硬膜外前間隙膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥517例

李格當(dāng)，寶 音

硬膜外前間隙膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥517例

李格當(dāng)，寶 音

腰椎間盤突出癥；硬膜外前間隙膠原酶溶解術(shù)

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發(fā)病之一[1]，近年來發(fā)病率及就診率逐年增高，且有年輕化的趨勢(shì)。硬膜外前間隙膠原酶溶解術(shù)是近20年來興起的治療腰椎間盤突出癥的較安全有效的方法，有關(guān)近期療效的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但對(duì)該方法遠(yuǎn)期療效的報(bào)道并不多。筆者于2006-08至2007-05應(yīng)用硬膜外前間隙膠原酶溶解術(shù)治療517例腰椎間盤突出癥，并對(duì)術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了系統(tǒng)隨訪。

1 臨床資料

1.1 一般資料 517例腰椎間盤突出癥患者中，男395例，女122例，平均年齡38.3歲，有明確的癥狀、體征及輔助檢查(CT或MRI)結(jié)果，CT或MRI顯示，髓核突出或脫出，突出幅度<1.0 cm，纖維環(huán)破裂，向左后或右后方突出，壓迫一側(cè)神經(jīng)根或(和)硬膜囊。排除骨性椎管狹窄、嚴(yán)重黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、椎體滑脫等病例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完成術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前30 min靜脈注射地塞米松10 mg。

1.2.2 手術(shù)操作 患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，C形臂X線機(jī)透視下常規(guī)選擇相應(yīng)椎間隙患側(cè)旁開6～8 cm為穿刺點(diǎn)。后取患側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，在透視下相應(yīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針尖達(dá)硬膜外前間隙，5 ml注射器測(cè)試負(fù)壓、透視下推入空氣見氣影沿椎體后緣上下走行；再推入等滲非離子造影劑0.5～1 ml證實(shí)；將1200 U膠原酶溶于5 ml生理鹽水后經(jīng)穿刺針緩慢脈沖推入；同時(shí)治療2個(gè)間隙時(shí)各注入膠原酶1200 U。其中腰3-4間隙51例，腰4-5間隙365例，腰5-骶1間隙281例，同時(shí)治療兩個(gè)間隙180例。

1.2.3 術(shù)后處理 觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，有無頭痛、惡心等癥狀，判斷有無過敏及膠原酶進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔反應(yīng)；20%甘露醇靜滴以減輕術(shù)后水腫反應(yīng)；適當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及改善循環(huán)藥物，口服抗生素2 d。術(shù)后患側(cè)臥位18 h后下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥。

1.3 隨訪方式 建立隨訪病歷，專人專管，內(nèi)容包括患者一般信息、住院病歷復(fù)印件、術(shù)后0.3～6年的病情記錄。采取復(fù)診、電話、微信或書信詢問等方法，術(shù)后3個(gè)月每月進(jìn)行1次，此后每3個(gè)月1次。其中隨訪0.3～1年(近期)492例，4～6年(遠(yuǎn)期)401例，部分患者因各種原因失訪。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改良的 macmab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；良：偶有疼痛，能做輕松工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。其中優(yōu)+良為優(yōu)良病例。

1.5 結(jié)果 本組病例近期、遠(yuǎn)期有效率分別為98.6%、97.5%(表1)。有1例術(shù)后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2 討 論

椎間盤突出的髓核的主要成分是膠原纖維蛋白，膠原酶是膠原纖維蛋白的特異性溶解酶[2]，穿刺針將膠原酶溶液注入突出髓核周圍后與其發(fā)生化學(xué)溶解作用，從而使突出的髓核縮小、變軟，達(dá)到減壓目的。膠原酶注射主要有盤內(nèi)、盤外(硬膜外前間隙)、盤內(nèi)外法3種。黃德伍[3]進(jìn)行了膠原酶溶解椎間盤的體外觀察試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)髓核和纖維環(huán)均被溶解，溶解最顯著的時(shí)間段為24～72 h。生理環(huán)境下膠原酶溶液24 h以后其活性基本喪失，故有學(xué)者認(rèn)為，膠原酶可能是膠原溶解的啟動(dòng)因素，它將膠原分解為明膠鏈后即不再發(fā)生作用，來源于組織細(xì)胞的蛋白酶可以繼續(xù)將明膠分解為寡肽和氨基酸，從而產(chǎn)生進(jìn)一步的溶解、減壓效應(yīng)。李吉娜和燕春山[4]應(yīng)用盤內(nèi)外法治療較大椎間盤突出取得良好效果。隨著此項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效目前尚未達(dá)成共識(shí)。

本組病例近期優(yōu)良率為98.6%，遠(yuǎn)期優(yōu)良率為97.5%，差距甚小，說明膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥在最佳適應(yīng)證范圍內(nèi)可以保證較長(zhǎng)的療效。筆者認(rèn)為，保證長(zhǎng)期療效必須具備以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)膠原酶作用機(jī)制，注射的膠原酶只有與突出的髓核相接觸，才能溶解髓核基質(zhì)中的膠原蛋白特異的三維結(jié)構(gòu)，使突出的髄核溶解，以達(dá)到減壓目的。因此病例選擇上必須要求纖維環(huán)破裂、髓核突出。單純纖維環(huán)膨出、間盤突出>10 mm、骨性椎管狹窄、黃韌帶肥厚等膠原酶溶解效果不理想，遠(yuǎn)期療效更不肯定。本組患者從癥狀、體征及輔助檢查環(huán)節(jié)上嚴(yán)格掌握入組要求。因此正確選擇適應(yīng)證是保證療效的前提。(2)熟練的技術(shù)操作是保證安全及療效的關(guān)鍵，穿刺時(shí)必須將膠原酶準(zhǔn)確注入硬膜外前間隙髓核突出部位，否則嚴(yán)重影響療效。穿刺時(shí)避免損傷神經(jīng)根或硬膜囊，本組1例蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮為膠原酶進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致，給予腦脊液置換等治療后治愈。(3)注意術(shù)后保護(hù)及正確功能鍛煉也是保證遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵，膠原酶治療腰椎間盤突出后恢復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)，在治療后的3個(gè)月以內(nèi)，患者需要避免腰背部負(fù)力，避免參加重體力勞動(dòng)，以減輕椎間盤的壓力，可行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?個(gè)月以后可以進(jìn)行正常體育鍛煉。

膠原酶溶解術(shù)具有科學(xué)的理論依據(jù)，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道其有效率在90%左右[5]，本組病例近、遠(yuǎn)期療效均在97%以上。因此筆者認(rèn)為，在診斷明確、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、規(guī)范操作的前提下，膠原酶溶解術(shù)能夠較好保證遠(yuǎn)期療效。

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(2014-01-06收稿 2014-02-23修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

李格當(dāng)，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail：wjyywek@163.com

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