T-SPOT.TB 與PPD 在消化系統(tǒng)結(jié)核感染鑒別診斷中的價值

魏 娟，施 慧，陸 恒，汪芳裕

南京大學醫(yī)學院臨床學院( 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院) 消化內(nèi)科，江蘇 南京210002

全球1/3 的人口可能合并有潛在的結(jié)核感染，而潛在結(jié)核感染的免疫力正常的成年人終身有5% ～10%罹患結(jié)核病的風險［1］。消化系統(tǒng)結(jié)核病如腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等發(fā)病的臨床表現(xiàn)不典型，且標本的細菌培養(yǎng)周期長且陽性率低下，結(jié)核桿菌PCR 價格昂貴且易污染，傳統(tǒng)的PPD 方法可能因卡介苗接種、非結(jié)核桿菌的細菌之間的交叉反應，導致PPD 皮試的假陽性，而臨床中的激素以及免疫抑制劑應用等多種原因可能導致PPD 試驗的假陰性等，總之多種原因?qū)е翽PD 試驗的準確性和特異性欠佳，為消化系統(tǒng)結(jié)核的臨床鑒別診斷帶來困難，可能帶來嚴重后果，如炎癥性腸病、自身免疫疾病導致的腹腔積液等在運用激素或免疫抑制劑可能會導致結(jié)核感染播散的風險。γ-干擾素釋放試驗是目前結(jié)核感染新的診斷方法。

γ-干擾素釋放試驗是通過結(jié)核特異性抗原RD-1抗原即早期分泌的抗原靶點6(early secretory antigenic target-6，ESAT-6)和培養(yǎng)濾過蛋白10(culture filtrate protein 10，CFP-10)刺激IFN-γ 釋放的檢測。刺激受試者T 細胞分泌γ-干擾素水平來判斷是否有結(jié)核感染。2008 年7 月，F(xiàn)DA 認定第四代IGRAs［2］，結(jié)核的快速T細胞計數(shù)技術體外酶聯(lián)免疫斑點技術(T-ELISPOT.tuberculosis，T-SPOT. TB)，即通過結(jié)核特異抗原ESAT-6 和CFP-10 與外周血單核細胞(peripheral blood mononuclear cells，PBMCs)共同孵育，通過ELISPOT檢測分泌IFN-γ 的細胞數(shù)來評估結(jié)核感染，其中每個斑點代表一個與相應抗原反應的單個細胞。本研究通過回顧性病例分析比較T-SPOT. TB 與PPD 試驗，評估T-SPOT.TB 檢測對消化系統(tǒng)結(jié)核感染的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011 年6 月-2013 年7 月，選取南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科收治的60 例疑似結(jié)核感染患者同時行T-SPOT.TB 與PPD 試驗，其中病理、抗酸染色、診斷性抗癆治療有效證實結(jié)核感染患者14例，非結(jié)核感染患者46 例，對所有患者的臨床資料、實驗室檢查、PPD 試驗及T-SPOT.TB 檢測結(jié)果行回顧性分析。

1.2 研究方法 T-SPOT. TB 檢測，采集4 ml 外周靜脈血，淋巴細胞分離液利用密度梯度離心法進行分離，提純外周血單核細胞，調(diào)節(jié)細胞濃度至2.5 ×106/L，采用Oxford Immunotec 公司的T-SPOT.TB 96 Kit，試驗按說明書步驟進行，分離調(diào)節(jié)濃度后的外周血單核細胞置入提前包被好的γ-干擾素抗體的96 孔板中，以ESAT-6 (抗原A)和CFP-10(抗原B)作為刺激性抗原，加入細胞培養(yǎng)液作為陰性對照，植物血凝素為陽性對照，溫箱孵育24 h 后洗滌反應板，加入酶標二抗，室溫孵育2 ～3 h，洗滌后加入顯色底物后顯色15 min，洗滌后使用顯微鏡進行斑點觀察，陰性對照孔斑點數(shù)＜6，陽性樣本應為(抗原A 或抗原B 斑點數(shù)-陰性對照孔斑點數(shù))≥6;陰性對照孔斑點數(shù)≥6，陽性樣本應為(抗原A 或抗原B 斑點數(shù))≥2 倍(陰性對照孔斑點數(shù))。

PPD 試驗:選擇患者前臂內(nèi)側(cè)為注射部位，皮內(nèi)注射0.1 ml 的結(jié)核菌素純蛋白衍生物，48 ～72 h 后觀察結(jié)果，測量紅腫或硬結(jié)直徑，若硬結(jié)直徑≥5 mm，判定為陽性。

活動性消化系統(tǒng)結(jié)核診斷標準:(1)慢性中毒癥狀如低熱盜汗;(2)腹腔積液、腹膜活檢、結(jié)腸鏡活檢標本抗酸染色陽性或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性;(3)診斷性抗癆治療4 ～8 周有效。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，率的比較運用χ2檢驗(Chi-Square Test)，檢驗兩種診斷方法的吻合程度運用K 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察對象的臨床診斷 14 例結(jié)核感染的患者(包括10 例腸結(jié)核，4 例結(jié)核性腹膜炎)，通過內(nèi)鏡或手術病理、抗酸染色、PCR、診斷性抗癆治療等方法確診。T-SPOT.TB 陽性11 例，陰性3 例，PPD 陽性10例，陰性4 例;46 例為非結(jié)核感染的消化系統(tǒng)疾病患者(2 例白塞氏病，4 例惡性腫瘤伴腹腔轉(zhuǎn)移，5 例潰瘍性結(jié)腸炎，35 例克羅恩病，見表1)，T-SPOT.TB 陽性4例，陰性42 例，PPD 陽性14 例，陰性32 例。60 例患者T-SPOT、PPD 同時陽性10 例，同時陰性31 例。

2.2 T-SPOT.TB 與PPD 試驗的靈敏度、特異性、診斷價值比較結(jié)果 T-SPOT. TB 的靈敏度與PPD 試驗相近，差異無統(tǒng)計學意義(78. 6% vs 71. 4%，P =1.000);T-SPOT. TB 的特異性顯著大于PPD 試驗(91.3% vs 69.6%，P =0.009);T-SPOT.TB 陽性預測率顯著大于PPD 試驗(73.3% vs 41.7%，P =0.001);T-SPOT.TB 陰性預測率與PPD 試驗相近，差異無統(tǒng)計學意義(93.3.% vs 91.1%，P=1.000)。

2.3 兩種檢測方法的臨床診斷一致性檢驗結(jié)果 TSPOT.TB 的靈敏度與PPD 試驗對消化系統(tǒng)結(jié)核感染診斷具有較好的吻合性(K=0.341，P=0.018)。

3 討論

22% ～23%肺外結(jié)核為消化系統(tǒng)感染，一項大型研究［3］提示消化系統(tǒng)感染侵犯的部位:上消化道8.5%，小腸33.8%，大腸22.3%，腹膜30.7%，肝臟14.6%?；孛げ坑写罅苛馨蜑V泡聚集，且此區(qū)域細菌與腸黏膜接觸時間長，故更罹患結(jié)核感染。某項研究［4］顯示86%腸結(jié)核累及部位為回盲部，而22% ～54%的克羅恩病伴回盲部潰瘍。而回盲部病變常與克羅恩病、白塞氏病等診斷易混淆，易造成臨床上的誤診、誤治，鑒別診斷顯得尤為重要。就臨床癥狀而言，如合并腹膜炎的患者多見于腸結(jié)核，合并肛周膿腫多見于克羅恩病等。但鑒別診斷在臨床上往往困難。結(jié)核性腹膜炎與消化系統(tǒng)其他疾病如惡性腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移、自身免疫性腹腔積液等難以鑒別。目前常用的實驗室方法如PPD 試驗、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、腸道活檢組織PCR、抗結(jié)核抗體等方法因諸多原因皆不十分理想，故新的結(jié)核感染診斷方法亟待研究。

PPD 皮膚試驗已經(jīng)廣泛地應用于肺結(jié)核的診斷，但其在消化系統(tǒng)結(jié)核感染中的價值尚不確定。世界上多個研究表明PPD 的陽性率波動于24% ～100%，平均為53%，可能檢測方式、抗原強度和干預方法學不同，造成結(jié)果波動范圍較大。PPD 的診斷價值取決于檢測人群的結(jié)核發(fā)病率。有Meta 分析［5］指出PPD 的診斷敏感性為78. 7% ～81. 6%，然而其特異性僅為52.4% ～57.9%，在低發(fā)病率地區(qū)，PPD 的假陽性在廣泛接種卡介苗的人群中更高。我國卡介苗預防接種率高，故PPD 假陽性率高。成人γ-干擾素釋放試驗的敏感性波動于55% ～100%［6］。γ-干擾素釋放試驗可避免與卡介苗、其他非結(jié)核桿菌的細菌有交叉反應;可快速即24 h 獲得檢測結(jié)果;因其較高的特異性鑒別出PPD 假陽性的受試者。本研究結(jié)果提示T-SPOT. TB陽性預測率、特異性顯著優(yōu)于PPD 試驗，故PPD 陽性，不能排除消化系統(tǒng)結(jié)核感染的患者進一步行T-SPOT.TB檢測，作為輔助診斷方法，排除PPD 假陽性患者，為是否需要行診斷性抗癆治療提供更多參考信息，減少不必要的抗癆治療。

T-SPOT.TB 和PPD 試驗均為免疫反應，在本研究中有1 例嚴重腸結(jié)核感染的青年女性患者，術后組織活檢抗酸染色陽性，而PPD、T-SPOT.TB 皆為陰性，考慮與嚴重結(jié)核感染以及前期的激素治療所致的免疫力低下相關。人免疫缺陷病毒、原發(fā)性結(jié)核病、擴散的結(jié)核感染等皆可能限制PPD 的診斷價值。而Stephan等［6］研究指出HIV 感染人群中，盡管T-SPOT.TB 的敏感性低于免疫正常人群，但較PPD 更為敏感(25.2%vs 12.8%)。

2006 年Ferrara 等［7］通過一項前瞻性研究得出TSPOT.TB 與PPD 兩種診斷方法的一致率為75.9%(K=0.341)，兩種方法在診斷結(jié)核感染的一致性尚可，本文在診斷消化系統(tǒng)結(jié)核感染有較好的吻合性，故TSPOT.TB 在臨床工作中結(jié)合PPD 結(jié)果能提高診斷效率。

總之，T-SPOT.TB 可提高結(jié)核感染診斷效率，尤其適合PPD 陽性的疑似消化系統(tǒng)感染患者的鑒別診斷，是臨床醫(yī)師在結(jié)合臨床癥狀、影像學、PPD 試驗、抗結(jié)核抗體等判斷手段外的新輔助診斷方法，但尚需大樣本研究進一步證實其診斷價值。

［1］ Broekmans JF，Migliori GB，Rieder HL，et al. European framework for tuberculosis control and elimination in countries with a low incidence. Recommendations of the World Health Organization (WHO)，International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD)，and Royal Netherlands Tuberculosis Association (KNCV)Working Group［J］. Eur Respir J，2002，19 (4):765-775.

［2］ Mazurek GH，Jereb J，Vernon A，et al. Updated Guidelines for using interferon gamma release assays to detect mycobacterium tuberculosis infection-United States［J］. MMWR Recomm Rep，2010，59 (RR-5):1-25.

［3］ al Karawi MA，Mohamed AE，Yasawy MI，et al. Protean manifestation of gastrointestinal tuberculosis:report on 130 patients［J］. J Clin Gastroenterol，1995，20(3):225-232.

［4］ Oostenbrug LE，van Dullemen HM，te Meerman GJ，et al. Clinical outcome of Crohn's disease according to the Vienna classication:disease location is a useful predictor of disease course［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，18(3):255-261.

［5］ Menzies D，Pai M，Comstock G. Meta-analysis:new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection:areas of uncertainty and recommendations for research ［J］. Ann Intern Med，2007，146 (5):340-354.

［6］ Stephan C，Wolf T，Goetsch U，et al.Comparing QuantiFERON-tuberculosis gold，T-SPOT tuberculosis and tuberculin skin test in HIV-infected individuals from a low prevalence tuberculosis country ［J］.AIDS，2008，22 (18):2471-2479.

［7］ Ferrara G，Losi M，D'Amico R，et al. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis:a prospective study ［J］. Lancet，2006，367(9519):1328-1334.