應(yīng)用PTCA導(dǎo)絲經(jīng)橈動脈環(huán)冠狀動脈造影

王 磊，劉惠亮，馬東星， 羅建平，韓 瑋，劉 英，楊勝利

應(yīng)用PTCA導(dǎo)絲經(jīng)橈動脈環(huán)冠狀動脈造影

王 磊，劉惠亮，馬東星， 羅建平，韓 瑋，劉 英，楊勝利

目的研究應(yīng)用經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)導(dǎo)絲經(jīng)橈動脈環(huán)完成冠狀動脈造影的可行性。方法2012-01至2012-12我院行經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影2600例，對超滑導(dǎo)絲推送困難或遇到阻力者通過造影導(dǎo)管行橈動脈或上肢動脈造影，對發(fā)現(xiàn)的橈動脈環(huán)隨機分為兩組，PTCA導(dǎo)絲組改用PTCA導(dǎo)絲嘗試通過橈動脈環(huán)完成冠脈造影，改股動脈組直接改為股動脈入路行冠脈造影，比較兩組成功率、操作時間、放射線劑量(dose area product, DAP)、造影劑用量情況等。結(jié)果經(jīng)橈動脈造影確認橈動脈環(huán)52例，兩組患者完成冠脈造影成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(92%vs100%，P=0.15)，PTCA導(dǎo)絲組操作時間、放射線劑量高于改股動脈組[(922.8±124.2) svs(699.2±99.5) s,P<0.001; (27288.1±6420.2 ) mGy/cm2vs(22711.9±4850.4 )mGy/cm2,P<0.05 ]，造影劑用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(49.5±5.9) mlvs(45.1±6.2) ml,P>0.05]。結(jié)論經(jīng)橈動脈造影遇到橈動脈環(huán)時通過改用PTCA導(dǎo)絲仍可順利完成冠脈造影，一定程度增加操作時間及放射線劑量。

橈動脈環(huán)；冠狀動脈造影;經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)導(dǎo)絲

經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影可以減少穿刺部位并發(fā)癥，術(shù)后不需要嚴格臥床，縮短住院時間[1,2]，目前已被廣泛應(yīng)用。但由于橈動脈解剖學(xué)變異(包括橈動脈環(huán))、穿刺不成功、橈動脈痙攣等因素可導(dǎo)致操作失敗，文獻[2,3]報道橈動脈環(huán)致操作失敗比例達35%～72.7%。經(jīng)上肢血管造影明確橈動脈環(huán)走行后，調(diào)整超滑導(dǎo)絲一般可以通過并拉直橈動脈環(huán)完成冠狀動脈造影，而改用PTCA導(dǎo)絲通過并拉直橈動脈環(huán)或紆曲動脈環(huán)可進一步提高成功率。我中心進行了改用PTCA導(dǎo)絲與直接改經(jīng)股動脈入路完成冠狀動脈造影的對比。

1 對象與方法

1.1 對象 2013-01至2013-12在我院行經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術(shù)患者共2600例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈動脈環(huán)52例。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)冠狀動脈造影操作 應(yīng)用Cordis公司橈動脈鞘管(21G穿刺針、0.021inch導(dǎo)絲、11cm6F動脈鞘)常規(guī)選擇右橈動脈，置入動脈鞘管后沿側(cè)管注入硝酸甘油200 μg和維拉帕米(異搏定)0.5 mg，靜脈補充普通肝素3000 U，對需介入治療者補充肝素至總量100 U/kg。操作應(yīng)用超滑導(dǎo)絲(0.035 inch×180 cm)，造影導(dǎo)管選用5F TIG造影導(dǎo)管，對到位困難者根據(jù)情況改用Judkins或Amplaz導(dǎo)管(Cordis公司)，左冠狀動脈采用5～6個體位，右冠狀動脈采用2～3個體位。

1.2.2 分組 對超滑導(dǎo)絲至肘關(guān)節(jié)推送困難難以送至肱動脈，或超滑導(dǎo)絲順利越過肘關(guān)節(jié)但造影導(dǎo)管推送阻力較大不能通過肘關(guān)節(jié)者，經(jīng)造影管注入5～8 ml造影劑行橈動脈造影明確橈動脈走行(有時需不同體位投照)。如發(fā)現(xiàn)橈動脈環(huán)，則履行告知義務(wù)，簽署知情同意書，隨機分為：PTCA導(dǎo)絲組和改股動脈組，每組26例。

1.2.3 操作過程 PTCA導(dǎo)絲組嘗試PTCA導(dǎo)絲(Runthrough Terumo，日本產(chǎn))在造影導(dǎo)管連接Y閥后，通過操控PTCA導(dǎo)絲或在少量注射造影劑指引下通過橈動脈環(huán)，拉直橈動脈環(huán)將造影導(dǎo)管送至肱動脈后交換為超滑導(dǎo)絲完成冠狀動脈造影(圖1)。如PTCA導(dǎo)絲不能拉直橈動脈環(huán)或?qū)Ч懿荒芡ㄟ^橈動脈環(huán)則改為經(jīng)股動脈入路。術(shù)畢即刻拔除動脈鞘管，應(yīng)用橈動脈止血夾加壓止血，術(shù)后4～6 h逐漸減壓至解除加壓包扎。改股動脈組直接改為股動脈入路完成冠狀動脈造影，應(yīng)用Cordis公司6F股動脈鞘管，常規(guī)選擇右股動脈，置入動脈鞘管后分別應(yīng)用6F Judkins左右4.0造影導(dǎo)管完成冠脈造影，單純冠脈造影即刻拔除股動脈鞘管，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫8 h，右下肢制動24 h，行介入治療者術(shù)后4～6 h拔除股動脈鞘管。

1.3 數(shù)據(jù)收集 兩組一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。收集兩組成功率、操作時間、放射線劑量(dose area product， DAP)、造影劑用量情況、血管并發(fā)癥，有無造影劑腎病發(fā)生等。血腫定義為：穿刺部位皮膚組織下的血液積聚，根據(jù)直徑分為小血腫(5～10 cm)和大血腫(>10 cm)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理。兩組間數(shù)據(jù)采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

A.橈動脈造影見橈動脈環(huán)(箭頭所指)；B.操控PTCA導(dǎo)絲通過橈動脈環(huán)；C.繼續(xù)推送PTCA導(dǎo)絲幾乎拉直橈動脈環(huán)；D.推送造影導(dǎo)管通過橈動脈環(huán)至肱動脈

2 結(jié) 果

經(jīng)橈動脈造影確認橈動脈環(huán)52例(2%)，操作成功率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分別為PTCA導(dǎo)絲組92%，改股動脈組100%(P=0.15)。PTCA導(dǎo)絲組1例因造影導(dǎo)管未能通過橈動脈環(huán)，未能完成經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影，后經(jīng)改為股動脈途徑完成冠脈造影。由表2可見，操作時間PTCA導(dǎo)絲組長于改股動脈組(P<0.001)。放射線量PTCA導(dǎo)絲組高于改股動脈組(P=0.03)，造影劑用量兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。血管并發(fā)癥PTCA導(dǎo)絲組顯著低于改股動脈組(P<0.01)，PTCA導(dǎo)絲組僅發(fā)生1例橈動脈痙攣，局部疼痛；改股動脈組3例發(fā)生血腫，1例穿刺局部小血腫，2例大血腫。兩組均無造影劑腎病發(fā)生。PTCA導(dǎo)絲介入治療11例，均經(jīng)交換超滑導(dǎo)絲更換指引導(dǎo)管完成介入治療，改股動脈組介入治療13例。

注：與改股動脈組比較，①P<0.05

3 討 論

經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影有許多優(yōu)點，包括穿刺部位出血性并發(fā)癥少、損傷神經(jīng)概率極低、術(shù)后臥床時間短或不需要嚴格臥床、縮短住院時間[1-3]，且使用1根導(dǎo)管可以完成左右冠狀動脈造影，因而可減少費用、節(jié)約時間、減少X線照射。但是，因其解剖特點會有一定缺陷，如穿刺失敗，橈動脈發(fā)育異常、扭曲、橈動脈痙攣，存在解剖變異等情況。研究表明一些解剖學(xué)變異，包括橈動脈環(huán)是導(dǎo)致經(jīng)橈動脈造影失敗的主要原因；有文獻提示存在橈動脈環(huán)的情況不適合行經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影，但有經(jīng)驗的術(shù)者能通過調(diào)整超滑導(dǎo)絲通過橈動脈環(huán)，然而可能誘發(fā)血管痙攣及疼痛[3,4]。本研究通過應(yīng)用PTCA導(dǎo)絲協(xié)助完成冠脈造影成功率為92%，高于目前報道的27.3%～65%[3,5]，僅1例PTCA導(dǎo)絲無法拉直橈動脈環(huán)，且造影導(dǎo)管無法通過橈動脈環(huán)，經(jīng)患者知情同意改為股動脈入路完成冠脈造影。

發(fā)現(xiàn)橈動脈環(huán)后繼續(xù)嘗試橈動脈途徑缺點在于：通過對照發(fā)現(xiàn)PTCA導(dǎo)絲組操作時間較改股動脈組增加32%左右，放射線劑量增加20%左右，因需要在透視下通過操控PTCA導(dǎo)絲通過橈動脈環(huán)并拉直血管，推送造影導(dǎo)管通過拉直的橈動脈環(huán)，到達肱動脈后則交換超滑導(dǎo)絲繼續(xù)完成冠狀動脈造影，因此操作時間與受放射線照射量會有一定程度增加。

改用PTCA導(dǎo)絲相對增加醫(yī)療費用，但改用股動脈入路需要更換股動脈鞘管及JL、JR造影導(dǎo)管，股動脈止血器等，同樣會增加醫(yī)療費用。橈動脈環(huán)比例在1.1%～2.3%[3,5,6]，如果不經(jīng)過橈動脈造影常規(guī)體格檢查很難提前發(fā)現(xiàn)橈動脈環(huán)。冠狀動脈造影術(shù)前行橈動脈超聲可以測量橈動脈管徑，發(fā)現(xiàn)橈動脈環(huán)及其他解剖學(xué)變異[7-9]。但由于橈動脈環(huán)比例不高，而且行橈動脈超聲檢查再次增加醫(yī)療費用，應(yīng)用本方法完成冠狀動脈造影操作成功率明顯提高，是否術(shù)前常規(guī)進行橈動脈超聲檢查需要進一步探討。

本研究中應(yīng)用PTCA導(dǎo)絲大部分能夠通過橈動脈環(huán)完成冠狀動脈造影，操作時間PTCA導(dǎo)絲組長于改股動脈組，放射線量PTCA導(dǎo)絲組高于改股動脈組，但操作成功率無統(tǒng)計學(xué)差異，證明該方法是可行的。

此前國內(nèi)外均有報道應(yīng)用PTCA導(dǎo)絲輔助通過橈動脈環(huán)完成經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影，但例數(shù)不多，且成功率偏低，未進行隨機對照比較[3,5,7]。本研究將發(fā)現(xiàn)的52例橈動脈環(huán)患者隨機分為兩組進行基本資料及研究數(shù)據(jù)對照，系統(tǒng)分析了PTCA導(dǎo)絲輔助完成經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影的優(yōu)勢及缺點，認為遇到不宜穿刺股動脈患者如股動脈閉塞或嚴重紆曲、較肥胖、合并腰骶部疾病、穿刺股動脈出血風(fēng)險較大的患者改用PTCA導(dǎo)絲可以順利完成冠狀動脈造影。但樣本量較小，需今后多中心大樣本量研究。

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(2013-12-24收稿 2014-02-19修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Radioulnarloopanditsinfluenceontransradialcoronaryangiography

WANG Lei, LIU Huiliang, MA Dongxing, LUO Jianping, Han Wei, LIU Ying, and YANG Shengli. Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

ObjectiveTo study the feasibility of the transradial approach for coronary angiography using PTCA guidewire through the radioulnar loop.MethodsFrom January to December in 2012，a total of 2600 patients undergoing transradial coronary angiography were recruited.Retrogarde radial arteriography was performed when hydrophilic wire could not cross the radial artery, if we found radioulnar loop ,we randomized the patients into two groups,one group try to cross the radioulnar loop with PTCA guidewire,another group revert to transfemoral approach. Patient demographics，procedure duration, amount of contrast media usage, and dose area product(DAP) were recorded.Resultsradioulnar loops were noted in 52 patients(2 %),the success rate was notsignificantly different, procedue duration was longer in PTCA guidewire group, DAP was higher in PTCA guidewire group, the amount of contrast media usage and vascular complication rate was not significant.ConclusionsAlthough radioulnar loop prolongs the procedure duration and increases DAP, the success rate is nonsignifican.

radioulnar loop; coronary angiography; percutaneous transluminal coronary angioplasty guidewire

王 磊，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: ngqdfl@163.com

100039北京，武警總醫(yī)院心內(nèi)科

馬東星，E-mail: madongxing2004@126.com

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