中性粒細(xì)胞監(jiān)測(cè)在消化道腫瘤臨床預(yù)后中的研究進(jìn)展

魏秀峰，華胸懷，秦建軍，李 印

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，河南 鄭州450008

中性粒細(xì)胞是人體血液中最常見(jiàn)的白細(xì)胞亞型，由骨髓中的造血干細(xì)胞分化而來(lái)的一類(lèi)壽命較短的白細(xì)胞，具有重要的生物學(xué)功能。然而，中性粒細(xì)胞在惡性腫瘤中的潛在作用卻在很大程度上被忽視了。最新研究表明，中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)性、極化性及其對(duì)腫瘤預(yù)后的影響使得有必要對(duì)中性粒細(xì)胞在腫瘤相關(guān)炎癥中的作用進(jìn)行重新評(píng)價(jià)［1］。

在較早的研究中認(rèn)為中性粒細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞具有直接殺傷效應(yīng)或抗體依賴(lài)性殺傷效應(yīng)［2］。William Coley 曾經(jīng)報(bào)道先天形成的免疫系統(tǒng)具有潛在的抗腫瘤作用［3］，他發(fā)現(xiàn)由于鏈球菌感染使腫瘤表面潰瘍而出現(xiàn)發(fā)熱的患者比未經(jīng)感染的腫瘤患者擁有更好的預(yù)后。之后人們關(guān)于細(xì)胞免疫方面的認(rèn)知才逐漸增多。然而利用中性粒細(xì)胞介導(dǎo)治療侵襲性惡性腫瘤的治療方法并未建立［4］。

因此了解消化道惡性腫瘤外周血及腫瘤浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞免疫監(jiān)測(cè)情況與腫瘤患者預(yù)后之間的關(guān)系具有重要的臨床意義?，F(xiàn)集中近年來(lái)臨床試驗(yàn)中的研究現(xiàn)況進(jìn)行綜述。

1 中性粒細(xì)胞與食管癌

中性粒細(xì)胞在食管癌中的研究逐漸受到重視，2011 年，Sharaiha 等［5］報(bào)道了一項(xiàng)單中心、回顧性分析的研究中對(duì)295 例接受食管癌根治手術(shù)的食管癌患者外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示，術(shù)前患者外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞水平升高(NLR≥5.0)與患者較短的無(wú)病生存期及較低的總體生存率之間有明顯相關(guān)性，故認(rèn)為術(shù)前外周血NLR 水平可以作為預(yù)測(cè)食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡的潛在指標(biāo)。

最近，Sato 等［6］首次在研究中證實(shí)了NLR 可以作為輔助化療中患者化療敏感性的一項(xiàng)新的預(yù)測(cè)指標(biāo)。研究中對(duì)83 例術(shù)前接受順鉑+5-氟尿嘧啶新輔助化療的食管癌患者進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)對(duì)患者化療前的外周血NLR 進(jìn)行檢測(cè)并對(duì)化療后腫瘤病理緩解率進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示化療前升高的外周血NLR 水平(≥2.2)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及低病理緩解率存在獨(dú)立相關(guān)性。其中，化療前外周血NLR≥2.2 的患者化療后腫瘤的病理緩解率為21%，而對(duì)于化療前外周血NLR＜2.2 的患者化療后腫瘤的病理緩解率為56% 。因此認(rèn)為高水平的外周血NLR 削弱了新輔助化療的治療作用。隨后Tho 等［7］在對(duì)127 例食管癌患者進(jìn)行生存分析時(shí)發(fā)現(xiàn)血NLR 水平(≥2.2)與總體生存率上限存在顯著相關(guān)性，其外周血NLR 水平臨界值與Sato等［6］的研究基本一致。

然而，也有研究給出了不同的結(jié)論，Rashid 等［8］對(duì)294 例接受手術(shù)治療的食管癌患者術(shù)前外周血NLR水平進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)患者的總體生存率在低NLR 水平(＜3.5)與高NLR 水平(≥3.5)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

由此可見(jiàn)，雖然目前關(guān)于對(duì)食管癌患者外周血NLR 水平與患者預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)性研究結(jié)果尚存在一定的分歧，但由于上述研究中混雜因素的干擾使得NLR 水平臨界值相差甚遠(yuǎn)，因此進(jìn)一步導(dǎo)致了NLR 水平在食管癌患者預(yù)后評(píng)估中的分歧。但外周血高NLR 水平預(yù)示食管癌患者術(shù)后預(yù)后差這一觀點(diǎn)仍在大部分文獻(xiàn)中得到肯定，結(jié)合其對(duì)化療效果的削弱作用，也許外周血NLR 水平可以作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單可靠地預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素，同時(shí)也能依此為患者提供更好的治療方案。

2 中性粒細(xì)胞與胃癌

2012 年，趙晶晶等［9］報(bào)道了腫瘤浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞對(duì)接受手術(shù)治療的胃腺癌患者負(fù)性的預(yù)后影響。該研究在97 例實(shí)驗(yàn)組患者和115 例對(duì)照組患者組織標(biāo)本中利用免疫組化方法確認(rèn)腫瘤間質(zhì)內(nèi)存在浸潤(rùn)C(jī)D15+中性粒細(xì)胞，并且證實(shí)CD15 +中性粒細(xì)胞與腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及病理分期存在密切聯(lián)系。分析結(jié)果顯示腫瘤浸潤(rùn)的高密度CD15 +中性粒細(xì)胞可以作為胃腺癌患者總體生存率偏低的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。2002 年Caruso 等［10］進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，腫瘤浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞的預(yù)后價(jià)值是利用對(duì)腫瘤組織HE 染色進(jìn)行評(píng)估的而非利用免疫組化技術(shù)。結(jié)果顯示，在腫瘤組織中性粒細(xì)胞中度或高度浸潤(rùn)的女性患者死亡率降低了39%，而在男性患者中死亡率并沒(méi)有受到明顯影響。通過(guò)對(duì)以上兩項(xiàng)研究結(jié)果對(duì)比，提示利用免疫組化及其相關(guān)現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)對(duì)腫瘤浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞預(yù)后作用進(jìn)行評(píng)估的重要性。

近幾年的一些研究中也將外周血NLR 水平與胃癌患者預(yù)后聯(lián)系起來(lái)。日本學(xué)者Yamanaka 等［11］在對(duì)1 220 例處于進(jìn)展期的胃癌患者進(jìn)行了前瞻性研究并且經(jīng)過(guò)多元分析確定了外周血高水平NLR(≥2.5)與患者較低生存率之間具有顯著相關(guān)性。在另一項(xiàng)研究中，Shimada 等［12］對(duì)1 028 例早期胃腺癌并行胃癌切除術(shù)的患者進(jìn)行評(píng)估顯示外周血高水平NLR(≥4.0)是降低患者生存率的一項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。Jung 等［13］對(duì)293 例接受胃切除術(shù)的胃癌患者進(jìn)行評(píng)估顯示外周血高水平NLR 與低總體生存率及較低無(wú)病生存率之間存在顯著相關(guān)性。

3 中性粒細(xì)胞與結(jié)直腸癌

2012 年，饒慧蘭等［14］首次將腫瘤浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞作為影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的一項(xiàng)負(fù)性因素作了報(bào)道。研究中對(duì)229 例將手術(shù)切除作為首要治療手段的結(jié)直腸癌患者腫瘤標(biāo)本進(jìn)行收集并檢測(cè)腫瘤浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高水平的CD66 +腫瘤浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞與腫瘤的病理T 分期、M 分期及臨床分期具有相關(guān)性。在進(jìn)行多元生存分析后發(fā)現(xiàn)高水平的腫瘤浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞和高級(jí)別腫瘤病理T 分期被認(rèn)為是不利于患者短期生存的獨(dú)立因素。而先前相關(guān)研究中進(jìn)行的多元分析結(jié)果顯示:腫瘤浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞與結(jié)直腸癌的預(yù)后之間不具有相關(guān)性，可能主要其僅僅進(jìn)行了HE 染色［15-16］或者彈性蛋白酶染色而并沒(méi)有進(jìn)行免疫組化的緣故［17］。

Cetin 等［18］發(fā)現(xiàn)外周血中性粒細(xì)胞也是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌生存率較低的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。一項(xiàng)給予FOLFIRI 或XELOX+抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子化學(xué)療法治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，治療前大于正常上限值的外周血中性粒細(xì)胞水平使患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)概率提高了兩倍。

一些文獻(xiàn)也對(duì)NLR 的預(yù)后作用作了評(píng)估。在接受奧沙利鉑為主化學(xué)療方案進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者中，外周血升高的NLR 水平(≥4)被認(rèn)為預(yù)示較差的臨床預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)［19］。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)NLR≥5的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行射頻消融治療預(yù)較差后［20］。在最近Chua 等［21］進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，分別對(duì)來(lái)自澳大利亞和加拿大兩組失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)并且已發(fā)生轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者給予一線化療藥物治療并對(duì)其外周血NLR 水平進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示患者外周血NLR 水平(＞5)是較低總體生存率的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。這項(xiàng)研究首次在非選擇性接受一線緩解性化療藥物治療的結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移患者中描述了外周血NLR 水平的作用。重要的是，在經(jīng)過(guò)一個(gè)周期化療后只有一部分患者被發(fā)現(xiàn)血NLR 水平恢復(fù)正常水平，其無(wú)進(jìn)展生存期與未恢復(fù)正常患者相比延長(zhǎng)了2 個(gè)月(5.8 個(gè)月vs 3.7 個(gè)月)。然而，經(jīng)過(guò)一個(gè)周期治療后外周血NLR 水平恢復(fù)正常的患者與未恢復(fù)正?；颊呦啾?，其總體生存期在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并沒(méi)有明顯的提升?？傊?，大于基線(＞5)的外周血NLR 水平具有指導(dǎo)預(yù)后的臨床意義。

4 中性粒細(xì)胞與胃腸間質(zhì)瘤

胃腸間質(zhì)瘤是胃腸道器官中最常見(jiàn)的間質(zhì)腫瘤，該腫瘤對(duì)伊馬替尼靶向治療具有明顯反應(yīng)。然而在接受靶向治療患者中藥物的療效時(shí)限性及耐藥性的出現(xiàn)卻十分常見(jiàn)。Rutkowski 等［22］在對(duì)232 例胃腸間質(zhì)瘤患者的研究中證實(shí)外周血中高水平的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(＞5.0 ×109/L)是影響患者短期無(wú)進(jìn)展生存率的一項(xiàng)顯著的負(fù)性因素。伊馬替尼治療前血中性粒細(xì)胞數(shù)＞5.0 ×109/L 的患者3 年無(wú)進(jìn)展生存率為24.5%，對(duì)比治療前血中性粒細(xì)胞數(shù)≤5.0 ×109/L 的患者3 年無(wú)進(jìn)展生存率則為75.9%(P ＜0.001).Van Glabbeke等［23］在對(duì)934 例胃腸間質(zhì)瘤患者進(jìn)行伊馬替尼早期耐藥(3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生耐藥)影響因素的評(píng)估中發(fā)現(xiàn)患者中存在肺轉(zhuǎn)移而無(wú)肝轉(zhuǎn)移、低血紅蛋白水平及高水平血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(＞5 ×109/L)被認(rèn)為是參與早期耐藥的獨(dú)立影響因素。高水平血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、胃外原發(fā)腫瘤直徑及早期低劑量伊馬替尼治療被認(rèn)為是預(yù)示晚期耐藥(＞3 個(gè)月)的獨(dú)立因素。由此可以看出外周血高水平中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是唯一與患者早期及晚期耐藥均相關(guān)聯(lián)的獨(dú)立因素。然而，一項(xiàng)Meta 分析對(duì)比了不同劑量(400 mg/d vs 800 mg/d)在進(jìn)展期胃腸間質(zhì)瘤患者中的治療效果，研究發(fā)現(xiàn)大劑量治療沒(méi)有使患者總體生存率有所提高［24］。因此，高計(jì)數(shù)水平的外周血中性粒細(xì)胞可以認(rèn)為是影響低無(wú)進(jìn)展生存期及低總體生存期的一項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，中性粒細(xì)胞對(duì)預(yù)后的負(fù)性影響作用并沒(méi)有因伊馬替尼劑量加倍而得到消除。Perez 等［25］對(duì)339 例接受手術(shù)治療的原發(fā)局限性胃腸間質(zhì)瘤患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)外周血高水平中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及高水平NLR 均與患者短期無(wú)復(fù)發(fā)生存期有相關(guān)性?？傊?，關(guān)于外周血中性粒細(xì)胞水平及NLR 水平對(duì)胃腸間質(zhì)瘤患者在靶向治療及手術(shù)治療預(yù)后的作用在近年來(lái)的研究中逐漸得到重視，然而中性粒細(xì)胞的詳細(xì)作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。

5 結(jié)論及展望

腫瘤浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞與臨床治療之間的相關(guān)性在近幾年的研究中已經(jīng)開(kāi)始得到重視。腫瘤浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞，外周血升高的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平及升高的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞水平(NLR)與消化道腫瘤較差預(yù)后具有一定關(guān)系，主要體現(xiàn)在食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌及胃腸間質(zhì)瘤等常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。值得引起注意的是，無(wú)論是在腫瘤組織中還是在外周血中，高基線水平的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在患者較差的臨床預(yù)后中都被證實(shí)為一項(xiàng)穩(wěn)定、獨(dú)立的影響因素，同時(shí)中性粒細(xì)胞作為一項(xiàng)負(fù)性預(yù)后因素其作用并未因受到化學(xué)療法及靶向治療的影響而削弱，反而擁有低基線水平的患者卻在治療中獲得了較好的臨床預(yù)后。

然而，近年來(lái)關(guān)于腫瘤浸潤(rùn)或外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的相關(guān)研究雖然已經(jīng)證實(shí)其獨(dú)立的預(yù)后作用，并且強(qiáng)調(diào)了中性粒細(xì)胞在腫瘤生物學(xué)日益增長(zhǎng)的重要性，但是關(guān)于高水平中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的負(fù)性預(yù)后作用如何指導(dǎo)臨床治療及中性粒細(xì)胞所致的腫瘤相關(guān)炎癥觀點(diǎn)如何成為臨床治療策略新的依據(jù)均有待于進(jìn)一步的研究。

［1］ Fridlender ZG，Sun J，Kim S，Kapoor V，et al. Polarization of tumor-associated neutrophil phenotype by TGF-beta:“N1”versus“N2”TAN［J］.Cancer Cell，2009，16(3):183-194.

［2］ Souto JC，Vila L，Brú A. Polymorphonuclear neutrophils and cancer:intense and Sustained neutrophilia as a treatment against solid tumors［J］.Med Res Rev，2011，31((3)):311-363.

［3］ Richardson MA，Ramirez T，Russell NC，et al. Coley toxins immunotherapy:a retrospective review ［J］. Altern Ther in Health Med，1999，5((3)):42-47.

［4］ Brandau S，Dumitru CA，Lang S. Protumor and antitumor functions of neutrophil granulocytes ［J］. Semin Immunopathol，2013，35(2):163-176.

［5］ Sharaiha RZ，Halazun KJ，Mirza F，et al. Elevated preoperative neutrophil:lymphocyte ratio as a predictor of postop-erative disease recurrence in esophageal cancer［J］. Ann Surg Oncol，2011，18((12)):3362-3369.

［6］ Sato H，Tsubosa Y，Kawano T. Correlation between the pretherapeutic neu-trophil to lymphocyte ratio and the pathologic response to neoadjuvant chemotherapy in patients with advanced esophageal cancer［J］.World J Surg，2012，36(3):617-622.

［7］ Tho LM，Huh J，Sanders I，et al. Defining Optimal Cut-off Values and Research Methodology for Evaluating Systemic Inflammatory Markers in Clinical Outcome Prediction ［J］. World J Surg，2012，36(11):2742-2743.

［8］ Rashid F，Waraich N，Bhatti I，et al. A pre-operative elevated neutrophil:lymphocyte ratio does not predict survival from esophageal cancer resection［J］. World J Surg Oncol，2010，8:1.

［9］ Zhao JJ，Pan K，Wang W，et al. The prognostic value of tumor-infiltrating neutrophils in gastric adenocarcinoma after resection［J］. PLoS One，2012，7(3):e33655.

［10］ Caruso RA，Bellocco R，Pagano M，et al. Prognostic value of intratumoral neutrophils in advanced gastric carcinoma in a high-risk area in northern Italy［J］. Mod Pathol，2002，15(8):831-837.

［11］ Yamanaka T，Matsumoto S，Teramukai S，et al. The baseline ratio of neutrophils to lymphocytes is associated with patient prognosis in advanced gastric cancer［J］. Oncology，2007，73(3-4):215-220.

［12］ Shimada H，Takiguchi N，Kainuma O，et al. High pre-operative neutrophil–lymphocyte ratio predicts poor survival in patients with gastric cancer［J］. Gastric Cancer，2010，13(3):170-176.

［13］ Jung MR，Park YK，Jeong O，et al. Elevated preoperative neutrophil to lymphocyte ratio predicts poor survival following resection in late stage gastric cancer［J］. J Surg Oncol，2011，104(5):504-510.

［14］ Rao HL，Chen JW，Li M，et al. Increased intratumoral neu-trophil in colorectal carcinomas correlates closely with malignant phenotype and predicts patients' adverse prognosis ［J］. PLoS One，2012，7(1):e30806.

［15］ Nielsen HJ，Hansen U，Christensen IJ，et al. Independent prognostic value of eosinophil and mast cell infiltration in colorectal cancer tissue［J］. J Pathol，1999，189((4)):487-495.

［16］ Klintrup K，Makinen JM，Kauppila S，et al. Inflammation and prognosis in colorectal cancer［J］. Eur J Cancer，2005，41(17):2645-2654.

［17］ Nagtegaal ID，Marijnen CA，Kranenbarg EK，et al. Local and distant recurrences in rectal cancer patients are predicted by the nonspecific immune response;specific immune response has only a systemic effecta histopathological and immunohistochemical study［J］. BMC Cancer，2001，1:7.

［18］ Cetin B，Kaplan MA，Berk V，et al. Prognostic Factors for overall survival in patients with metastatic colorectal carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeting agents［J］. Asian Pac J Cancer Prev，2012，13(3):1059-1063.

［19］ Kaneko M，Nozawa H，Sasaki K，et al. Ele-vated neutrophil to lymphocyte ratio predicts poor prognosis in advanced colorectal cancer patients receiving oxaliplatin-based chemotherapy ［J］. Oncology，2012，82(5):261-268.

［20］ Zhang Y，Peng Z，Chen M，et al. Elevated neutrophil to lym-phocyte ratio might predict poor prognosis for colorectal liver metastasis after percutaneous radiofrequency ablation ［J］. Inter J Hyperthermia，2012，28(2):132-140.

［21］ Chua W，Charles KA，Baracos VE，et al. Neutrophil/lymphocyte ratio predicts chemotherapy outcomes in patients with advanced colorectal cancer［J］. Br J Cancer，2011，104((8)):1288-1295.

［22］ Rutkowski P，Nowecki ZI，Debiec-Rychter M，et al. Predictive factors for long-term effects of imatinib therapy in patients with inoperable/metastatic CD117(+)gastrointestinal stromal tumors(GISTs)［J］. J Cancer Res Clin Oncol，2007，133((9)):589-597.

［23］ Van Glabbeke M，Verweij J，Casali PG，et al. Initial and late resistance to imatinib in advanced gastrointestinal stromal tumors are predicted by different prognostic factors:a European Organisation for reasearch and Treatment of Cancer-Italian Sarcoma Group-Australasian Gas-trointestinal Trials Group study ［J］. J Clin Oncol，2005，23(24):5795-5804.

［24］ Gastrointestinal Stromal Tumor Meta-Analysis Group (MetaGIST).Comparison of two doses of imatinib for the treatment of unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors:a meta-analysis of 1，640 patients［J］. J Clin Oncol，2010，28(7):1247-1253.

［25］ Perez DR，Baser RE，Cavnar MJ，et al. Blood neutrophil-to-lymphocyte ratio is prognostic in gastrointestinal stromal tumor［J］. Annals of Surgical Oncology，2013，20(2):593-599.