腹腔鏡下胰腺手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

徐姝娟，朱紅筠，王明月，毛偉成

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 普外科，安徽 蕪湖 241001)

腹腔鏡手術(shù)因其損傷小、恢復(fù)快、腹壁瘢痕小等優(yōu)點已成為很多外科領(lǐng)域手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。胰腺位于腹膜后，位置深在，毗鄰門靜脈、腸系膜上血管、下腔靜脈及腹主動脈等重要血管；加之胰腺組織嬌嫩、脆弱、容易出血；胰腺本身具有內(nèi)、外分泌功能，術(shù)后容易發(fā)生胰瘺；胰腺切除后還要進(jìn)行復(fù)雜的消化道重建等[2]，腹腔鏡在胰腺外科手術(shù)中的應(yīng)用并不廣泛。我院2010年1月～2013年8月間實施腹腔鏡下胰腺手術(shù)14例，經(jīng)嚴(yán)密的圍手術(shù)期護(hù)理，病人恢復(fù)滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2013年8月我院普外科收治的胰腺疾病患者，術(shù)前均經(jīng)B超、CT、 MRI或ERCP診斷，無周圍血管侵犯征象，無明顯淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且無手術(shù)禁忌癥，知情同意后接受腹腔鏡下胰腺手術(shù)。本組共14例，男8例，女6例，年齡45～70歲；其中胰腺十二指腸切除12例、胰體尾切除 2 例。

1.2 方法 所有患者均取仰臥位，氣管插管全身麻醉，視頻監(jiān)測器實時監(jiān)視下行腹腔鏡下胰十二指腸切除或胰體尾切除。圍手術(shù)期采用術(shù)前充分評估、心理護(hù)理、體位訓(xùn)練、皮膚及胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)后切口、飲食、并發(fā)癥及康復(fù)護(hù)理，出院的健康指導(dǎo)等護(hù)理措施。

2 結(jié)果

14例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無死亡及腔鏡相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)時間為280～630 min，術(shù)中出血量為150～800 ml，住院4～18 d，術(shù)后發(fā)生胰瘺2例、膽瘺1例、出血1例、腹腔積液1例及切口愈合不良1例。經(jīng)臨床積極處理和嚴(yán)密的手術(shù)后護(hù)理，病人均順利康復(fù)。

3 體會

近年來胰腺腫瘤的發(fā)病率逐年增加，胰腺手術(shù)量劇增，但因胰腺特有的解剖及功能特點，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，與此相比，腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、瘢痕小、住院時間短等優(yōu)點，臨床上也逐步應(yīng)用于胰腺疾病的治療。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中需要用到穿刺、氣腹、電燙等操作，對患者呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)均會造成一定的影響，而且可能會發(fā)生胰瘺、胃排空延遲、腹腔出血、腹腔感染、膽瘺以及切口的相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)前精心準(zhǔn)備，制定嚴(yán)密的個體化護(hù)理方案，進(jìn)行有效的圍手術(shù)期護(hù)理觀察，判斷可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，不僅可降低并發(fā)癥的發(fā)生，而且可促進(jìn)患者的康復(fù)。

3.1 術(shù)前心理護(hù)理 腹腔鏡在胰腺外科應(yīng)用時間短，部分患者若手術(shù)難度大，術(shù)中可能中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，加重了患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)恐懼心理。因此，術(shù)前的心理護(hù)理顯得非常重要，我們以健康教育為抓手，發(fā)放健康知識宣教卡，請?？谱o(hù)士上專病課，介紹患者所患疾病的一般知識及治療方法與護(hù)理要點，重點介紹選擇此手術(shù)方式的目的、意義和優(yōu)點，包括術(shù)前各種準(zhǔn)備及檢查目的、麻醉和腹腔鏡手術(shù)的大致過程；術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的異常情況及相應(yīng)的處理方法，術(shù)后恢復(fù)的過程，讓患者知曉手術(shù)的安全性，切實減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心[3-4]，并適時請已行手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，減輕患者的術(shù)前焦慮情緒。

3.2 術(shù)前特殊訓(xùn)練的實施 有效咳嗽及咳痰有助于病人術(shù)后的康復(fù)及并發(fā)癥的預(yù)防，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)病人如何進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，以及咳嗽時如何保護(hù)傷口。術(shù)后早期活動對其順利康復(fù)具有重要的促進(jìn)作用，術(shù)前應(yīng)教會病人如何床上翻身和下床活動[5-7]。

3.3 術(shù)后護(hù)理 胰腺手術(shù)在切除病變組織時也會對其分泌功能產(chǎn)生影響，術(shù)后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，重點是預(yù)見性觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

3.3.1 術(shù)后血糖監(jiān)測 胰腺切除可導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌功能損害，影響血糖代謝，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注血糖的變化，監(jiān)測血糖、尿糖與尿酮體，及時調(diào)整胰島素的應(yīng)用。胰腺手術(shù)后常規(guī)監(jiān)測三天血糖，尤其是術(shù)后24 h，每2 h監(jiān)測一次末梢靜脈血糖，對于超出正常值的結(jié)果，及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。

3.3.2 腹腔鏡下胰腺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理 胰腺位置深，毗鄰重要血管，周圍的器官結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腹腔鏡下胰腺手術(shù)操作難度大、風(fēng)險高，術(shù)后出血、胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，因此嚴(yán)密的術(shù)后護(hù)理觀察，有利于早期發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥，從而改善預(yù)后及降低術(shù)后病死率。①腹腔內(nèi)出血：出血是腹腔鏡下胰腺手術(shù)術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)理措施為嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，密切觀察有無嘔血、心慌、面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速等血容量不足的癥狀。術(shù)后若引流液為不凝固的血液，應(yīng)高度警惕腹腔內(nèi)出血的可能。本組1例出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，剖腹證實為胰十二指腸動脈段焦痂脫落出血，經(jīng)手術(shù)止血康復(fù)出院。②胰瘺與腸瘺：胰瘺與腸瘺是胰腺手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致繼發(fā)感染、出血等嚴(yán)重后果，若患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激癥狀及引流液顏色、性狀發(fā)生變化時，應(yīng)高度懷疑胰瘺與腸瘺的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)胰瘺與腸瘺時，患者應(yīng)采取半臥位、保持腹腔引流通暢，加強(qiáng)瘺口周圍皮膚的保護(hù)及護(hù)理。本組無腸瘺患者，發(fā)生胰瘺2例，經(jīng)持續(xù)充分腹腔引流，胃腸外營養(yǎng)支持，保持水、電解質(zhì)平衡，減少胰液分泌(即生長抑素的應(yīng)用)，患者順利康復(fù)出院。③膽瘺：腹腔鏡下胰腺手術(shù)可能導(dǎo)致膽瘺的發(fā)生[9]。患者可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、膽管引流液增多，除保持膽管引流通暢外，術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的性狀、顏色及量，本組1例術(shù)后觀察腹腔引流管出現(xiàn)膽汁樣液滲出，考慮有膽瘺的發(fā)生，經(jīng)積極的營養(yǎng)支持和引流管護(hù)理后，患者順利康復(fù)出院。

3.3.3 腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理 ①疼痛：術(shù)后患者常有切口輕微疼痛，可予心理安慰、消除其焦慮，切口疼痛劇烈者應(yīng)及時予以處理[10]。②皮下氣腫：腹腔鏡術(shù)后?？稍谛馗共?、陰囊發(fā)生皮下氣腫，經(jīng)吸氧1～3 d后二氧化碳會自行吸收，癥狀自行緩解。③高碳酸血癥：術(shù)后密切觀察呼吸情況，低流量吸氧可提高氧分壓、促進(jìn)二氧化碳排出。必要時應(yīng)根據(jù)血氣分析檢查結(jié)果指導(dǎo)臨床處理。④肩背部不適：殘留的二氧化碳?xì)怏w積聚膈下刺激隔神經(jīng)可導(dǎo)致肩背酸痛，囑患者采取膝胸臥位，讓二氧化碳?xì)怏w上升到盆腔，減輕對隔神經(jīng)的刺激，可減輕疼痛[11]。

3.3.4 引流管護(hù)理 胰腺手術(shù)后患者常留置胃腸減壓管、尿管和不同的腹腔引流管，因此應(yīng)正確標(biāo)識各種導(dǎo)管，妥善固定，避免扭曲折疊、牽拉脫落等，密切觀察各引流液的顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄引流量，保持引流通暢。平臥或站立時引流管水平不應(yīng)超過腹部切口的高度，以免引流液返流污染。

3.3.5 腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理 胰腺疾病患者術(shù)前往往存在不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)后又處于高代謝狀態(tài)，肝臟合成利用氨基酸的能力明顯降低，蛋白質(zhì)分解速度加快，術(shù)后常予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，護(hù)理時應(yīng)注意滴注營養(yǎng)液的速度、溫度及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如胃癱、腸梗阻等，發(fā)現(xiàn)異常立刻通知醫(yī)生并協(xié)助處理。

3.3.6 術(shù)后的康復(fù)護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，在病情允許的情況下，應(yīng)爭取讓患者早期下床活動。早期活動可改善血液循環(huán)，不僅有利于傷口的愈合，而且可減少下肢靜脈血栓形成的可能及壓瘡和肺炎的發(fā)生率，同時有助于腸道和膀胱的功能恢復(fù)[12]。術(shù)后早期正確指導(dǎo)并協(xié)助病人下床活動，避免使用腹壓，可減輕患者的不適，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。

3.4 出院指導(dǎo) 出院前做好健康指導(dǎo)，囑早期注意休息、適當(dāng)運動，避免勞累；飲食以高熱量、高維生素、高蛋白清淡易消化為宜，合理營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。胰腺手術(shù)后常有血糖的變化，應(yīng)教會患者和家屬監(jiān)測血糖及皮下注射胰島素的方法，以及如何避免低血糖的發(fā)生，發(fā)生低血糖的癥狀識別及自我處理方法。

4 結(jié)論

胰腺是人體重要的消化器官，其解剖位置深在，結(jié)構(gòu)特殊，具有復(fù)雜的內(nèi)分泌和外分泌功能，參與人體很多生理機(jī)制的調(diào)節(jié)，是維持人體正常代謝的重要器官之一。腹腔鏡下的胰腺手術(shù)復(fù)雜，認(rèn)真做好圍手術(shù)期的護(hù)理，術(shù)前制定嚴(yán)密的護(hù)理計劃；在加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，重視腹部體征、引流管的觀察和護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，配合有效的心理指導(dǎo)，做好早期并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，同時做好出院指導(dǎo)，能提高腹腔鏡下的胰腺手術(shù)成功率，促進(jìn)患者的康復(fù)。

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