社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理的必要性和可行性

陳 琴，郭 建，肖俊輝，劉海蘭

（廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808）

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理概述

健康管理產(chǎn)生于上世紀(jì)50年代，最初在美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)施，其主要目的是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)其客戶(hù)開(kāi)展系統(tǒng)的健康管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的預(yù)防控制，從而降低被保險(xiǎn)人的出險(xiǎn)概率和降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出。如今，健康管理逐漸發(fā)展到以更多的形式實(shí)現(xiàn)對(duì)人群的健康進(jìn)行管理。健康管理的主體也越來(lái)越多元化，包括政府、社會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、服務(wù)提供者、雇主，病人等。

本文所指的健康管理主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)代表政府對(duì)社區(qū)居民開(kāi)展的健康管理。其內(nèi)容主要是在對(duì)社區(qū)居民開(kāi)展健康體檢的基礎(chǔ)上建立健康檔案，并對(duì)其健康狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，提供咨詢(xún)服務(wù)和健康指導(dǎo)，進(jìn)而從社會(huì)、心理、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)多角度實(shí)施個(gè)性化的、全面的、長(zhǎng)期的健康維護(hù)和保障服務(wù)——即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)社區(qū)居民的健康監(jiān)測(cè)、健康評(píng)估和健康干預(yù)，促進(jìn)個(gè)體及群體的健康，減少或延緩疾病的發(fā)生發(fā)展。

目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理尚處于起步階段，主要對(duì)不同居民群體建立健康檔案并實(shí)施管理，其費(fèi)用來(lái)源于基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)?！秶?guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》共規(guī)定了11類(lèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其中9項(xiàng)內(nèi)容屬于健康管理，包括健康檔案管理、健康教育、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓健康管理、Ⅱ型糖尿病健康管理和精神疾病管理?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展，由政府的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助予以支出。新醫(yī)改將“公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”作為改革目標(biāo)，政府逐年增加公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，2013年基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均30元。目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并不承擔(dān)支付社區(qū)健康管理費(fèi)用的責(zé)任，但筆者認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理具有必要性和可行性。

2 開(kāi)展健康管理的必要性

2.1 是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的需要

理論上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一方面通過(guò)資金的籌集，實(shí)現(xiàn)社會(huì)再分配和穩(wěn)定社會(huì)功能，并減少醫(yī)療需求不足問(wèn)題提高居民對(duì)合理衛(wèi)生服務(wù)的利用，從而保障勞動(dòng)力的健康。另一方面，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還能規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)提供方和需求方的行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)社會(huì)化。醫(yī)療服務(wù)社會(huì)化不僅體現(xiàn)在籌集社會(huì)保險(xiǎn)基金上，還包括社會(huì)化的醫(yī)療保健服務(wù)的開(kāi)展，如預(yù)防保健服務(wù)、重大疾病的控制等。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展早期主要基于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的考慮，隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展和成熟，理應(yīng)逐漸重視醫(yī)療服務(wù)社會(huì)化即負(fù)擔(dān)一定的預(yù)防保健職能，也就是實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從醫(yī)療經(jīng)濟(jì)保障型逐漸向健康保障型轉(zhuǎn)變。

現(xiàn)實(shí)中，很多國(guó)家已將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從醫(yī)療經(jīng)濟(jì)保障型逐漸向健康保障型過(guò)渡，將預(yù)防、保健、醫(yī)療和護(hù)理康復(fù)以及醫(yī)療保健津貼在內(nèi)的“一攬子”衛(wèi)生健康服務(wù)項(xiàng)目作為支付內(nèi)容，健康保障型多見(jiàn)于發(fā)達(dá)國(guó)家和實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生健康服務(wù)制度的國(guó)家[1]。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的早期主要以住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)為主，現(xiàn)已逐步將普通門(mén)診和特定門(mén)診納入醫(yī)保范疇。隨著我國(guó)全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)正在不斷健全和完善，包括健立多層次保障體系，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)水平，各醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接轉(zhuǎn)續(xù)以及醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度改革等。與此同時(shí)不能忽略的是健康保障理念的樹(shù)立，不應(yīng)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定格為醫(yī)療費(fèi)用保障，而應(yīng)將保障群體健康作為其終極目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障向健康保障的轉(zhuǎn)變。筆者認(rèn)為，第一步要做的就是將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付社區(qū)開(kāi)展健康管理作為開(kāi)端，通過(guò)對(duì)社區(qū)所有居民建立健康檔案，實(shí)施健康監(jiān)測(cè)、評(píng)估和干預(yù)以促進(jìn)健康。同時(shí)可以為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供參保人全面的健康信息，方便社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)測(cè)和評(píng)估居民衛(wèi)生服務(wù)需要和需求，并協(xié)同衛(wèi)生行政部門(mén)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和調(diào)整衛(wèi)生資源配置，并實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在疾病預(yù)防控制中發(fā)揮積極作用[2]，這些正是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的需要和其職能進(jìn)一步完善的方向。

2.2 能提高社會(huì)保險(xiǎn)基金的使用效率，降低醫(yī)療費(fèi)用

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)將一定比例的保險(xiǎn)基金用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理，可以提高社會(huì)保險(xiǎn)基金的使用效率。隨著疾病譜的改變，慢性非傳染性疾病成為危害健康的主要影響因素，成為疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要部分。慢性非傳染性疾病最好的辦法就是預(yù)防控制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理，對(duì)人群建立健康檔案，通過(guò)健康監(jiān)測(cè)、評(píng)估和干預(yù)，引起居民對(duì)自身健康的關(guān)注，有針對(duì)性的指導(dǎo)其從各方面維護(hù)健康，減少或推遲健康問(wèn)題的發(fā)生，真正實(shí)現(xiàn)三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)。國(guó)外和國(guó)內(nèi)實(shí)證研究顯示，健康管理能降低醫(yī)療費(fèi)用，一項(xiàng)國(guó)外研究顯示，在健康管理方面投入1元錢(qián)，相當(dāng)于減少3～6元醫(yī)療費(fèi)用支出[3]。而我國(guó)南京某社區(qū)對(duì)600名老年人進(jìn)行健康管理，將科學(xué)的生活方式傳導(dǎo)給被管理者，變被動(dòng)護(hù)理健康為主動(dòng)管理健康，提高老年人健康水平的同時(shí)明顯降低了老年人每月平均醫(yī)療費(fèi)用支出[4]。

2.3 能促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)近幾年發(fā)展迅速，很大程度上得益于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)將其納入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，當(dāng)然政府對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重視，增加基本投入和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)也在很大程度上促進(jìn)其發(fā)展。但是衛(wèi)生資源分配不均未能在短期內(nèi)發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)依然未能改變?nèi)鄙儋Y源的現(xiàn)實(shí)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)除了將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，支付其提供的基本醫(yī)療服務(wù)外，還可以通過(guò)支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理，直接增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在這一項(xiàng)目上的資源配置，從經(jīng)濟(jì)和財(cái)力上推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理項(xiàng)目的落實(shí)。健康管理能在很大程度上能提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的參與性和信賴(lài)度，也便于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”的功能的落實(shí)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

2.4 能提高公共衛(wèi)生服務(wù)支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用存在的問(wèn)題，一方面是衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)民收入的比例不高，另一方面則是衛(wèi)生總費(fèi)用中用于公共衛(wèi)生的比重太小，并且認(rèn)為后者是一個(gè)更應(yīng)該重視的問(wèn)題。公共衛(wèi)生服務(wù)支出比例小會(huì)影響到衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性和績(jī)效。發(fā)達(dá)國(guó)家的公共衛(wèi)生支出比例明顯高于發(fā)展中國(guó)家，因此建議發(fā)展中國(guó)家增加其公共衛(wèi)生支出比例。新醫(yī)改非常重視公共衛(wèi)生服務(wù)，政府逐年增加公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，2015年將達(dá)到人均40元的標(biāo)準(zhǔn)。雖然如此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)還是面臨資金不足的問(wèn)題，社區(qū)居民的健康管理不可能短期內(nèi)就全面開(kāi)展，只是首先從對(duì)部分人群（尤其是老年人）的健康管理開(kāi)始再逐步擴(kuò)展到更多或全部居民。健康管理是防控疾病的重要手段，不僅能體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的公平性和績(jī)效，還直接影響群體健康狀況。如果社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能將其基金中的一部分用于開(kāi)展社區(qū)健康管理，將在短期內(nèi)快速提高公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的總額，提高公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比例。公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)比例的增加能提高衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性和績(jī)效，提高人群健康水平降低未來(lái)醫(yī)?；鸬闹С鏊?。

3 開(kāi)展健康管理的可行性

3.1 健康保障是衛(wèi)生部門(mén)與社會(huì)保障部門(mén)的共同責(zé)任

長(zhǎng)期以來(lái)，政府通過(guò)社會(huì)保障部門(mén)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，籌集資金負(fù)擔(dān)居民的基本醫(yī)療，同時(shí)通過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)來(lái)實(shí)施公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制。因此健康保障是社會(huì)保障部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)的共同責(zé)任。在我國(guó)兩者都是代表政府在承擔(dān)保障居民健康的責(zé)任，兩者有分工和重點(diǎn)的不同但并非截然分開(kāi)，完全可以通過(guò)協(xié)調(diào)關(guān)系，建立合理的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用制度，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的利用效率，增加居民對(duì)基本醫(yī)療和基本公共服務(wù)的利用量，從而提高健康產(chǎn)出。隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，社會(huì)保障部門(mén)可以發(fā)揮更大的積極性和主動(dòng)性，從消極地醫(yī)保負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的職責(zé)向前跨一步，就是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保能為居民的健康承擔(dān)更多的責(zé)任。其中最適合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的就是支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為居民實(shí)施健康管理，將健康保障責(zé)任前移。當(dāng)然，并不是將衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)擔(dān)的公共衛(wèi)生職責(zé)交給社會(huì)保障部門(mén)，只是兩者完全可以協(xié)調(diào)分工，在條件具備的情況下變通考慮，從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例的資金，加上公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)共同用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理。

3.2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余水平較高

醫(yī)療保險(xiǎn)基金以“基金平衡，略有結(jié)余”為原則，多年來(lái)醫(yī)?；鸾Y(jié)余一直維持在較高水平。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，統(tǒng)籌基金2008年的基金總收人為3040億元，支出2084億元，分別比上年增長(zhǎng)34.7%和33.4 % ，年末基金累計(jì)結(jié)存3432億元[5]。2011年江蘇泰州和揚(yáng)州的醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余為40.4個(gè)月和33.4個(gè)月，意味著兩市連續(xù)2～3年不籌資還能保持基金運(yùn)行。而江蘇省規(guī)定的累計(jì)結(jié)余可負(fù)擔(dān)月數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為4個(gè)月[6]。新醫(yī)改提出了應(yīng)“積極探索合理的結(jié)余水平，并適當(dāng)調(diào)整結(jié)余率?！币话愕霓k法是從降低起付線(xiàn)，提高保險(xiǎn)比例、提高支付限額以及將門(mén)診納入醫(yī)保保險(xiǎn)的辦法來(lái)降低醫(yī)?；鸾Y(jié)余。筆者認(rèn)為這些方法固然可行，也可以探討將醫(yī)?；鸾Y(jié)余中的一小部分用于支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保對(duì)象建立健康檔案和實(shí)施對(duì)不同對(duì)象的健康管理，在將疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)降低的情況下有效解決基金結(jié)余過(guò)高的問(wèn)題。從另一角度來(lái)看，隨著人口老齡化和疾病譜的改變，即使增加醫(yī)?；鸾Y(jié)余也不能解決未來(lái)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)增加的影響，健康管理恰恰是未雨綢繆，通過(guò)對(duì)人群健康的管理降低疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而控制未來(lái)醫(yī)?；鹬Ц哆^(guò)高的風(fēng)險(xiǎn)。

然而現(xiàn)實(shí)中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理依然存在障礙，一方面受到傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的影響，普遍認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的就是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的保障，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身也不能短期內(nèi)轉(zhuǎn)變觀念。另一方面，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理的相關(guān)費(fèi)用目前由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)，主要是衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)，費(fèi)用逐年增長(zhǎng)依然存在缺少資金的問(wèn)題，但鑒于部門(mén)職責(zé)和利益，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)并不具備積極主動(dòng)分擔(dān)費(fèi)用的動(dòng)力，因此，相關(guān)部門(mén)如何構(gòu)建大衛(wèi)生觀和樹(shù)立保障健康理念是首先需要克服的障礙。

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