垂體后葉素在腹腔鏡下子宮大肌瘤剔除術(shù)的應(yīng)用

袁曉梅，賀衛(wèi)東

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垂體后葉素在腹腔鏡下子宮大肌瘤剔除術(shù)的應(yīng)用

*袁曉梅1，賀衛(wèi)東2

（1.安?？h中醫(yī)院，江西，安福 343200；2.井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西，吉安 343000）

探討垂體后葉素用于腹腔鏡下子宮大肌瘤剔除術(shù)中安全性和可行性。選擇2009年7月至2013年7月間術(shù)前診斷為子宮肌壁間肌瘤，肌瘤直徑為10~13 cm的患者62例，隨機(jī)分為兩組，研究組術(shù)中于子宮肌瘤表面、子宮體前后壁3點(diǎn)注射垂體后葉素，對(duì)照組術(shù)中用縮宮素同樣方法注射。兩組手術(shù)成功率均為100%，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。研究組手術(shù)時(shí)間（60.5 ± 20.5 s）顯著短于對(duì)照組（90.2 ± 20.8 s）（＜0.01）；術(shù)中出血量（60 ± 13 mL）明顯少于對(duì)照組（100 ± 20 mL）（＜0.01）；術(shù)后病率為0.06%（2例），低于對(duì)照組0.13%（4例）（＜0.01）。垂體后葉素3點(diǎn)注射法應(yīng)用于腹腔鏡下子宮肌壁間大肌瘤剔除術(shù)中是非常安全有效。

垂體后葉素；子宮肌壁間大肌瘤；腹腔鏡

隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣及臨床醫(yī)師對(duì)腹腔鏡操作技術(shù)的不斷提高，體積較大的子宮肌壁間肌瘤得以在腹腔鏡下剔除，尤其是生育期患者以及有要求保留子宮的圍絕經(jīng)期患者，腹腔鏡下子宮大肌瘤剔除術(shù)已逐漸成為首選手術(shù)方式，肌壁間肌瘤體積較大（10~13 cm）或明顯增大（13 cm以上）時(shí)，瘤體周?chē)茇S富，術(shù)中切開(kāi)子宮肌瘤包膜及肌壁時(shí)出血活躍、迅猛，往往會(huì)出現(xiàn)術(shù)中大出血，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致術(shù)后貧血，術(shù)后病率的發(fā)生，有時(shí)還需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留子宮，避免了對(duì)女性?xún)?nèi)分泌及性生活的影響，維持了正常月經(jīng)和生育功能而被廣大醫(yī)患接受。因此腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)無(wú)疑是一保留器官的理想方式，但腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)難度大，尤其術(shù)中出血較多，為了減少術(shù)中出血，眾多學(xué)者已做了大量的臨床研究，有學(xué)者試用術(shù)前短期應(yīng)用CnRh-a類(lèi)藥物，可明顯縮小肌瘤和減少術(shù)中的出血，但此類(lèi)藥物價(jià)格昂貴不易推廣，且應(yīng)用CnRh-a類(lèi)藥物后使肌瘤變軟不易剝離。應(yīng)催產(chǎn)素止血無(wú)明顯效果，本組結(jié)果與此一致。國(guó)外已有較多報(bào)道作用明顯，在臨床工作中，我們稱(chēng)之為液體壓脈帶。其止血作用為子宮肌層內(nèi)大量地存在垂體后葉素Vla受體，從而使子宮肌肉收縮明顯，更能達(dá)到止血效果。電凝對(duì)于止血有作用，但電凝過(guò)多可能導(dǎo)致子宮創(chuàng)口愈合不良，應(yīng)用垂體后葉素減少出血，后電凝的幾率也減少，對(duì)創(chuàng)口愈合有利。所以應(yīng)用垂體后葉素對(duì)于腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中止血有較大的功效。以往多用催產(chǎn)素減少術(shù)中出血，但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用垂體后葉素術(shù)中止血作用更好。

我院采取垂體后葉素3點(diǎn)注射法應(yīng)用于腹腔鏡下子宮肌壁間大肌瘤剔除術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料與方法

選擇我院2009年7月至2013年7月間收治的子宮肌壁間肌瘤直徑在10~13 cm之間的患者62例，均行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)，研究病例入選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)高血壓病史，無(wú)糖尿病病史，無(wú)其他手術(shù)禁忌癥，術(shù)前診斷為“子宮肌壁間肌瘤，包塊直徑10~13 cm”，隨即分為兩組，各組31例。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻+氣管插管麻醉成功后，患者取頭低臀高位，臍孔處進(jìn)氣腹針，臍孔上緣橫形切口10 mm并置入trocar，放置30 °腹腔鏡，臍下腹兩側(cè)髂前上棘與臍之間中外1/3處腹壁做10 mm，5 mm切口，分別置入trocar，放入手術(shù)器械，經(jīng)陰道上舉宮器擺動(dòng)子宮，然后采取以下方法進(jìn)行手術(shù)：①研究組：垂體后葉素6 U加0.9 %氯化鈉10 mL稀釋后分別注入子宮體前壁、后壁、肌瘤表面肌層3點(diǎn)，注射時(shí)按“鼓起來(lái)、腫脹白”的原則，待子宮平滑肌及血管收縮，局部組織變白變紫后，用單極電鉤梭形切開(kāi)子宮肌層，深達(dá)肌瘤包膜，切開(kāi)長(zhǎng)度應(yīng)小于瘤體直徑2 cm，鈍性加銳性將肌瘤剔除，見(jiàn)子宮壁切口及瘤體腔活動(dòng)性出血少，以進(jìn)口I號(hào)吸收線鎖邊縫合子宮切口，徹底止血，不留死腔。②對(duì)照組：縮宮素20 U加0.9 %氯化鈉稀釋液15 mL注入肌瘤表面子宮肌層及子宮體前后壁，以下手術(shù)步驟同研究組。瘤體剔除后子宮切口及瘤體腔活動(dòng)性出血多，影響切口縫合，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

1.3 觀察項(xiàng)目

①血壓：術(shù)前血壓是指麻醉后手術(shù)開(kāi)始前測(cè)得的血壓，同時(shí)監(jiān)測(cè)注射垂體后葉素后10、20、30 min時(shí)的血壓。②手術(shù)時(shí)間：第一個(gè)手術(shù)切口開(kāi)始到縫合完切口為止。③術(shù)中出血量：按負(fù)壓瓶吸出血量計(jì)算總出血量。④術(shù)后病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用2檢驗(yàn)及檢驗(yàn)，＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例手術(shù)成功率均為100%，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，均未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。兩組病例術(shù)中及術(shù)后情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

表2 研究組垂體后葉素注射前后的血壓情況（n＝31）

①與用藥前比較＜0.05

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇及比較

腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展初期，子宮大肌瘤剔除術(shù)的最大困難是術(shù)中出血及瘤體腔縫合困難[1]，為避免發(fā)生術(shù)中大出血，導(dǎo)致術(shù)后貧血，增加術(shù)后病率，10 cm以上的子宮肌壁間肌瘤主要選擇傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)剔除。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，子宮肌壁間直徑在10~13 cm的患者都可以在腹腔鏡下剔除。本研究患者在腹腔鏡下采用垂體后葉素3點(diǎn)注射后行肌瘤剔除術(shù)，更加確保了手術(shù)的安全性，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯短于和少于對(duì)照組，由于術(shù)中出血少，使手術(shù)更加精細(xì)，減少了術(shù)后病率。

3.2 手術(shù)病例的選擇

①生育期患者以及有要求保留子宮的圍絕經(jīng)期患者。②術(shù)前超聲診斷肌瘤直徑10~13 cm之間。③術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌癥。

3.3 垂體后葉素的應(yīng)用

垂體后葉素是從垂體后葉提取的九肽類(lèi)物質(zhì)，含縮宮素及血管加壓素兩種成分，對(duì)平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用[2-3]，縮宮素特異性受體廣泛分布存在于肌細(xì)胞中，垂體后葉素除了縮宮素對(duì)平滑肌有劇烈的收縮作用外，尤以對(duì)血管及子宮肌層作用更強(qiáng)[4]，能直接收縮小動(dòng)脈及毛細(xì)血管，尤其對(duì)內(nèi)臟血管，有利于血管破裂處血栓形成而止血。Ugur等[5]也認(rèn)為，垂體后葉素能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少電凝止血。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下子宮肌壁間大肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，與Ugur等報(bào)道相一致。另外應(yīng)注意，垂體后葉素含血管加壓素，血管加壓素對(duì)血管平滑肌有明顯收縮作用，其藥物不良反應(yīng)為可以使術(shù)中血壓升高，本研究資料表明：在注射垂體后葉素10、20 s后患者血壓有升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），30 min后血壓恢復(fù)正常。雖然血壓升高是一過(guò)性的，但高血壓病、冠心病、心功能衰竭和肺心病患者慎用[6-7]。

3.4 術(shù)后病率的發(fā)生

術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素的患者因術(shù)中子宮收縮好、縫合子宮時(shí)不形成死腔及手術(shù)時(shí)間明顯縮短，所以術(shù)后不發(fā)熱，腹壁切口均I/甲級(jí)愈合，患者身體恢復(fù)快，明顯縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用。

3.5 手術(shù)技巧和體會(huì)

①垂體后葉素的注射方法及手術(shù)技巧。采用3點(diǎn)注射法，首先將稀釋后的垂體后葉素分別注入肌瘤最凸起部位子宮肌層、子宮體前后壁肌層，待子宮平滑肌及血管收縮，局部組織變白變紫后，再用單極電凝鉤緩慢地沿子宮橫軸偏斜作梭形切口，深達(dá)肌瘤包膜層，暴露出肌瘤組織，鈍性加銳性使肌瘤體與子宮肌壁分離，剔除出肌瘤。②切口長(zhǎng)度要足夠。至少達(dá)肌瘤直徑的3/4，便于暴露瘤體基底部直視下止血。③更應(yīng)重視增加手術(shù)縫合技巧[8]?？p合時(shí)要縫合瘤腔底部或者用內(nèi)翻縫合填塞瘤腔，避免發(fā)生肌壁間血腫。如果剔除肌瘤后穿破宮腔，則應(yīng)先貼近子宮內(nèi)膜縫合肌層，修復(fù)宮腔，不留死腔。

總之，局部應(yīng)用垂體后葉素，通過(guò)合理的手術(shù)方法，使子宮大肌壁間肌瘤能在腹腔鏡下順利完成，并且安全、創(chuàng)傷小、高效。

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APPLICATION OF HYPOPHYSIN IN LAPAROSCOPIC UTERINE MYOMECTOMY

*YUAN Xiao-mei1, HE Wei -dong2

(1. The traditional Chinese Medicine Hospital of Anfu, Anfu, Jiangxi 343200；2. School of Medicine, Jinggangshan University, Ji'an, Jiangxi 343009, China)

To investigate the safety and feasibility of the application of pituitrin in laparoscopic uterine myomectomy.62 patients diagnosed as uterine intramural myoma with the diameter from 10 to 13 cm from July 2009 to July 2013 were randomly divided into two groups, 31 cases in each group. The pituitrin was injected in the surface of hysteromyoma and the front and back of uterine body in treatment group, and oxytocin in control group with the same injection method.The success rates of operation for two groups both were 100%, no cases were converted to laparotomy. The operation time of treatment group (60.5 ± 20.5min) was significantly shorter than that in control group (90.2 ± 20.8 min) (< 0.01); it was the same with the amount of bleeding (treatment group: 60 ± 13 mL, control group: 100 ± 20 mL,< 0.01) and postoperative morbidity rates(treatment group: 0.06%, control group: 0.13%,< 0.01).It is safe and efficient of applicating pituitrin 3-site injection in laparoscopic uterine myomectomy.

pituitrin; uterine intramural myoma; laparoscope

1674-8085(2014)01-0100-03

R737.33

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2014.01.021

2013-10-10；

2013-12-21

*袁曉梅(1963-)，女，江西安福人，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作(E-mail: afzyy@126.com);

賀衛(wèi)東(1964-)，男，江西泰和人，副教授，碩士，主要從事腫瘤病理研究(E-mail: hwd6600@126.com).