風濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后圍生期的護理

鄭萍萍

風濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后圍生期的護理

鄭萍萍

護理；圍生期；心臟瓣膜置換術(shù)；抗凝

妊娠合并心臟病是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，是導致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，占孕產(chǎn)婦死亡原因的第2位，我國的發(fā)病率為1%[1]。風濕性心臟病是一種常見的后天性心臟病，它是急性風濕熱引起的心臟炎后遺留下來并以瓣膜病變?yōu)?/p>

主的心臟病。隨著心臟外科手術(shù)的發(fā)展，采用瓣膜置換手術(shù)治療心臟病越來越多，心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠也日益增多。降低心臟瓣膜置換術(shù)后孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡，減少并發(fā)癥顯得至關(guān)重要。2010年1月至2012年9月寧波市第一醫(yī)院收治10例心臟瓣膜置換術(shù)后產(chǎn)婦，患者均平安出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集瓣膜置換術(shù)后10例，其中二尖瓣置換術(shù)5例，二尖瓣及主動脈瓣置換術(shù)4例，主動脈瓣置換及動脈導管縫閉術(shù)1例；初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦2例；年齡23～41歲，平均（29.3±1.02）歲；孕周35～38周，平均（36.5±1.37）周；住院天數(shù)7～20d，平均（12.7±1.58）d。入院時孕婦心功能為Ⅰ～Ⅱ級，凝血功能穩(wěn)定。

1.2 結(jié)果娩出活嬰10例，分娩方式均為剖宮產(chǎn)。新生兒體質(zhì)量2 300～3 600g，其中早產(chǎn)6例，新生兒窒息2例，低體質(zhì)量兒5例。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心功能評估首先對孕婦進行心功能評估，由于分娩致血流動力學改變，孕期心臟負擔加重，需密切監(jiān)測心功能[2]情況，注重孕婦的主訴和體征，尤其是脈搏、心率的變化；定期查心電圖及超聲心動圖，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的癥狀。本文10例心臟瓣膜置換術(shù)后孕婦心功能為Ⅰ～Ⅱ級。均定期產(chǎn)檢，在心內(nèi)科醫(yī)生指導下使用華法林抗凝治療。

2.1.2 心理護理經(jīng)與孕婦多次交談，了解孕婦主要心理問題為對手術(shù)的恐懼及擔心長期使用抗凝藥會造成胎兒畸形或出血。針對此心理特點，告知孕婦心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠分娩成功的例子，講解低劑量的抗凝藥不會影響胎兒，關(guān)鍵要準確合理使用抗凝劑，建立良好的護患關(guān)系，耐心疏導，增加孕婦信心，解除焦慮、恐懼的心理，使之以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.3 加強胎兒監(jiān)護心臟瓣膜置換術(shù)后孕婦的胎動比正常孕婦有增加或減少的風險，所以要正確指導孕婦進行自我監(jiān)測，了解胎兒宮內(nèi)狀況，正確數(shù)胎動，3次/d，每次1h并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。每4小時測胎心率1次，電子胎心率監(jiān)護，每12小時1次，同時配合B超，及時了解胎兒及胎盤功能，針對心臟瓣膜置換術(shù)后孕婦心臟攜氧能力比正常孕婦較差，進行間斷吸氧，以加強心臟儲備功能，提高母體血氧含量，改善胎兒血氧供應(yīng)。本組孕婦電子胎心率監(jiān)護為正常范圍內(nèi)。

2.1.4 抗凝劑的使用和監(jiān)測血栓栓塞是心臟瓣膜置換術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，因此不論應(yīng)用機械瓣膜還是生物瓣膜，術(shù)后均需抗凝治療[3]。本組10例患者心臟所換瓣膜均為金屬瓣，需終身使用抗凝劑。使用抗凝劑，但易致術(shù)中術(shù)后出血；應(yīng)監(jiān)測凝血功能，調(diào)整凝血酶原時間（PT）在安全范圍，術(shù)前12 h停用抗凝劑，術(shù)前備血，以防術(shù)中出血。本組8例為35周產(chǎn)科提前住院待產(chǎn)，2例心內(nèi)科轉(zhuǎn)入手術(shù)。均為確定妊娠后前3個月和術(shù)前3d使用低分子肝素4000U，1次/d，皮下注射抗凝治療，其余妊娠時間口服華法令?？鼓委熎陂g定期監(jiān)測凝血功能，反復(fù)調(diào)整抗凝藥物劑量，使PT保持在正常對照值的1.5～2.0倍、國際標準化比值（INR）為1.5～1.8，活化部分凝血酶時間（APTT）為50～55s[4]，術(shù)前復(fù)查凝血功能安全范圍后行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 預(yù)防產(chǎn)后大出血心臟病瓣膜置換術(shù)后患者長期使用抗凝劑，有出血的風險，護理中應(yīng)加強生命體征的觀察，持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，準備好搶救藥品和器材，術(shù)后腹部加壓沙袋，并定時觀察子宮收縮、宮底高度及惡露等情況；及時應(yīng)用宮縮劑，定時按摩子宮，準確計算陰道出血量，以防產(chǎn)后出血。本組2例腹部切口輔料滲血，每2小時檢查1次，予消毒換藥并沙袋加壓48h，后切口無滲血，愈合佳。

2.2.2 預(yù)防血栓形成妊娠末期血液呈高凝狀態(tài)，瓣膜置換后更易發(fā)生血栓，醫(yī)囑每2小時翻身協(xié)助改變體位，氣壓治療儀按摩下肢，預(yù)防血栓形成。檢測凝血功能，保持PT在正常對照值的1.5～2.0倍，如有異常，及時調(diào)整抗凝藥物的劑量。本組患者術(shù)后每12小時使用低分子肝素鈉，術(shù)后1 d加服華法林2.5 mg，每天1次，術(shù)后6 d，如PT延長至27.2 s，國際標準化比率為2.06，D-二聚體陰性，停用肝素，繼續(xù)予口服華法林，2d后復(fù)查凝血功能各項指標均在安全范圍內(nèi)，醫(yī)囑予出院。本組患者術(shù)后至少住院8 d。

2.2.3 預(yù)防心力衰竭發(fā)生產(chǎn)后因子宮收縮，大量血液從子宮進入血循環(huán)，及組織間潴留的體液回流入血循環(huán)，回心血量劇增，易誘發(fā)心力衰竭[5]。本組患者術(shù)后予一級護理，半臥位，鼻導管吸氧，心電監(jiān)護，記24 h出入量，并予抗炎、縮宮、補液治療。密切觀察血壓、心率變化，用輸液泵控制輸液速度（10～20 ml/h）及補液量（＜1 000 ml/d），避免發(fā)生低血壓，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度。本組1例術(shù)后因心功能Ⅲ級，予加服地高辛0.125 mg，1次/d，口服，術(shù)后24 h因血氧飽和度低于80%，在吸氧下仍感胸悶、氣促后轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。

2.2.4 一般護理產(chǎn)后保持穩(wěn)定的情緒，保持充足的休息和睡眠，適當使用鎮(zhèn)靜藥以利睡眠。腸蠕動恢復(fù)后，告知產(chǎn)婦在抗凝治療期間避免短時間內(nèi)大量食用富含維生素K的食物，如花菜、菠菜、番茄、馬鈴薯或動物肝臟，因維生素K會降低抗凝作用；每天攝入一定量的乳制品、水果和綠葉蔬菜，補足鈣和維生素C，預(yù)防長期應(yīng)用肝素引起骨質(zhì)疏松和維生素C缺乏；鼓勵盡早下床活動，保持大便通暢；加強皮膚護理，注意清潔衛(wèi)生，防止壓瘡發(fā)生。

2.2.5 新生兒的護理心臟瓣膜置換術(shù)后的的患者，再次妊娠分娩的風險很大，剖宮產(chǎn)手術(shù)同時行絕育手術(shù)，嬰兒可能存在早產(chǎn)、窒息及體質(zhì)量低等情況，本組嬰兒早產(chǎn)6例，新生兒窒息2例，低體質(zhì)量兒5例，所以要做好嬰兒搶救的準備，注意保暖，防止新生兒硬腫癥及肺炎，必要時轉(zhuǎn)新生兒科治療。密切觀察新生兒的面色、哭聲及臍部護理的情況。本組新生兒重度窒息1例，予清理呼吸道后行人工皮囊加壓呼吸、托背部、輕彈足底、保暖后患兒呼吸建立，因呼吸急促繼續(xù)予面罩吸氧、血氧飽和度監(jiān)測及血糖監(jiān)測，并給予放置暖箱、輸液等對癥支持治療，1周后患兒治愈予出院，其余嬰兒無特殊處理。本組嬰兒施以人工喂養(yǎng)，主要是出于對產(chǎn)婦心功能的考慮，為使

其心功能得到改善，不主張對新生兒母乳喂養(yǎng)，予口服溴隱亭回奶。

2.3 出院指導出院時與產(chǎn)婦和患者討論并制訂產(chǎn)婦休息、活動、飲食及照顧新生兒的計劃，使產(chǎn)婦具備識別心功能不全癥狀的能力。指導患者注意臥床休息，避免勞累，產(chǎn)褥期禁止性生活。強調(diào)計劃生育對心臟病患者的重要性，采取有效避孕措施嚴格避孕。在醫(yī)生指導下應(yīng)用抗凝藥，產(chǎn)后注意隨訪心肺功能及凝血功能?；颊邚拈_始服用華法林期間，需每天檢測PT，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整用藥劑量，經(jīng)過4周左右的監(jiān)測及調(diào)整，待INR值在2.0～3.0后，臨床醫(yī)生可以確定華法林的維持劑量，使INR值在合理范圍，即患者在臨床上無栓塞，無出血傾向，這時的PT、INR值為抗凝治療的允許范圍。之后，可以每4周監(jiān)測1 次PT、INR值，如使用華法林期間出現(xiàn)藥物累積過量或不足，應(yīng)隨時對用藥量進行微調(diào)，使患者在醫(yī)生指導下得以安全、有效地使用華法林。

[1]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:3.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.076

R473.71

B

1671-0800(2014)08-1047-03

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

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