住院老年人社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素研究

趙榮娟，吳濱，潘婷婷，毛洪剛，陳臘青，汪夢(mèng)娜

住院老年人社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素研究

趙榮娟，吳濱，潘婷婷，毛洪剛，陳臘青，汪夢(mèng)娜

目的探討老年人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的預(yù)后及其相關(guān)因素。方法回顧性分析年齡＞65歲的CAP患者332例，記錄患者發(fā)病時(shí)的情況和發(fā)病30d后的生存狀況，篩選和分析影響CAP預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果332例CAP患者死亡10例，存活322例，單因素分析顯示居住護(hù)理院、惡性腫瘤、心衰、腎病、意識(shí)障礙、收縮壓、脈搏、pH值、血細(xì)胞比容、動(dòng)脈血氧分壓、PSI評(píng)分、胸腔積液是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素；多因素回歸分析結(jié)果顯示惡性腫瘤、心衰、脈搏、PSI評(píng)分是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論老年人CAP總體病死率不高，有上述危險(xiǎn)因素的患者在臨床中應(yīng)加以重視。

老年人；社區(qū)獲得性肺炎；預(yù)后

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）在歐洲和北美報(bào)道的成人發(fā)病率高達(dá)0.5～1.2人次/萬(wàn)，在門診治療者的病死率為1%～5%，普通病房為5.7%～12%，而ICU患者則高達(dá)50%[1]，若不及時(shí)治療將嚴(yán)重影響人類的身體健康。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道稱[2]，65歲以上的老年人CAP發(fā)病率是1.6%，75歲以上是11.6%，占老年感染性疾病的54%。隨著我國(guó)社會(huì)逐漸進(jìn)入老齡化階段，目前CAP更成為老年人病死的主要原因之一，重癥CAP的病死率達(dá)15%～35%[3]。明確影響老年人CAP預(yù)后的危險(xiǎn)因素對(duì)CAP的診治及預(yù)后的判斷具有臨床指導(dǎo)價(jià)值?，F(xiàn)對(duì)332例住院老年人CAP患者的預(yù)后及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年1月至2012年12月浙江蕭山醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的年齡＞65歲的CAP患者332例，其中男190例，女142例，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 方法收集患者的基本情況、基礎(chǔ)疾病及入院后24 h內(nèi)的臨床參數(shù)，臨床參數(shù)包括性別、年齡、吸煙（年支）、居住護(hù)理院、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史、其它呼吸疾病、腦血管病、惡性腫瘤、肝病、心衰、腎病、糖尿病、使用吸入制劑（受體激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素）、意識(shí)障礙、呼吸頻率、收縮壓、體溫、脈搏、pH值、尿素氮、鈉離子、空腹血糖、血細(xì)胞比容、動(dòng)脈血氧分壓、胸腔積液及計(jì)算肺炎嚴(yán)重程度（PSI）分值等。預(yù)后判斷為肺炎起病后第30天的情況，判斷是否死亡，并判斷與本次肺炎的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用Logistic回歸進(jìn)行單因素及多因素分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況332例CAP患者死亡10例（死亡組），存活322例（非死亡組），PSI I～I(xiàn)II級(jí)（≤90分）273例，死亡1例（0.4%）；IV級(jí)（91～130分）46例，死亡2例（4.3%）；V級(jí)（＞130分）13例，死亡7例（53.8%）。兩組居住護(hù)理院、惡性腫瘤、心衰、腎病、意識(shí)障礙、收縮壓、脈搏、pH值、血細(xì)胞比容、動(dòng)脈血壓分壓及胸腔積液差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（均＜0 . 0 5）。見(jiàn)表1。

2.2 肺炎死亡的單因素分析結(jié)果顯示居住護(hù)理院、惡性腫瘤、心衰、腎病、意識(shí)障礙、收縮壓、脈搏、p H值、血細(xì)胞比容、動(dòng)脈血氧分壓、、P S I評(píng)分、合并胸腔積液是肺炎死亡的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

2.3 肺炎死亡的多因素分析結(jié)果顯示患有惡性腫瘤、心衰、糖尿病、脈搏及P S I評(píng)分是肺炎死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

3 討論

CAP是常見(jiàn)的社區(qū)感染性疾病，隨著抗生素的問(wèn)世及廣泛應(yīng)用，CAP的病死率曾經(jīng)有所下降，但近年來(lái)，由于社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問(wèn)題，住院率及病死率反而有上升的趨勢(shì)。本研究顯示老年人CAP的30d病死率為3.1%，而劉慧等[5]報(bào)道病死率為12%，Zalacain等[3]報(bào)道的多中心研究為11%，兩者差距較大，可能與患者來(lái)源、醫(yī)院等級(jí)有關(guān)，在基層醫(yī)院有一部分可以在門診治療的CAP患者收入住院治療而導(dǎo)致病死率降低。

美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識(shí)指南中建議：應(yīng)用PSI或CURB265評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肺炎的嚴(yán)重程度，進(jìn)而決定治療方法，判斷預(yù)后[6]。本研究10例死亡老年CAP患者中PSI分級(jí)為V級(jí)的有7例，IV級(jí)2例，III級(jí)以下的為1例，說(shuō)明PSI評(píng)分越高，病死率越高。這提示根據(jù)PSI分級(jí)可以很好地評(píng)估CAP患者的預(yù)后，可以指導(dǎo)門急診醫(yī)生合理收治患者，對(duì)臨床醫(yī)師判斷預(yù)后不良的患者，加強(qiáng)治療，早期診斷重癥病例，對(duì)降低病死率具有重要意義。

老年人合并基礎(chǔ)疾病較多，如部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者存在球麻痹，加之長(zhǎng)期臥床，飲水進(jìn)食更容易引起嗆咳使食物進(jìn)入肺部，痰液滯留在肺基底部，阻塞小氣道，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，從而導(dǎo)致肺部反復(fù)感染；同時(shí)這些患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降、合并褥瘡，均可使其防御力降低；部分呼吸系統(tǒng)疾病患者由于長(zhǎng)期慢性炎癥使纖毛柱狀上皮鱗狀化生，破壞管壁的平滑肌和軟骨，造成管壁塌陷，氣道結(jié)構(gòu)破壞改變，呼吸道天然屏障減弱，黏液腺體增多，炎癥使分泌物增多且不易排出，細(xì)菌易于繁殖。脈搏加快是機(jī)體系統(tǒng)炎性反應(yīng)和缺氧的表現(xiàn)，而炎性反應(yīng)的強(qiáng)度以及隨之發(fā)生的各器官功能障礙是CAP預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較例（%）

表2 肺炎死亡的單因素回歸分析

表3 肺炎死亡的多因素分析

[1]鄧偉吾.社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27(1):10212.

[2]馬壯,陳萍.老年肺炎的特點(diǎn)及其診斷與治療[J].中國(guó)醫(yī)刊,2000,35(1):15.

[3]ZalacainR,Torres A,Ceils R,et al.Communityacquiredpneumoniain the elderly: Spanishmulti-centre study[J].Eur Respir J,2003,21(2):294-302.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.

[5]劉慧,張?zhí)焱?吳本權(quán),等.老年社區(qū)獲得性肺炎住院患者的臨床資料分析[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(10):810-814.

[6]Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A, et al.(2007)Infectious Diseases Society of America/American Thoracic/Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin infect Dis,2007,44(suppl 2): S27-S72.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.064

R563.1

A

1671-0800(2014)11-1437-02

311202杭州，浙江蕭山醫(yī)院

趙榮娟，Email：zrjsx88@ qq.com