妊娠合并急性胰腺炎31例臨床分析

邵利紅，丁小云

妊娠合并急性胰腺炎31例臨床分析

邵利紅，丁小云

目的探討妊娠合并急性胰腺炎的臨床特點、診斷及治療，旨在降低母兒病死率。方法回顧性分析31例妊娠合并急性胰腺炎的臨床資料。結果31例急性胰腺炎患者中，輕癥19例，重癥12例；輕癥胰腺炎患者給予禁食、胃腸減壓、抗感染等內科保守治療，均痊愈出院；重癥患者在上述基礎上給予急診剖宮產、血液灌流吸附血脂、腸內營養(yǎng)等治療后好轉出院；產科情況：16例繼續(xù)維持妊娠狀態(tài)，6例自動放棄胎兒轉當地引產，2例胎死宮內，7例急診剖宮產嬰兒均存活。結論妊娠合并急性胰腺炎病情重，進展快，及時的診斷治療非常重要。

妊娠；急性胰腺炎；高脂血癥；腸內營養(yǎng)；急診剖宮產

妊娠合并急性胰腺炎（APIP）是一種嚴重的妊娠合并癥，臨床上非常少見，但其起病急，病情進展快，并發(fā)癥多，一旦診治不及時，易引起母兒雙方嚴重的不良后果。近年來，隨著人們生活水平的提高，孕期高熱量、高脂肪飲食的增加，該病的發(fā)生率呈逐漸增加的趨勢。本文對寧波市第一醫(yī)院收治的31例APIP患者的臨床資料進行回顧性分析，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2007年4月至2013年10月本院收治的31例APIP患者。所有病例均符合參考文獻[1]診斷標準。年齡15～44歲，平均（28.81±1.31）歲；初產婦16例，經產婦15例；發(fā)病時孕周＜28周8例，28～38周22例，＞38周1例。均在發(fā)病2 d內收入本院住院治療；診斷為輕癥急性胰腺炎19例，重癥胰腺炎12例；病因情況：膽源性13例，高脂血癥者11例，有暴飲暴食5例，無明顯病因者2例，其中12例重癥患者中3例為膽源性，9例為高脂血癥性。

1.2 方法對本文中的31例妊娠合并急性胰腺炎患者的臨床資料進行回顧性分析。根據參考文獻[1]的診斷標準將該31例患者分為輕、重兩組。比較和觀察兩組患者的病因、實驗室結果（如白細胞計數、血中性粒比例、血淀粉酶、血三酰甘油等）、診斷情況、治療方法和疾病預后。

1.3 統(tǒng)計方法本研究數據均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用檢驗。＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實驗室結果輕、重患者的血白細胞計數及三酰甘油差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）。見表1。

2.2 診斷情況31例患者中出現誤診4例。2例患者腹痛表現為左上腹痛轉移至右中腹痛，誤診為急性闌尾炎。于

急診剖宮產聯合闌尾切除術中發(fā)現腹腔大量乳糜樣滲液，診斷為APIP。給予腹腔引流聯合血液灌流血脂吸附等治療后好轉。1例因惡心嘔吐入當地醫(yī)院，因有糖尿病史診斷為酮癥酸中毒，在入院后20h出現胎心停止；急轉本院，CT提示急性胰腺炎。1例腹痛表現為左側腰背部痛，門診考慮為尿道結石，入院后出現休克情況，經綜合分析考慮為APIP。

2.3 治療及預后19例輕癥APIP患者給予禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶及抗感染等治療均痊愈出院。輕癥患者的產科情況為：16例繼續(xù)維持妊娠狀態(tài)，3例行引產術。12例重癥胰腺炎患者中，7例因出現胎兒宮內窘迫可能在入院后1～2天內行急診剖宮產術；9例高脂血癥患者均給予多次床邊血液灌流吸附血脂和連續(xù)性血液凈化清除炎癥因子治療；10例在腸功能恢復后給予胃鏡引導下鼻空腸營養(yǎng)管置入，行腸內營養(yǎng)治療。3例給予超聲引導下穿刺引流腹腔積液；3例在急診剖宮產同時由外科介入行胰腺壞死組織清除術同時腹腔引流等。12例重癥患者中并發(fā)肺炎5例、感染性休克4例、急性呼吸窘迫綜合征2例、多臟器功能衰竭4例、胰腺假性囊腫3例，經治療后均好轉出院。12例重癥患者產科情況：7例剖宮產均存活，3例在患者病情好轉后行引產術，2例胎死宮內。

3 討論

APIP是一種嚴重威脅母兒健康的妊娠期疾病，發(fā)病率在1/1000～1/12 000，有明顯的地域和種族差異[2]，以孕晚期較多見。本文中23例發(fā)生于中晚期。急性胰腺炎患者主要病因為膽源性疾病及高脂血癥。在APIP患者中高脂血癥性胰腺炎病例明顯增加，且病情兇險，本文中11例高脂血癥性APIP患者，其中9例為重癥。妊娠中晚期，由于多種激素的影響，三酰甘油合成的增加及極低密度脂蛋白排泄，血清三酰甘油水平明顯增高。近年來，妊娠期營養(yǎng)增加，特別是高脂飲食、肥胖等均是APIP發(fā)生的重要原因。本組患者中高脂血癥性胰腺炎占35.48%，在重癥中為75%。有報道孕婦血清三酰甘油水平超過11.4mmol/L，便可發(fā)生急性胰腺炎。亦有研究顯示，部分孕婦會發(fā)生脂蛋白脂肪酶基因和載脂蛋白E基因的突變，直接影響體內脂代謝，引起高脂血癥，從而引起急性胰腺炎的發(fā)生[3]。同時膽道疾病亦是APIP患者的重要發(fā)病因素。妊娠期間的高脂高蛋白飲食使肝膽胰負荷加重，極易使原有膽道疾病加重誘發(fā)急性胰腺炎。故因重視對孕婦的飲食指導。

妊娠期出現腹痛的患者由于CT等檢查受限，尤其是孕晚期子宮增大、胰腺位置較深、宮縮等因素使腹痛表現不具特征性，APIP患者極易出現誤診情況。秦敏[4]等報道上海市1989—1998年10年中，因妊娠合并外科急腹癥產婦死亡第1位原因為急性胰腺炎，占54.6%，而且死亡原因均為誤診。本組患者中出現4例誤診，1例出現胎死宮內。因此，對于妊娠期間出現的任何原因不明的急性腹痛，均因高度警惕合并急性胰腺炎的可能。仔細詢問病史，既往有無高脂血癥、膽道疾病、糖尿病等情況，以進一步鑒別腹痛病因。

重癥APIP患者的治療在相關方面仍有爭議。首先關心的一個問題就是關于終止妊娠的原則尤其是時機。代鳴等[5]認為孕晚期APIP患者，特別是孕32周以上的患者，經積極促胎肺成熟治療后，可及時終止妊娠，將有益于患者的預后。本文中7例行剖宮產終止妊娠的患者，均為孕晚期，且不排除存在胎兒宮內窘迫可能，并結合胎兒成熟度、家屬意愿情況下進行，最終取得了較好的預后。但在我國目前醫(yī)療環(huán)境下，對APIP患者何時終止妊娠尚缺乏充分的臨床指南或強的循征醫(yī)學證據，故尚需要更多的資料證實。

對APIP患者，保證母兒營養(yǎng)供給尤為重要。對于非妊娠重癥胰腺炎，腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)已被公認。一般選擇在1周左右，生命體征穩(wěn)定，胃腸功能恢復，沒有腸梗阻，沒有腹內高壓的情況下開始實施[1]。Davor等[6]認為在救治重癥壞死性APIP必須采用鼻飼進行腸內營養(yǎng)，且需要時進行腸外營養(yǎng)補充。但在國內，目前尚無循證醫(yī)學證據對妊娠期使用腸內營養(yǎng)的安全性進行評價，且具體實施上還無統(tǒng)一的治療標準[7]，因此妊娠期的腸內營養(yǎng)應用有待進一步探索。本文中7例終止妊娠后的重癥APIP患者均采用了腸內營養(yǎng)治療，得到了較好的療效。

在重癥患者，引起胰腺炎患者死亡的重要原因，80%是由于胰周感染[8]。胰腺感染的致病菌主要為革G-菌和厭氧菌等腸道常駐菌。本文中輕重兩組APIP患者實驗室數據比較后，重癥患者白細胞計數明顯高于輕癥組，提示在APIP患者，感染同樣是影響疾病預后的一個重要方面。積極控制感染，將能改善重癥患者預后。

APIP患者涉及到孕婦及胎兒的安危，需反復多次跟家屬溝通，使夫妻雙方家屬接受并理解疾病的風險。在終止妊娠的決策過程中以保全孕婦的生命為首要目標。這也是醫(yī)護工作者在診治這類患者過程中需做的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，APIP嚴重威脅母兒健康，及時的診斷非常重要；治療應采用兼顧母兒的綜合治療方案，提高治愈率。

表1 輕重兩組APIP患者實驗室結果情況

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.054

R714.25

A

1671-0800(2014)11-1421-03

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