深圳市南山區(qū)社區(qū)糖尿病管理及經(jīng)費補償模式探討

王長義 胡文卓 羅育雄 陳思韓 馬劍平 徐 健 彭曉琳 陳忠偉▲

1.廣東省深圳市南山區(qū)慢性病防治院，廣東深圳518054；2.中山大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系，廣東廣州510080；3.廣東省深圳市慢性病防治中心，廣東深圳518000

深圳市南山區(qū)社區(qū)糖尿病管理及經(jīng)費補償模式探討

王長義1，2胡文卓1羅育雄1陳思韓1馬劍平1徐 健3彭曉琳1陳忠偉1▲

1.廣東省深圳市南山區(qū)慢性病防治院，廣東深圳518054；2.中山大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系，廣東廣州510080；3.廣東省深圳市慢性病防治中心，廣東深圳518000

深圳市南山區(qū)糖尿病社區(qū)防治工作經(jīng)過15年的探索，已經(jīng)建立起比較完善的三級防控網(wǎng)絡。利用在國內具有特色的“院辦院管”社康中心管理模式和獨立于疾病預防控制中心之外的區(qū)級慢性病防治專業(yè)機構的優(yōu)勢，打破經(jīng)費單純按照居民健康檔案打包分配的模式，按照基本公共衛(wèi)生服務的功能模塊進行二次分配，并向糖尿病防治工作傾斜，大大提高了社區(qū)慢病醫(yī)生工作的積極性。

社區(qū)；糖尿病管理；經(jīng)費補償

糖尿病作為一種慢性非傳染性疾病，已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管疾病后的第三大嚴重危害人類健康的疾病。近年來，我國糖尿病患病率呈明顯上升趨勢，糖尿病患者總數(shù)已超過9000萬[1]，其中2型糖尿病占90%~ 95%，給社會和政府帶來沉重的負擔[2]。深圳市是我國改革開放的窗口和最發(fā)達的特區(qū)城市，而南山區(qū)則是深圳市高科技園區(qū)所在地，擁有110萬常住人口。2009年深圳市慢性病流行病學調查結果顯示，深圳市35歲以上常住居民糖尿病患病率為7.3%，年輕人群的發(fā)病風險迅速提高，具有年輕化趨勢[3]。南山區(qū)于1997年啟動慢性病防治工作，經(jīng)過15年的探索和實踐，在糖尿病防治工作中積累了一定經(jīng)驗。本文就糖尿病防治特征和績效評估實施方面進行探討。

1 南山區(qū)當前糖尿病防治工作形勢

1.1 糖尿病防治工作簡介

1997年南山區(qū)以社區(qū)為試點探索糖尿病防治工作，以社區(qū)健康服務中心為平臺開展糖尿病綜合管理。2001年，南山區(qū)在社區(qū)全面實施糖尿病防治工作，并構建成熟的區(qū)域三級防控網(wǎng)絡。2005年，實現(xiàn)糖尿病防治工作信息化管理和分級管理。2012年，南山區(qū)開始實施糖尿病防治工作績效評估。截至2012年底，南山區(qū)共管理糖尿病患者11 208例，規(guī)范管理8572例，血糖達標7669例。

1.2 糖尿病三級防控網(wǎng)絡

南山區(qū)慢性病防治院作為南山區(qū)糖尿病防治工作的專業(yè)公共衛(wèi)生機構，在深圳市慢性病防治中心的指導和南山區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局的領導下，建立起了綜合醫(yī)院和社康中心共同參與的三級防控體系（圖1）。

圖1 南山區(qū)糖尿病三級防控網(wǎng)絡體系

1.3 糖尿病防治工作特點

1.3.1 “院辦院管”的社康中心具體實施深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務體系區(qū)別于國內其他城市的一大特點為“院辦院管”，即由公立醫(yī)院舉辦社區(qū)衛(wèi)生健康服務中心，參與人財物的管理和業(yè)務經(jīng)營。這種模式對于建立有效的雙向轉診和醫(yī)院專家到社康坐診工作機制發(fā)揮了積極作用，對提高社區(qū)醫(yī)生的技術水平、保障患者及時就診具有重要意義[4]。但因規(guī)模較小、人員隊伍有限[5]、舉辦醫(yī)院的公益性功能體現(xiàn)不足[6]、存在利益導向等，在一定程度上制約了社康公共衛(wèi)生工作的積極性。

1.3.2 獨立于疾病預防控制中心的慢病機構專門負責深圳市慢性病防治機構與國內其他城市相比，特色在于在市、區(qū)均設置有獨立于疾病預防控制中心之外的慢性病防治機構，這為深圳市的慢性病防控工作提供了強有力的組織保障。南山區(qū)慢性病防治院慢病科主要從事高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、口腔等慢性非傳染性疾病的監(jiān)測和防控工作，現(xiàn)有人員23人，其中博士后1人，博士2人，碩士6人，本科11人，按業(yè)務分為慢病監(jiān)測、健康干預、口腔防治專業(yè)組，合理配備了流行病學、臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生專業(yè)人員。

2 南山區(qū)糖尿病防治績效管理模式

2.1 糖尿病管理經(jīng)費補助標準

2012年，南山區(qū)政府改變基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費分配方式，打破以往40元/（人·年）的按照居民健康檔案打包分配模式，將40元中的20元按照基本公共衛(wèi)生服務的功能模塊進行二次分配，并向高血壓、糖尿病防治工作傾斜。根據(jù)深南衛(wèi)人發(fā)[2012]56號《關于推進2012年全區(qū)基本公共衛(wèi)生服務工作的通知》文件要求，糖尿病患者管理按每年管理1人基準100元進行補助。

2013年，南山區(qū)政府進一步提高高血壓、糖尿病防治工作補助標準，根據(jù)深南衛(wèi)人發(fā)[2013]63號《南山區(qū)衛(wèi)生和人口計生局關于推進2013年全區(qū)基本公共衛(wèi)生服務工作的通知》文件要求，糖尿病患者管理每年管理1人基準150元，其中管理率<45%按150元/（人·年），管理率在45%~50%按160元/（人·年），管理率>50%按180元/（人·年）。

2.2 糖尿病防治工作績效考核與分配方案

糖尿病防治工作的績效分配主要以高血壓、糖尿病管理人數(shù)這一核心數(shù)據(jù)為基準，根據(jù)政府文件按照不同管理率水平實現(xiàn)差別化費用撥付，以社康中心糖尿病防治工作季度督導考核得分作為權重，計算各舉辦醫(yī)院社康中心每個季度的防治經(jīng)費。

考核得分滿分110分，包含100分業(yè)務得分和10分附加分，按照每個季度社康中心理論知識考核、35歲以上居民首診測血糖率、糖尿病管理率、糖尿病規(guī)范管理率、血糖控制達標率、周期性體檢、病案質量、電話復查、報表及時性、報表準確性和附加分11項指標得分情況進行計算（表1）。計算公式：季度經(jīng)費=糖尿病管理人數(shù)×（人均年費用/4）×季度考核得分%，其中“人均年費用”按照各社康管理率水平差別劃撥，即管理率<45%按150元/（人·年），管理率在45%~50%按160元/（人·年），管理率>50%按180元/（人·年）。

實例計算：2013年第一季度深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院沿山社康糖尿病管理人數(shù)為194例，糖尿病管理率為67.7%，季度考核得分為98分，按照180元/（人·年）核算經(jīng)費。沿山社康季度經(jīng)費=194×180/4× 98%=8555.4元。

為了保證經(jīng)費準確發(fā)放，每季度末將社康中心報表數(shù)據(jù)、原始登記本數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)與區(qū)慢病院督導數(shù)據(jù)進行核對，確保數(shù)據(jù)質量準確可靠。經(jīng)考核達標后，根據(jù)完成情況下?lián)芟鄳?jīng)費。各醫(yī)院建立健全社康中心基本公共衛(wèi)生項目經(jīng)費保障機制，專款專用，規(guī)范補助資金分配和使用管理，體現(xiàn)基層醫(yī)務人員的勞動價值。承擔高血壓、糖尿病防治工作的單位在收到補助經(jīng)費后1個月內，按補助標準將勞務補貼發(fā)放到防治相關工作人員手中。補助經(jīng)費的發(fā)放使用要嚴格執(zhí)行財務管理規(guī)定，履行發(fā)放領取手續(xù)。相關資料長期保存?zhèn)洳椤?/p>

2.3 實施意義

深圳市南山區(qū)糖尿病防治工作長期受到區(qū)委區(qū)政府的高度重視，由區(qū)衛(wèi)人局統(tǒng)一部署，將基本公共衛(wèi)生服務項目及社康標準化建設考核結果與經(jīng)費補助直接掛鉤，并納入單位主要領導的年度考核，作為人員獎懲及核定績效工資的依據(jù)。績效評估遵循按勞分配、多勞多得的原則，與服務數(shù)量掛鉤，可充分發(fā)揮社康中心的執(zhí)行和服務能力，調動社康醫(yī)生的工作積極性，促使基層醫(yī)務人員不斷提高專業(yè)技術水平和服務質量。

3 實施效果

2012年，深圳市南山區(qū)開始實施糖尿病防治工作績效評估，與2011年12月數(shù)據(jù)相比，2012年12月南山區(qū)糖尿病管理人數(shù)、規(guī)范管理人數(shù)、血糖達標人數(shù)分別同比增長3151、3108、2800人，糖尿病管理率、規(guī)范管理率、血糖控制率分別同比增長10.9、8.7、8.0個百分點，見表2。

表2 深圳市南山區(qū)糖尿病管理情況比較[n（%）]

綜上所述，南山區(qū)實施糖尿病防治工作績效評估模式，補充完善了現(xiàn)有人員的激勵和約束機制，充分調動了人員積極性，鼓勵社康中心積極落實35歲以上居民首診測血糖制度，通過臨床診療、高危人群篩查、健康檔案、義診、家庭訪視、周期性體檢等多種途徑發(fā)現(xiàn)患者并納入管理，使糖尿病防治工作更具實效。

4 討論

深圳市南山區(qū)地處市區(qū)，人文環(huán)境好，經(jīng)濟水平較發(fā)達，政府投入較大。南山區(qū)慢性病防治院作為南山區(qū)糖尿病防治工作的專業(yè)公共衛(wèi)生機構，有充足的公共衛(wèi)生人力、物力以及結構合理的專業(yè)背景支持，糖尿病防治社區(qū)督導工作規(guī)范有序，實現(xiàn)了遠程信息化動態(tài)監(jiān)測，每季度到社康中心進行面對面業(yè)務指導，及時反饋督導結果，保證糖尿病防治工作的有效開展。

近年來，不同地區(qū)在糖尿病的技術管理模式方面進行了探索，在社區(qū)層面具有代表性的有居家養(yǎng)老管理模式[7]、?？漆t(yī)院管理和社區(qū)醫(yī)院管理模式[8]、全程健康教育模式[9]、社區(qū)網(wǎng)絡化管理護理模式[10]、以社區(qū)健康服務中心全科醫(yī)生為主體的糖尿病管理模式[11]。南山區(qū)將積極引進這些管理技術，探索對社區(qū)糖尿病的管理效果。

南山區(qū)糖尿病管理績效評估模式在不同地區(qū)不同背景需做進一步探討，各地應根據(jù)自身的經(jīng)濟文化發(fā)展狀況和社區(qū)服務能力，研究適宜的績效考評指標，提高糖尿病社區(qū)防治實效，全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務質量。

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[4]江捍平，羅樂宣，李創(chuàng).堅持院辦院管的社區(qū)衛(wèi)生服務管理體制[J].中華全科醫(yī)學雜志，2011，10（9）：658-659.

[5]姚克勤.基于公共衛(wèi)生服務包的社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源配置標準研究—以深圳為例[D].武漢：華中科技大學. 2011.

[6]江捍平.深圳市公立醫(yī)院法人治理結構改革探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010，271（2）：9-11.

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[10]林慧，常靜，林成建，等.糖尿病患者社區(qū)網(wǎng)絡化管理護理模式的建立和運行[J].浙江臨床醫(yī)學，2013，（4）：568-569.

[11]曹靜，徐崇凱，顧芙蓉，等.以社區(qū)健康服務中心全科醫(yī)生為主體的糖尿病管理模式[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7（17）：113-114.

A study on the community diabetesmanagement and funded com pensation mode in Nanshan District of Shenzhen City

WANG Changyi1,2HU Wenzhuo1LUO Yuxiong1CHEN Sihan1MA Jianping1XU Jian3PENG Xiaolin1CHEN Zhongwei1▲
1.Center for Chronic Disease Control of Nanshan District in Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen 518054, China;2.Department of Medical Statistics&Epidemiology,School of Public Health,Sun Yat-sen University,Guangdong Province,Guangzhou 510080,China;3.Shenzhen Center for Chronic Disease Control,Guangdong Province, Shenzhen 518000,China

A relatively perfect three control network of diabetes community prevention and treatment has been established after 15 years of exploration in Nanshan District of Shenzhen City.With the advantage of"Yuanban Yuanguan" mode for community health service center and the unique professional organizations for chronic disease prevention which is independent of CDC,funded compensationmode is changed.A secondary distribution is carried out according to the basic public health services functionmode,while the fund is simply packaged in accordance with resident health files before.This greatly improveswork enthusiasm of community doctors for chronic disease prevention and treatment.

Community;Diabetesmanagement;Funded compensation

R587.1

C

1673-7210（2014）02（c）-0100-04

2013-10-05本文編輯：程銘）

王長義（1983.4-），男，漢族，中山大學公共衛(wèi)生學院2011級流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學專業(yè)在讀博士，廣東省深圳市南山區(qū)慢性病防治院慢病科副主任；研究方向：社區(qū)慢性病防治模式及流行病學研究。

▲通訊作者