腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)后縫合與否的止血效果比較

張毅，朱彩丹，饒冬平

腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)后縫合與否的止血效果比較

張毅，朱彩丹，饒冬平

目的比較腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)后縫合與不縫合輸卵管切口的兩種手術(shù)方式的止血效果。方法收集輸卵管妊娠患者215例，均行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)。按手術(shù)方式不同分為不縫合組（118例)和縫合組（97例)。比較在不同的術(shù)前血hCG值情況下兩組患者的手術(shù)后出血量。結(jié)果全部患者均順利完成手術(shù)，無一例術(shù)中切除輸卵管。術(shù)前血hCG＜2 000 IU/L的輸卵管妊娠，兩種手術(shù)方式術(shù)后出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)前血hCG≥2 000 IU/L的輸卵管妊娠，兩種手術(shù)方式術(shù)后出血量的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0. 05)。結(jié)論腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)中為減少術(shù)后出血，是否應(yīng)該采用再縫合輸卵管的手術(shù)方式與術(shù)前血hCG值有關(guān)。對(duì)于術(shù)前血hCG＜2 000 IU/L者，兩種手術(shù)方式均可采用，不縫合輸卵管相對(duì)簡(jiǎn)便易行；對(duì)于術(shù)前血hCG≥2 000 IU/L者，建議采用開窗取胚術(shù)后再縫合的方法。

妊娠，異位；輸卵管；止血效果；手術(shù)方式；腹腔鏡下開窗術(shù)

近年來異位妊娠的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。發(fā)生輸卵管妊娠的未生育的女性更愿意接受腹腔鏡下開窗取胚保留輸卵管的手術(shù)，以增加日后妊娠的機(jī)會(huì)。然而傳統(tǒng)的腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)在創(chuàng)面止血方面有一定的局限性。寧波市婦女兒童醫(yī)院部分手術(shù)醫(yī)生近幾年采用了輸卵管開窗取胚后再縫合的手術(shù)方法，取得了比較好的止血效果。針對(duì)是否所有腹腔鏡下保留輸卵管的手術(shù)都應(yīng)該采取縫合輸卵管切口的方法來止血，本文進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2011年1月至2012年12月異位妊娠住院患者215例，均行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)，術(shù)中診斷輸卵管壺腹部妊娠。年齡19～41歲。術(shù)前尚未發(fā)生失血性休克，外周血血紅蛋白≥8.8 g/dl，凝血功能檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。無血友病、血小板減少等全身出血性疾病，無長(zhǎng)期口服抗凝藥等病史。手術(shù)中腹腔鏡下探查輸卵管妊娠包塊最大徑在2.1～5.2 cm。手術(shù)后輸卵管取出物標(biāo)本經(jīng)病理檢查證實(shí)符合輸卵管妊娠。將患者按手術(shù)方式不同分為不縫合組和縫合組，不縫合組118例，縫合組97例。并依據(jù)術(shù)前血清人絨毛膜促性腺激素（血hCG）檢測(cè)值大小，將兩組患者再分成低危病例組（血hCG＜2 000 IU/L）及高危病例組（血hCG≥2 000 IU/L）。未縫合組低危病例58例，高危病例60例；縫合組低危病例48例，高危病例49例。未縫合組年齡19～42歲，平均（26.94±3.57）歲；體質(zhì)量39～67kg，平均（51.56±5.41）kg；輸卵管妊娠包塊最大徑2.1～5.2 cm，平均（3.17±0.72）cm?？p合組年齡19～42歲，平均（26.27±4.17)歲；體質(zhì)量39～67kg，平均（51.39±5.34) kg；輸卵管妊娠包塊最大徑2.1～5.2cm，平均（3.36±0.77)cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法采用氣管插管靜脈全身麻醉，頭低臀高仰臥位，建立氣腹，腹腔鏡常規(guī)操作。術(shù)中找到輸卵管妊娠膨大段，在其對(duì)應(yīng)的輸卵管系膜處注射稀釋的垂體后葉素3U。用單極電鉤在妊娠病灶表面最薄弱處縱形切開1.5～2.5cm開口[2]，完整擠取出輸卵管內(nèi)妊娠物及血塊。均用0.9%氯化鈉注射液通過腹腔鏡吸引器適當(dāng)沖洗輸卵管開口，沖除可能殘留的少量絨毛組織。不縫合組開窗取胚后不予縫合，對(duì)輸卵管壁切口周

緣的出血點(diǎn)采用雙極稍電凝止血，輸卵管內(nèi)的黏膜面不做電凝。縫合組采用強(qiáng)生3-0可吸收線間斷縫合輸卵管創(chuàng)緣，并留有足夠的輸卵管腔保持管腔通暢。每例病例縫合2～3針，間距0.5～0.8cm，縫合入針點(diǎn)距離輸卵管創(chuàng)緣的距離為0.2～0.4 cm。觀察患側(cè)輸卵管無進(jìn)行性血腫樣腫大或傘端明顯滴血后，再將含有甲氨蝶呤20～30 mg的稀釋液注射在胚囊著床處附近的輸卵管系膜處，以預(yù)防持續(xù)性宮外孕的發(fā)生。

1.3 術(shù)后出血的監(jiān)測(cè)結(jié)束手術(shù)前，采取頭高臀低位，腹腔鏡吸引器反復(fù)抽吸術(shù)前盆腹腔內(nèi)的積血、積液。確保肝區(qū)、兩髂窩、子宮直腸凹、腸間隙等處無明顯積血積液。置腹腔引流管，術(shù)后監(jiān)測(cè)腹腔引流管引流出的血性液體量，以術(shù)后24 h內(nèi)血性引流液總量作為術(shù)后出血量的參考數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料不服從非正態(tài)分布，采用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

215 例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，保守手術(shù)后輸卵管形態(tài)均良好，輸卵管表觀基本上無活動(dòng)性出血。無一例術(shù)中改為輸卵管切除術(shù)。切口甲級(jí)愈合。無一例發(fā)生術(shù)后感染及持續(xù)性異位妊娠，術(shù)后4～9 d出院。

術(shù)前血hCG＜2000IU/L的輸卵管妊娠，不縫合小組中位出血量54 ml，縫合小組為52 ml；兩種手術(shù)方式術(shù)后出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.827，＞0.05）。術(shù)前血hCG≥2000IU/L的輸卵管妊娠，不縫合小組中位出血量為94 ml，縫合小組為80 ml；兩種手術(shù)方式術(shù)后出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=2.778，＜0.05)。

不縫合組高危病例60例，其中3例術(shù)后出血較多的患者24 h血性引流液總量分別為810 ml、490 ml及250 ml，經(jīng)絕對(duì)臥床、止血芳酸針及蛇毒血凝酶針等治療后均保守止血成功，未再次手術(shù)。該3例術(shù)后出血較多的病例術(shù)前血hCG值均＞6 000 IU/L，且其中1例術(shù)前超聲提示輸卵管妊娠包塊內(nèi)胎心（+）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠主要包括輸卵管根治性手術(shù)和取胚保管手術(shù)等。近年來陰道彩色多普勒超聲檢查及血hCG測(cè)定敏感性的提高，使輸卵管妊娠能夠被早期診斷，從而使廣大患者有更多的機(jī)會(huì)選擇腹腔鏡輸卵管保守性手術(shù)[3]。有學(xué)者明確指出保守性手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者；對(duì)于壺腹部妊娠可行輸卵管切開術(shù)，取出胚胎再縫合[4]。對(duì)腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)的安全性及治療效果的研究，主要集中于觀察其生殖狀態(tài)和并發(fā)癥，即宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠和持續(xù)異位妊娠情況。要慧萍[5]發(fā)現(xiàn)取胚后對(duì)輸卵管創(chuàng)面的縫合，對(duì)保留患側(cè)輸卵管功能和提高輸卵管復(fù)通率，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率效果明顯。傳統(tǒng)認(rèn)為開窗術(shù)后不縫合輸卵管切口有利于輸卵管管壁上殘余滋養(yǎng)細(xì)胞的引流，而本文97例腹腔鏡下輸卵管切開取胚再縫合術(shù)患者術(shù)后均未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，很可能與開窗術(shù)后預(yù)防性局部注射甲氨蝶呤有關(guān)[6]。因此，腹腔鏡下輸卵管切開取胚再縫合術(shù)有較肯定的臨床價(jià)值。

腹腔鏡術(shù)中輸卵管止血問題一直是研究的焦點(diǎn)[7]。與單純的腹腔鏡下輸卵管開窗術(shù)相比，腹腔鏡下輸卵管切開取胚再縫合術(shù)能減少術(shù)后輸卵管胚胎剝離面滲血。本研究已證實(shí)術(shù)前血hCG≥2 000 IU/L的患者其輸卵管縫合止血效果明顯較不縫合組的好，很大程度上減少了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。主要原因可能是間斷縫合本身的止血效果，及由于縫合輸卵管后相對(duì)封閉了管腔，即使有術(shù)后出血也被積壓在輸卵管內(nèi)，形成壓迫止血的效果。血hCG濃度的變化是反映滋養(yǎng)層細(xì)胞存活狀態(tài)的主要指標(biāo)[8]。本研究已發(fā)現(xiàn)：當(dāng)術(shù)前血hCG值處于較高水平時(shí)，不縫合組的術(shù)后出血量明顯較多。這可能與血hCG高提示滋養(yǎng)層細(xì)胞相對(duì)活躍，其周圍新生血管較多，血運(yùn)豐富有關(guān)。而當(dāng)血hCG＜2 000 IU/L時(shí)，無論輸卵管創(chuàng)口縫合與否，其本身就相對(duì)不易出血，這可能也是導(dǎo)致低血hCG水平時(shí)兩種止血方式的術(shù)后出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因之一。輸卵管切口不縫合者多能自然愈合。故為了減少手術(shù)時(shí)間，對(duì)于術(shù)前血hCG＜2 000 IU/L的輸卵管妊娠，可只采取腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)或稍做電凝止血；對(duì)于術(shù)前血hCG≥2 000 IU/L的患者，建議術(shù)中應(yīng)盡可能地間斷縫合輸卵管壁創(chuàng)口。特別是術(shù)中已發(fā)現(xiàn)僅憑局部注射垂體后葉素和雙極電凝不能明顯控制輸卵管的出血時(shí)，應(yīng)果斷地采取輸卵管壁創(chuàng)口間斷縫合術(shù)。而不是反復(fù)雙極電凝輸卵管壁切緣甚至黏膜面。潘瑞芹[9]認(rèn)為雙極電凝止血破壞了輸卵管管壁組織，易形成瘢痕，同時(shí)電凝止血不徹底，可形成血腫或腹腔出血，或電凝結(jié)痂脫落形成微栓子再次阻塞輸卵管，影響其復(fù)通率及宮內(nèi)受孕率。

綜上所述，腹腔鏡下保留妊娠輸卵管的手術(shù)中為避免術(shù)后出血，采用何種術(shù)式與術(shù)前血hCG值有關(guān)。對(duì)于術(shù)前血hCG≤2 000 IU/L者，兩種手術(shù)方式均可采用，不縫合輸卵管相對(duì)簡(jiǎn)便易行；對(duì)于術(shù)前血hCG＞2000IU/L者，建議采用開窗取胚術(shù)后再縫合的方法。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.058

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