QCC在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)對象滿意度研究中的應(yīng)用

孫榮國，賈曉蓉

（1.四川大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.成都市食品藥品檢測中心，四川 成都 610045）

服務(wù)對象滿意度是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)品質(zhì)的重要指標(biāo)，歷來深受重視。近年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1～9]運(yùn)用“品管圈”工具，研究與優(yōu)化醫(yī)護(hù)技教管流程與機(jī)制，不斷增進(jìn)醫(yī)療品質(zhì)，提升服務(wù)對象的滿意度，取得了較好的成效。但是，仍存在著完善的空間。

1 QCC概念

品管圈（quality control circle，QCC）是同一個(gè)工作現(xiàn)場或工作相互關(guān)聯(lián)區(qū)域的人員自動自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動所組成的小組[10]。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所謂QCC就是針對特定醫(yī)護(hù)技教研管等問題及其優(yōu)化目標(biāo)等，由若干相關(guān)人員組成品質(zhì)優(yōu)化或改進(jìn)小組，亦稱品管圈，遵循全面質(zhì)量管理的科學(xué)程序，即PDCA循環(huán)(亦稱戴明環(huán))路經(jīng)，首先擬定品質(zhì)優(yōu)化或改進(jìn)的計(jì)劃或方案，采用主觀法或/和客觀法進(jìn)行有關(guān)數(shù)據(jù)和信息的收集、整理，并運(yùn)用列表、制圖和簡要方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找影響品質(zhì)的主要因素并制定對策加以干預(yù)，從而完成品質(zhì)的優(yōu)化或改善全過程。

這個(gè)過程周而復(fù)始，每經(jīng)一輪循環(huán)，均可能使相關(guān)研究品質(zhì)進(jìn)入到一個(gè)更高的層次。醫(yī)院QCC實(shí)際上是醫(yī)護(hù)技教研管品質(zhì)優(yōu)化或改進(jìn)的一種組織管理模式，具有格式化的實(shí)施規(guī)程與基本要求，不涉及高深的理論與復(fù)雜的分析方法，故易學(xué)易懂，便于推廣與實(shí)施，因而其作為一種優(yōu)化或改進(jìn)品質(zhì)有效工具在全世界被廣泛應(yīng)用。

2 規(guī)劃與整合

要確保醫(yī)療品質(zhì)的不斷改善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在保持現(xiàn)有品質(zhì)的基礎(chǔ)上，不斷開展相關(guān)品質(zhì)持續(xù)改進(jìn)的工作。必須研究并制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)品質(zhì)優(yōu)化或改進(jìn)的中長期規(guī)劃，切實(shí)使服務(wù)對象滿意度調(diào)查和醫(yī)療品質(zhì)改進(jìn)工作常態(tài)化和規(guī)范化，定期編寫服務(wù)對象滿意度情況調(diào)查、醫(yī)療品質(zhì)評估報(bào)告（如季報(bào)），進(jìn)行相關(guān)品質(zhì)指標(biāo)及其影響因素的前后對比，掌握其動態(tài)變化，從而有針對性地研究并實(shí)施相應(yīng)的對策進(jìn)行改進(jìn)。品質(zhì)優(yōu)化或改進(jìn)是一個(gè)長期的過程，因此，我們要有充分的思想準(zhǔn)備，切忌搞“突擊”或淺嘗輒止，必須將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“品管圈”活動納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)品質(zhì)持續(xù)改進(jìn)的規(guī)劃中，并歸口醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)管部門管理，將自發(fā)、分散的“品管圈活動”有機(jī)的整合起來，有計(jì)劃、有步驟、有指導(dǎo)、協(xié)調(diào)合作、共同實(shí)施。應(yīng)該將經(jīng)“品管圈”活動評估有效的品質(zhì)優(yōu)化或改進(jìn)后措施、辦法和流程等固化成日常的機(jī)制和制度，轉(zhuǎn)化為相關(guān)人員的行為規(guī)范。只有這樣，才能取得全面、系統(tǒng)、長久的成效，才會一步一個(gè)臺階地推進(jìn)品質(zhì)改進(jìn)規(guī)劃的健康、持續(xù)發(fā)展。要重視設(shè)計(jì)、組織和實(shí)施跨部門、跨科室持續(xù)品質(zhì)優(yōu)化或改進(jìn)工作，善于把一個(gè)個(gè)小而分散的“品管圈”活動進(jìn)行有機(jī)的“串聯(lián)”和/或“并聯(lián)”，相互合作，整體推進(jìn)，以取得較大的成效。

3 設(shè)計(jì)與分析

科學(xué)設(shè)計(jì)是數(shù)據(jù)分析的首要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，是“品管圈”活動事半功倍的基石，而重視方法學(xué)是進(jìn)行深入分析并獲得準(zhǔn)確、可靠結(jié)論的保障。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)“品管圈”活動時(shí)，必須高度重視科學(xué)設(shè)計(jì)并對相關(guān)的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行深入分析，以充分挖掘信息，更好地優(yōu)化或改進(jìn)品質(zhì)。

研究設(shè)計(jì)一般分為兩大類，即調(diào)查設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)（試驗(yàn)）設(shè)計(jì)。前者對現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查研究，后者對人為施加干預(yù)措施后的情況進(jìn)行評價(jià)。不論何類研究設(shè)計(jì)，都應(yīng)該遵循設(shè)計(jì)的流程，即通過廣泛查閱文獻(xiàn)，充分掌握國內(nèi)外研究現(xiàn)狀與動態(tài)，同時(shí)輔以頭腦風(fēng)暴和德爾菲等方法進(jìn)行全面、系統(tǒng)的梳理與歸納，擬定研究目的、目標(biāo)、內(nèi)容和技術(shù)路線。研究目標(biāo)和研究內(nèi)容應(yīng)該與相應(yīng)的時(shí)空、資源和能力相匹配。同時(shí)，應(yīng)該對研究設(shè)計(jì)及其調(diào)查問卷或研究表格進(jìn)行預(yù)調(diào)查、預(yù)實(shí)驗(yàn)（試驗(yàn)），不斷加以修訂與完善。必須遵循實(shí)驗(yàn)（試驗(yàn)）的隨機(jī)、重復(fù)、對照和均衡原則，科學(xué)估計(jì)研究樣本量，注重研究指標(biāo)可測、可評性，制定切實(shí)可行質(zhì)控措施，確保研究的質(zhì)量。

在實(shí)際工作或研究中，由于相關(guān)方法學(xué)應(yīng)用不到位和/或遺留信息空白而無法充分評估或得出失實(shí)的結(jié)論，從而直接影響到品質(zhì)的深入優(yōu)化或改進(jìn)及其“品管圈”活動的成效。例如，滿意度在“品管圈”活動前后的對比時(shí)，直接以差異下結(jié)論，缺乏滿意度差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；未明確交代調(diào)查對象、調(diào)查時(shí)限與調(diào)查抽樣方式及其樣本量、調(diào)查表回收率、相互比較率的大小及其可比性等；未采集服務(wù)對象人口學(xué)指標(biāo)、病情、病程等數(shù)據(jù)，也未進(jìn)行這些數(shù)據(jù)對于服務(wù)對象滿意度影響的綜合分析。

由于抽樣調(diào)查存在著抽樣誤差，因此在進(jìn)行兩組或多組比較時(shí)，不能單單僅憑兩組或多組間相應(yīng)變量的差異下結(jié)論，必須進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。在分析后下結(jié)論時(shí)，最好是專業(yè)結(jié)論與統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論一致，若兩者向左時(shí)，應(yīng)該考慮：若差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在專業(yè)上無意義，則應(yīng)充分考慮專業(yè)性結(jié)論，若差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在專業(yè)上有意義，則應(yīng)考慮兩組間發(fā)生率影響因素分布的可比性或增加研究樣本后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析等。無論如何，應(yīng)該清楚研究設(shè)計(jì)與設(shè)計(jì)實(shí)施是兩個(gè)不同的概念，科學(xué)、可行的設(shè)計(jì)必須靠相關(guān)研究與數(shù)據(jù)收集等人員實(shí)施到位，包括重視設(shè)計(jì)實(shí)施的質(zhì)量控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，才能獲得準(zhǔn)確、可靠的研究數(shù)據(jù)。

4 角度選擇

醫(yī)療機(jī)構(gòu)“品管圈”的研究角度大致可以分為兩大類：服務(wù)對象滿意角度；內(nèi)部質(zhì)量數(shù)據(jù)信息管理角度，即從管理者角度，依據(jù)內(nèi)部管理相關(guān)數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行切入研究。例如，若從服務(wù)對象滿意度調(diào)查的角度出發(fā)，則服務(wù)對象排前兩位最不滿意的原因?yàn)椋旱群蛉∷幗?jīng)歷和藥師服務(wù)態(tài)度。然而，若從內(nèi)部質(zhì)量數(shù)據(jù)信息角度分析，則數(shù)據(jù)錯(cuò)誤和品項(xiàng)錯(cuò)誤分別排藥房差錯(cuò)分析的前兩位[11]。可見，兩者研究角度、影響因素分類方法不同，主要影響因素側(cè)重點(diǎn)及其性質(zhì)也不一致。當(dāng)然，處方調(diào)配數(shù)據(jù)錯(cuò)誤和品項(xiàng)錯(cuò)誤與服務(wù)對象滿意存在一定關(guān)聯(lián)性。

關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量數(shù)據(jù)信息，服務(wù)對象無從知曉，滿意度是服務(wù)對象針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一或某幾方面表征印象做出主觀性的基本判斷，即滿意與不滿意（二分法。也可以采用等級法或分值法）。因此，在“品管圈”活動的品質(zhì)主要影響因素的分析中，應(yīng)該明確，從內(nèi)部質(zhì)量數(shù)據(jù)信息管理入手與從服務(wù)對象滿意影響因素入手，查找品質(zhì)的主要影響因素側(cè)重點(diǎn)不同，一個(gè)著重于品質(zhì)影響主要客觀因素改善，另一個(gè)則是立足于服務(wù)對象主觀感受的提升，兩者殊途同歸，均是醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化或改進(jìn)品質(zhì)的重要途徑，結(jié)合應(yīng)用會相得益彰、內(nèi)外兼修，更加全面地優(yōu)化或改進(jìn)品質(zhì)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)對象的滿意度。

5 目標(biāo)確定

關(guān)于“80／20”原則，應(yīng)該具體事件具體分析，例如按照各因素所占比列大小排序，累計(jì)占比在 80%左右的少數(shù)因素則是少數(shù)關(guān)鍵或少數(shù)重要因素，也是優(yōu)化或改進(jìn)的主要因素。但是，當(dāng)構(gòu)成影響某事物（件）因素較多且前幾位的因素占比不到 80%左右時(shí)，應(yīng)該僅考慮取 1～3位的因素作為進(jìn)一步深入研究以及優(yōu)化或改進(jìn)的主要因素。

在實(shí)際工作中，許多因素對于研究對象的影響大小難以在研究前進(jìn)行量化估計(jì)或簡單地計(jì)算出各個(gè)因素對于研究對象影響的構(gòu)成比，需要進(jìn)行深入的研究。例如采用多因素分析等方法，方能確定各個(gè)因素對于研究對象影響的大小，并且進(jìn)行各個(gè)因素間影響大小的（標(biāo)準(zhǔn)化）比較。這時(shí)，方能夠確定“品管圈”下一步優(yōu)化或改進(jìn)的關(guān)鍵、重要因素。

另外，關(guān)于各個(gè)因素的占比分析與進(jìn)入主要影響因素行列的因素?cái)?shù)量有一定關(guān)系，即數(shù)量越多，則各個(gè)因素的占比則可能越小，所謂 20%的關(guān)鍵因素?cái)?shù)量就可能越多。反之，則可能越少。通過主觀法——魚刺圖，僅能進(jìn)行影響因素的基本分類與列舉，無法進(jìn)行深入分析而引入客觀法，例如數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法則可以克服主觀法的不足，兩者相互配合就能取得較好的分析效果，即通過主觀法分析并列舉研究對象的影響因素，然后通過調(diào)查研究收集數(shù)據(jù)與信息進(jìn)行深入的分析，不但可以確定具有專業(yè)意義的主要影響因素，而且也可以確定具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素及其影響的大小。然后，針對主要影響因素，研究優(yōu)化或改進(jìn)的對策并且付諸實(shí)施，以取得良好“品管圈”活動的成效。

有作者[12]報(bào)告，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)。其中，“改善重點(diǎn)”為主要因素的累積百分比；圈能力依據(jù)“自行能解決”、“需要一個(gè)部門配合”和“需要多個(gè)部門配合”分別賦予1、3、5分，5分為滿分值，即100%。這樣，運(yùn)用上述公式，人們就可以估計(jì)“品管圈”活動目標(biāo)值。

但是，應(yīng)該明確，改善重點(diǎn)僅僅是重要因素的累積百分比，隨時(shí)空及構(gòu)成全部影響因素變化而變化；目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)該綜合考慮。差別有意義：①設(shè)定在專業(yè)和管理上具有意義優(yōu)化或改進(jìn)目標(biāo)，例如提升或降低 15%～20%。②可及性：經(jīng)相關(guān)部門及其人員共同努力能夠企及的目標(biāo)。③可核查性：目標(biāo)應(yīng)清晰明確，便于核查評估。④時(shí)限性：在一定的時(shí)限內(nèi)必須完成并進(jìn)行成效評估，這主要由不同實(shí)務(wù)的優(yōu)化或改進(jìn)周期決定。

6 其他

注意正確看待構(gòu)成比在“品管圈”活動中的作用。有作者報(bào)告[12]，應(yīng)用“品管圈”活動降低門診處方調(diào)配差錯(cuò)，改善前后處方調(diào)配差錯(cuò)構(gòu)成比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（根據(jù)文中數(shù)據(jù)使用Fisher's Exact Test假設(shè)檢驗(yàn)，P=0.145）。但是，各錯(cuò)誤分項(xiàng)數(shù)及其錯(cuò)誤項(xiàng)合計(jì)數(shù)分別與改善前相比，均有不同程度下降。但是，若從品項(xiàng)錯(cuò)誤+數(shù)量錯(cuò)誤看，改善前后兩者所占比重合計(jì)分別為86.64%和88.35%。因此，若開展第二輪“品管圈”活動，利用柏拉圖（排列圖）確定主要因素，將仍然為品項(xiàng)錯(cuò)誤和數(shù)量錯(cuò)誤，這是由構(gòu)成比的統(tǒng)計(jì)學(xué)性質(zhì)所決定（構(gòu)成比用來描述一事物內(nèi)部各組成部分所占的比重或分布，常用百分?jǐn)?shù)表示。），并不表示第一輪“品管圈”活動未取得成效。因此，“品管圈”活動前后成效比較不能看構(gòu)成比或柏拉圖，應(yīng)該分析各錯(cuò)誤分項(xiàng)數(shù)及其錯(cuò)誤項(xiàng)合計(jì)數(shù)在改善前后變化的情況，才能得出正確的結(jié)論。

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