電子鎮(zhèn)痛泵靜脈泵注嗎啡用于癌痛的自控滴定與維持效果觀察

王秋生，樓尉，陳駿萍，葛矞雯

電子鎮(zhèn)痛泵靜脈泵注嗎啡用于癌痛的自控滴定與維持效果觀察

王秋生，樓尉，陳駿萍，葛矞雯

目的探討電子鎮(zhèn)痛泵靜脈泵注嗎啡用于癌痛的鎮(zhèn)痛效果。方法9例癌癥患者均不適合口服用藥或外貼用藥，而采用便攜式電子鎮(zhèn)痛泵靜脈泵注嗎啡鎮(zhèn)痛。觀察記錄患者疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評分，睡眠質(zhì)量，調(diào)查患者及家屬的滿意度，觀察記錄患者因鎮(zhèn)痛而產(chǎn)生的不良反應。結(jié)果所有患者通過2～3次負荷劑量NRS評分達到3分以下，維持期間7例患者均有一次或以上因爆發(fā)痛使用自控按鈕超過3次而上調(diào)背景劑量，1例因出現(xiàn)譫妄下調(diào)背景劑量。維持期間所有患者的日平均按壓自控按鈕次數(shù)小于1次。結(jié)論電子鎮(zhèn)痛泵靜脈泵注嗎啡用于癌痛的鎮(zhèn)痛滴定與維持能降低癌痛患者的耐受，效果較好，值得推廣。

腫瘤；癌；鎮(zhèn)痛藥，阿片類

對于不能口服用藥鎮(zhèn)痛的或口服、外貼用藥鎮(zhèn)痛療效差、不良反應多的癌痛患者，寧波市第二醫(yī)院采用電子鎮(zhèn)痛泵靜脈泵注嗎啡，對癌痛進行自控滴定與維持，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院收治的癌痛患者9例，其中男6例，女3例；年齡39～73歲，中位年齡65歲；體質(zhì)量41～66kg，平均53.3 kg。包括腹腔不明來源惡性腫瘤疼痛1例，上頜竇癌疼痛2例，肺癌合并骨轉(zhuǎn)移癌痛者2例，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛2例，胃癌骨轉(zhuǎn)移合并腸梗阻已行腸引流疼痛1例，胰腺癌疼痛1例。8例為阿片類藥物耐受患者，均為已外貼芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛患者，1例為初次應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛患者。

1.2 方法根據(jù)之前應用阿片藥物的劑量將200～1000mg嗎啡針用0.9%氯化鈉注射液稀釋至250m l注入電子鎮(zhèn)痛泵藥液袋，安裝入電子鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，連接好。鎮(zhèn)痛泵選用便攜式電子鎮(zhèn)痛泵（奧美輸注泵，型號AutoMed3500，韓國ACE公司），輸注范圍0～99.9m l/h，自控鎮(zhèn)痛范圍0～50m l/h，輸注精度±6%。疼痛評估方法參照《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）》內(nèi)數(shù)字分級法(NRS)，使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。分別在使用自控按鈕后15min、背景劑量調(diào)整后15min、疼痛程度改變且NRS評分超過3分及NRS評分疼痛穩(wěn)定于3分記錄評分。

1.2.1 鎮(zhèn)痛滴定步驟（1）設定參數(shù)。負荷劑量：即自控一次用藥量。如之前未用任何阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者負荷劑量設定為2mg，已用過阿片類藥物鎮(zhèn)痛（包括弱阿片類藥物曲馬多）的患者按照以前用藥量換算為靜脈嗎啡的量并減量1/4。（2）啟動鎮(zhèn)痛滴定。設定成功后連接患者靜脈通道，啟動鎮(zhèn)痛泵。立即由患者自控給予負荷劑量1次并記錄時間。（3）疼痛評估。自控用藥15min后由患者自行評估NRS疼痛評分并決定是否給藥與呼喚醫(yī)護人員。由患者家屬或護理人員記錄NRS評分。如NRS評分為7分以上，則由醫(yī)護人員將負荷劑量調(diào)節(jié)為原來的兩倍后再立即由患者自控給予負荷劑量1次。經(jīng)1次或數(shù)次患者自控給藥及醫(yī)護人員調(diào)整，患者NRS評分可達0～3分，此時可4 h評估記錄一次（患者在睡眠時評估為0分）。

1.2.2 鎮(zhèn)痛維持步驟（1）設定參數(shù)。背景劑量：即每小時的嗎啡用藥量。按評估時24 h嗎啡的總用藥量除以24得到。負荷劑量（解救劑量）：按評估時24h嗎啡用藥總量的10%設定。鎖定時間為1 h。（2）啟動鎮(zhèn)痛維持。設定成功后啟動鎮(zhèn)痛泵。（3）調(diào)整參數(shù)。如24 h內(nèi)患者自控按鈕有效按壓3次以上則需調(diào)整參數(shù)，調(diào)整時把24 h自控給藥總量平均攤派到原背景劑量上即可；如產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜、譫妄等精神異常，則考慮先把背景劑量下調(diào)30%，負荷劑量按新的24 h嗎啡用藥總量的10%設定，鎖定時間不變。1.2.3不良反應處理主要觀察患者滴定和維持過程中有無出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等嗎啡過量或中毒類不良反應。如存在過度鎮(zhèn)靜及精神異常等，則需要減少嗎啡劑量。惡心、嘔吐則常出現(xiàn)在初用或加量應用嗎啡的2～3d內(nèi)，這個時間段同時給予甲氧氯普胺等止吐藥預防惡心、嘔吐，急性惡心、嘔吐可予肌注，給予大黃蘇打片預防便秘，但出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等不良反應均不調(diào)整嗎啡劑量。

2 結(jié)果

均順利完成滴定和維持，治療時間26～220 d；鎮(zhèn)痛滴定時負荷劑量2～25mg，中位數(shù)為3.6mg。滴定日嗎啡總用量為12～175mg，中位數(shù)為21.2mg。其中2例因NRS評分仍達7分以上調(diào)整過負荷劑量。鎮(zhèn)痛維持時背景劑量0.5～7.3mg/h，中位數(shù)為1.3mg/h。

所有患者及家屬對鎮(zhèn)痛效果表示滿意，均能安靜入睡，生活質(zhì)量改善，自覺舒適度提高。所有患者均通過2～3次負荷劑量NRS評分達到3分以下，維持期間7例患者均有一次或一次以上因爆發(fā)痛使用自控按鈕超過3次而上調(diào)背景劑量，1例因出現(xiàn)譫妄下調(diào)背景劑量。維持期間所有患者NRS評分＞3分的次數(shù)小于該患者的治療天數(shù)，即所有患者的日平均按壓自控按鈕次數(shù)＜1次。

滴定期間1例（上頜竇癌，初次應用阿片類藥鎮(zhèn)痛）患者出現(xiàn)惡心，但無嘔吐，發(fā)生率11.1%；維持期間1例（胰腺癌）患者出現(xiàn)譫妄，發(fā)生率11.1%。8例阿片類藥物耐受患者的便秘情況均有改善。

3 討論

電子鎮(zhèn)痛泵用于癌癥疼痛的維持鎮(zhèn)痛已有報道[1-2]。我國衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布的癌癥疼痛診療規(guī)范[3]指出：對不宜口服患者可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、換自控鎮(zhèn)痛。本組5例患者存在進食或消化通道的疾患，無法口服用藥鎮(zhèn)痛；3例患者則因芬太尼透皮貼劑出現(xiàn)劇烈嘔吐，服用鎮(zhèn)吐藥物無效而改用電子鎮(zhèn)痛泵給藥。

參數(shù)設定參照國內(nèi)外相關規(guī)范性文件進行，主要參照癌癥疼痛診療規(guī)范[4]及NCCN成人癌痛指南[5]。如滴定時負荷劑量的設定是參考NCCN成人癌痛指南疼痛評分降至4～6分時的劑量；鎖定時間則是參考給藥15m in后再評估療效和不良反應及靜脈注射嗎啡15m in即可達到鎮(zhèn)痛峰效的藥理學常規(guī)；背景維持劑量是根據(jù)滴定結(jié)果或維持調(diào)整計算而來，下調(diào)背景劑量依據(jù)為“如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%”；負荷劑量的設定根據(jù)是“次日滴定量為前24 h總固定量的10%～20%”，故本組選用了10%的前24 h總固定量，鎖定時間則是考慮安全性，避免急性中毒。

電子鎮(zhèn)痛泵靜脈泵注嗎啡具有效果確切、起效快、不良反應少及易于操控等優(yōu)點。當然它也存在不少缺陷：（1）按照規(guī)定，針劑劑型類阿片類藥物不能帶出醫(yī)療機構外使用。已調(diào)整好背景維持用藥出院的患者需要換嗎啡藥液袋時只能再次入院；（2）電子鎮(zhèn)痛泵藥液袋內(nèi)嗎啡用量一般需滿足患者7～10 d的量，有時這個量會比較大，配藥時常會因為各種原因存在一定困難，因此配藥尚待合理化；藥液袋內(nèi)嗎啡的管理亦尚待規(guī)范化；（3）相關醫(yī)護人員需經(jīng)過培訓才能熟練使用和調(diào)整電子鎮(zhèn)痛泵等。

總之，電子鎮(zhèn)痛泵靜脈泵注嗎啡用于癌痛的鎮(zhèn)痛滴定與維持在規(guī)范上有依據(jù)，參數(shù)設定上有參考，實踐上也是切實可行的，能解決相關癌痛患者的痛苦，值得推廣。

[1]高波.晚期癌癥病人自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛治療的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2008,4:58.

[2]方運登.硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛用于癌痛患者的臨床分析[J].中國老年保健醫(yī)學,2011 ,3:57-58.

[3]何敏琪,周瑞仁.改良埋入式注射泵聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛在晚期癌痛的療效觀察[J].廣西醫(yī)學,2011,2:168-170.

[4]癌癥疼痛診療規(guī)范專家組.癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）[M].北京:衛(wèi)生部醫(yī)政司,2011:9-11.

[5]成人癌痛專家組.成人癌痛臨床實踐指南(中國版）[M].北京:衛(wèi)生部醫(yī)政司,2010:5-7.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.006

R614

A

1671-0800(2014)06-0660-03

315010 寧波，寧波市第二醫(yī)院

王秋生，Email：13777123251@163.com