫(yī)生等組成，可以為老年患者提供日常生活護(hù)理，健康綜合評(píng)估，心理咨詢(xún)，亞急性疾病診療，臨終關(guān)懷等一系列服務(wù)。例如，美國(guó)的 Budd Terrace護(hù)理院設(shè)有亞急性護(hù)理病房(Sub—acute Care Unit)，A.G.Rhodes護(hù)理院則設(shè)有臨終關(guān)懷病房(Hospice Care)[4]。

2.2.3 全方位養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目

全方位養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目 (The Program of All-inclusive Care of the Elderly PACE)是在美國(guó)華人社區(qū)中發(fā)展起來(lái)的一種新型老年醫(yī)療模式，是“預(yù)防為主，以病人為中心”的老年醫(yī)學(xué)新理念的具體應(yīng)用。PACE項(xiàng)目向老年患者提供老年基礎(chǔ)診療, 老年慢性病長(zhǎng)期管理，老年急性病治療，老年日常娛樂(lè)及健身，老年定期評(píng)估等全套的醫(yī)療保健服務(wù)。PACE的服務(wù)范圍不僅包括醫(yī)療還包括社會(huì)性服務(wù)以及康復(fù)治療。PACE模式醫(yī)療費(fèi)用低于傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，能夠減少老年病人的入院次數(shù)和時(shí)間，提高老年病患的生活質(zhì)量[5]。PACE項(xiàng)目在美國(guó)迅速的發(fā)展，僅1999年就有32個(gè)PACE項(xiàng)目設(shè)立，共招募8455人[6]。PACE采用多科合作的模式為社區(qū)老年人提供綜合的、全方位的護(hù)理服務(wù)，從而使體弱多病的老人可以居住在自己家中或社區(qū)里，盡可能的保持健康，更重要的是能使他們保持一種獨(dú)立、有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的生活[7]。

2.2.4 老年社區(qū)

在美國(guó)的老年社區(qū)中，公共設(shè)施十分完善，其中包括醫(yī)療、社交、娛樂(lè)等方面。其中老年醫(yī)療設(shè)施主要有老年門(mén)診、醫(yī)院、康復(fù)中心及保健站；文娛設(shè)施包括老年大學(xué)、書(shū)畫(huà)協(xié)會(huì)、圖書(shū)閱覽室等；娛樂(lè)設(shè)施包括活動(dòng)中心、俱樂(lè)部、老年之家等；其他設(shè)施包括老年餐廳、日間服務(wù)站等。所有的設(shè)施必須嚴(yán)格按照社區(qū)內(nèi)老年人的特點(diǎn)進(jìn)行總體規(guī)劃設(shè)計(jì)。在老年社區(qū)中，依據(jù)不同老人的具體情況提供相應(yīng)醫(yī)療救助、長(zhǎng)期護(hù)理和康復(fù)管理等服務(wù)，同時(shí)提供從日常生活照護(hù)、健康管理、入住護(hù)理院的“一條龍”服務(wù)。老年患者在社區(qū)內(nèi)就能享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)，提高老年人生活質(zhì)量。

3 啟示

改革開(kāi)放后，我國(guó)的老年醫(yī)學(xué)和老年醫(yī)療模式有了長(zhǎng)足發(fā)展，但與美國(guó)相比，不論在老年醫(yī)學(xué)研究方面，還是在老年醫(yī)療理念和模式領(lǐng)域，都有較大的差距。當(dāng)前，我國(guó)老年醫(yī)學(xué)依然以傳統(tǒng)的老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、老年臨床醫(yī)學(xué)研究、老年預(yù)防醫(yī)學(xué)研究為主。在老年醫(yī)療模式方面，則以綜合醫(yī)院老年專(zhuān)科和老年醫(yī)院為主。面對(duì)越來(lái)越嚴(yán)峻的人口老齡化形勢(shì)及老年病患數(shù)量的增加，可以結(jié)合我國(guó)國(guó)情，借鑒美國(guó)老年醫(yī)學(xué)新理念和新的醫(yī)療模式，更好地應(yīng)對(duì)我國(guó)的老齡化問(wèn)題。

在老年醫(yī)學(xué)研究方面，要關(guān)注老年人心理健康，重視以預(yù)防為主的健康管理，而非按傳統(tǒng)的以生理健康和治病救急為主。發(fā)展集老年健康管理、老年心理咨詢(xún)、老年康復(fù)護(hù)理、老年常見(jiàn)病治療等為一體的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引入民間資本和新型管理模式。要發(fā)展以老年人為中心的而非以老年疾病為中心的老年醫(yī)學(xué)研究，在老年人的特點(diǎn)基礎(chǔ)上，展開(kāi)老年醫(yī)學(xué)研究，重視預(yù)防，強(qiáng)調(diào)老年綜合檢測(cè)和健康管理。在老年醫(yī)療模式方面，要發(fā)展以老年健康管理為核心的老年護(hù)理院，類(lèi)似美國(guó)PACE模式的高效綜合的老年醫(yī)療模式，適當(dāng)在高收入人群中發(fā)展老年社區(qū)或老年高級(jí)公寓。此外，我國(guó)在預(yù)防保健、治療、長(zhǎng)期照護(hù)三類(lèi)主要的健康服務(wù)中，我國(guó)缺乏完整的分層次的長(zhǎng)期護(hù)理系統(tǒng)[8]，因此以建立專(zhuān)業(yè)老年醫(yī)院為核心，培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，發(fā)展老年醫(yī)學(xué)臨床研究和基礎(chǔ)研究，發(fā)展老年醫(yī)學(xué)教育。

[1]KNICKMAN J R.Snell EK.The 2030 problem:caring for aging baby boomers[J].Health Serv Res,2002,37:849-884.

[2]陳 崢.老年病的管理[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,(3):257-261.

[3]蹇在金.老年人綜合評(píng)估[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012,31(3):177-181.

[4]MILLER SC.TENO JM.MOR V.Hospice and palliative care in nursing homes[J].Clin Geriatr Med.2004,20:7l7-734.

[5]PIERCE CA. Program of All-inclusive Care for the Elderly in 2002 [J].Geriatr Nurs,2002,23(3):173-174.

[6]MUKAMEL DB, PETERSON DR, TEMKIN-GREENER H, et al. Program Characteristics and Enrollees ’ Outcomes in the program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)[J]. Milbank Q,2007,85(3):501-541.

[7]GAVAN C.S.Successful aging families[J].Holist Nuns Pract.2003,17(1):1l-18.

[8]CHU I.W.CHI I.Nursing homes in China[J].J Am Med Dir Assoc.2008,9:230-244.