經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的護(hù)理

龐 蘭 李 麗 梁偉霞 韋 穎 蘇 蕾

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的護(hù)理

龐 蘭 李 麗 梁偉霞 韋 穎 蘇 蕾

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

目的探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的護(hù)理。方法經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后6例并發(fā)尿膿毒血癥的患者，3例伴腎功能不全，多發(fā)結(jié)石5例，輸尿管上段結(jié)石1例，上盞入路1例，中盞入路5例；行休克護(hù)理、控制感染、管道監(jiān)管案護(hù)理措施。結(jié)果經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥隱蔽性強(qiáng)，起病急，病情發(fā)展快， 5例患者生命征漸平穩(wěn)，尿量恢復(fù)正常， 5 d內(nèi)體溫、血常規(guī)正常；1例轉(zhuǎn)ICU救治，3 d后生命征平穩(wěn)，癥狀漸消失。結(jié)論對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥要早期發(fā)現(xiàn)，并及時抗休克、抗感染治療，這是搶救成功的關(guān)鍵。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；尿膿毒血癥；護(hù)理

隨著泌尿外科腔鏡手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石已經(jīng)成為治療上尿路結(jié)石的主要方法之一。與開放性手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。但嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥仍不可避免，尿膿毒血癥就是其中之一。尿膿毒血癥隱蔽性強(qiáng)，起病急，病情發(fā)展快，如果不早期發(fā)現(xiàn)和及時抗休克、抗感染治療將會導(dǎo)致患者死亡。現(xiàn)將我院發(fā)生的6例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 資料與方法 2009年7月至2013年12月我院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)1 203例，術(shù)后發(fā)生6例尿膿毒血癥，男2例，女4例，年齡42～64歲，中位年齡52歲，其中伴腎功能不全3例；多發(fā)腎結(jié)石5例，輸尿管上段結(jié)石 1例；上盞入路1例，中盞入路5例；通道大小16號3例，18號2例，20號1例；兩個通道1例，一個通道5例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)CT在體表預(yù)先畫線標(biāo)記穿刺點，采用全身麻醉，截石位，置入F5輸尿管導(dǎo)管，后改俯臥位結(jié)合B超和X線引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺，使用輸尿管鏡建立F14～F20或使用腎鏡建立F22～F26通道，氣壓彈道碎石為主；大通道時使用EMS超聲碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石，將殘石鉗出或用水沖洗出體外，取石后留置雙J管及腎造瘺管。

1.3 結(jié)果 碎石時間70～142 min，平均112 min；術(shù)中出血量5～400 mL，平均出血量120 mL。術(shù)后6 h內(nèi)，均出現(xiàn)了高熱、寒戰(zhàn)、心悸、煩躁不安、呼吸心率加快、血壓下降的現(xiàn)象。

1.4 轉(zhuǎn)歸 經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)、及時抗休克及強(qiáng)有力抗感染治療后，5例患者生命征漸漸平穩(wěn)，尿量恢復(fù)正常，72 h逐漸停用升壓藥，5 d內(nèi)體溫和血常規(guī)正常，同時血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)陰性后停用抗生素。1例搶救時出現(xiàn)血氧飽和度下降轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步救治，3 d后生命征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房。

2 護(hù) 理

2.1 密切觀察生命體征，關(guān)注早期病情變化 尿膿毒血癥為尿路感染引起的膿毒血癥，當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并伴全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷尿膿毒血癥[2]。但其早期的臨床癥狀不明顯，有很強(qiáng)的隱蔽性。最先患者都有畏寒的主訴，醫(yī)務(wù)人員往往會與全麻后的副作用混淆，有時不太重視，往往等患者寒戰(zhàn)、高熱發(fā)生才引起重視。我們要重視患者的最先主訴，觀察有無口渴、呼吸頻率有無增快，注意有無心動過速、脈壓差增大等尿膿毒血癥休克早期的表現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

2.2 休克護(hù)理

2.2.1 補(bǔ)充血容量 立即建立兩個以上的靜脈通道，迅速糾正有效循環(huán)血容量不足，避免休克晚期周圍循環(huán)衰竭時靜脈穿刺失敗而導(dǎo)致?lián)尵仁?。先用平衡鹽溶液或等滲鹽水，配合補(bǔ)充適量的血漿或全血。低分子右旋糖酐可以改善微循環(huán)，能吸附于紅細(xì)胞、血小板表面及血管內(nèi)壁，可以預(yù)防和治療彌散性血管內(nèi)凝血。由于感染的影響，患者常并發(fā)心肌和腎的損害，補(bǔ)液過度將導(dǎo)致心、腎負(fù)擔(dān)過重，而補(bǔ)液不足又難以糾正休克，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液速度和輸液量，避免過度輸液導(dǎo)致不良后果。

2.2.2 給予氧療 可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧(5～10 l/min)，嚴(yán)重低氧血癥時，面罩給氧不能提供足夠的吸氧濃度，需轉(zhuǎn)ICU行氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣。

2.2.3 糾正酸中毒 感染性休克的患者常伴有酸中毒，在補(bǔ)充血容量的同時補(bǔ)充5%碳酸氫鈉。

2.2.4 血管活性藥物的使用 在使用血管活性藥物時，首先要補(bǔ)充足量的血容量和糾正酸中毒。常用的藥物為多巴胺，小劑量的多巴胺可以增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，減弱血管收縮，改善組織灌流的作用。多巴胺從小劑量5 μg/(kg·min)開始，根據(jù)血壓調(diào)整劑量和速度，記錄給藥的時間、濃度、速度及用藥后血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)的變化，嚴(yán)格交接班，防止藥液外滲而引起周圍組織損害。當(dāng)生命征平穩(wěn)后應(yīng)逐步減量減速，避免突然停藥帶來的不良反應(yīng)。

2.2.5 皮質(zhì)醇類固醇的應(yīng)用 皮質(zhì)醇類固醇可穩(wěn)定溶酶體，防止溶酶體酶釋放而損傷組織，減輕細(xì)菌內(nèi)毒素對機(jī)體的損害，緩解毒血癥的癥狀。

2.3 體溫變化異常的護(hù)理 當(dāng)患者主訴發(fā)冷時，要給其加蓋棉被或提高室溫，不能局部體表加溫可用熱水袋或電熱毯，以免皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張使內(nèi)臟器官血液流向體表，進(jìn)一步減少重要臟器的血液灌注，且加熱可提高新陳代謝，組織耗氧增加，加重組織缺氧。當(dāng)患者寒戰(zhàn)過后會引起高熱，我們采取物理降溫或藥物降溫的方法使其體溫降至38℃，因為高熱會使患者機(jī)體代謝率和氧秏量增加，不利于休克的糾正。

2.4 控制感染的護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的原因目前仍然不十分清楚，一般認(rèn)為感染是最重要的原因[3]，其中細(xì)菌感染最為常見。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的尿膿毒血癥比例逐年上升。6例患者當(dāng)中，有5例血培養(yǎng)出陰溝腸桿菌，1例綠膿桿菌。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后的患者遵囑盡早使用廣譜抗生素，因為對于尿膿毒血癥休克的患者在血壓下降1 h內(nèi)應(yīng)用抗生素的存活率達(dá)79.9%，每延遲1 h應(yīng)用抗生素者生存率會下降7.7%[4]，所以對于尿膿毒血癥引起的低血壓，盡早使用廣譜抗生素是降低患者死亡率的有效措施之一。治療過程中，第三、四代頭孢菌素效果不理想，改用亞胺培南/西司他丁后效果顯著。遵循醫(yī)囑，準(zhǔn)時正確使用亞胺培南，保持24 h血中的有效藥物濃度，并觀察藥物的療效和副作用，注意患者體溫和血象的變化。6例患者培養(yǎng)均為多重耐藥菌感染，置患者于單間，實行接觸性隔離。在病床前掛隔離標(biāo)志，護(hù)理操作盡可能一次集中進(jìn)行，盡量使用一次性醫(yī)療物品，如不能專用的醫(yī)療器械在每一位患者使用前后都應(yīng)進(jìn)行清潔和消毒，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生，避免交叉感染[5]。

2.5 心理護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥起病急，病情發(fā)展快，搶救時措施繁多而緊急，加之儀器的使用，患者倍感自己病情危重，面臨死亡而產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張、煩躁不安的情緒。如果家屬的承受能力、應(yīng)變能力也隨之下降，會影響與醫(yī)療、護(hù)理的配合，所以醫(yī)護(hù)人員要保持良好工作態(tài)度，忙而不亂，快而有序進(jìn)行搶救工作，以穩(wěn)定患者和家屬的情緒，并取得他們的信賴和配合。等患者病情穩(wěn)定后，要及時做好安慰和解釋工作，指導(dǎo)患者配合治療和護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呷缬蟹磸?fù)高燒的現(xiàn)象，要耐心講解寒戰(zhàn)、抽搐、發(fā)熱、熱退這一疾病過程，以及下一階段可能會發(fā)生的情況，緩解患者及家屬緊張的情緒。置于單間，患者會有很強(qiáng)的孤獨感，對患者熱情、關(guān)心，向患者及家屬解釋隔離的重要性及暫時性，以取得其信任與合作。

2.6 管道的護(hù)理 尿管及腎造瘺管要妥善固定，防止受壓、牽拉、扭曲、脫落。保持引流通暢，引流管位置不得高于腎造瘺管。觀察尿管及造瘺管引流液的顏色、量和性狀。多重耐藥菌感染控制不良易引起出血，術(shù)后短時間內(nèi)尿管及造瘺管引出大量鮮紅色血性液時，及時通知醫(yī)生處理。若醫(yī)生夾閉造瘺管，要記錄夾閉的時間，做好交接班。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥隱蔽性強(qiáng)，起病急，病情發(fā)展快，易轉(zhuǎn)化成嚴(yán)重膿毒血癥-休克-死亡，術(shù)后的護(hù)理監(jiān)測十分重要，嚴(yán)密的?？朴^察，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，及時抗休克抗感染，是搶救成功的關(guān)鍵。此外，還要做好消毒隔離、管道護(hù)理、安撫患者及家屬等基礎(chǔ)護(hù)理工作。

[1] 韋剛山,黃向華,覃 斌,等.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(10):1400-1401.

[2] 那彥群,葉章群,孫 光主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:296-297.

[3] 吳占榮.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(24):3746-3747.

[4] 方麗君,李秀文.微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后合并感染性休克的臨床分析及護(hù)理對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(11):92-94.

[5] 楊 慧,馮秀麗,何麗萍,等.腫瘤患者多重耐藥菌感染的護(hù)理體會[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2011,23(1):71-73.

龐蘭(1980～)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。

R 691.4

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1673-6575(2014)05-0651-02

10.11864/j.issn.1673.2014.05.44

2014-07-23

2014-09-20)