腰大池引流術(shù)在難治性腦脊液漏中的運用價值

孔金海,肖 輝,孫正望,劉鐵龍,嚴望軍,宋滇文,鐘南哲,繆吳軍，楊 建,王 靜,楊興海,肖建如

腰大池置管后持續(xù)性引流術(shù)是指從患者的蛛網(wǎng)膜下腔置管，控制腦脊液引流量和速度的一種方法。脊柱腫瘤(尤其是椎管內(nèi)啞鈴型腫瘤)患者常常發(fā)生腦脊液漏，其原因多與硬脊膜本身缺損較大修補困難、術(shù)中硬膜囊縫合欠嚴密、翻修手術(shù)時腫瘤邊界不清而硬膜囊撕裂等有關(guān)，導(dǎo)致術(shù)后腦脊液引流過多，出現(xiàn)難治性腦脊液漏，輕者造成患者低顱壓頭痛，傷口愈合延遲；重者引起顱內(nèi)感染、椎管內(nèi)感染、腦積水等，甚至危及生命。臨床上治療比較棘手[1-2]。本院2005年1月～2012年12月收治84例脊柱腫瘤合并難治性腦脊液漏患者，采用持續(xù)性腰大池引流結(jié)合缺損硬脊膜修補術(shù)，獲得了比較滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2005年1月～2012年12月收治的568例頸椎和胸椎椎管內(nèi)腫瘤患者，其中84例合并腦脊液漏，經(jīng)非手術(shù)治療>1周引流量仍較多且無明顯減少，采用持續(xù)性腰大池引流術(shù)，以減少腫瘤患者腦脊液漏引起的術(shù)后并發(fā)癥。所有患者術(shù)前均經(jīng)MRI檢查為椎管內(nèi)腫瘤，并術(shù)后病理結(jié)果證實診斷。其中男49例，女35例；年齡23～75歲，平均49歲；病程8～27個月，平均19個月；頸椎47例，胸椎37例；神經(jīng)鞘瘤38例，神經(jīng)纖維瘤27例，脊膜瘤10例，室管膜瘤3例，畸胎瘤2例，腸源性囊腫2例，惡性黑色素瘤1例，血管母細胞瘤1例。引流13～25 d，平均16.3 d。所有患者術(shù)后傷口引流管引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體，經(jīng)過手術(shù)切口加壓包扎及間斷夾管后引流等處理>1周效果不明顯，引流量仍較多，部分患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈惡心、嘔吐等癥狀。此時在患者下腰部置入腰大池引流裝置。患者傷口引流管在腰大池引流管放置后1周內(nèi)正壓引流，1周左右開始采用負壓吸引引流，直至引流量較少后，逐漸拔管。

1.2 治療方法

本組采用一次性腰大池引流包，顱腦外引流器F5型(威海村松有限公司，見圖1)。患者均采取側(cè)臥位，雙下肢向胸腹部屈曲靠攏，類似于腰椎穿刺體位。以患者L3/L4或L4/L5椎間隙作為穿刺點，從穿刺點位置使用0.5%的利多卡因?qū)嵤┚植拷櫬樽砗?，將硬脊膜外穿刺針垂直皮膚緩慢進入皮下，觸及黃韌帶時有明顯的突破感，進入蛛網(wǎng)膜下隙后囑患者咳嗽增加腹壓，見有清亮的腦脊液流出后再將直徑為1 mm的硅膠導(dǎo)管沿通道置入蛛網(wǎng)膜下隙，根據(jù)標識的刻度進入5 cm左右。用可調(diào)式縫針翼將體外的硅膠導(dǎo)管局部縫針固定于皮膚，再用透明貼膜將穿刺點與針翼外貼牢固，體外導(dǎo)管經(jīng)三通閥與顱壓調(diào)節(jié)瓶、專用引流袋做完全封閉連接。

對于椎管內(nèi)腫瘤切除后硬膜囊邊界不規(guī)則、腫瘤體積巨大穿出椎間孔或侵犯硬脊膜造成硬膜囊撕裂以及硬脊膜缺損大無法行對位縫合的患者，酌情采用人工硬脊膜，根據(jù)術(shù)中缺損的大小用精細操作器械裁剪為大小適中的梭形，用5個“0”的Poly線嚴密縫合，待腦脊液充盈后觀察無明顯滲漏后將縫合處用周圍肌肉組織覆蓋后加密縫合，連續(xù)縫線縫合深筋膜，逐層縫合關(guān)閉切口。

圖1顱腦外引流器F5型

Fig.1F5 type of brain external drainage device

1.3 評價指標

觀察患者腰大池引流管放置術(shù)后即刻，1周，3周時體溫變化情況；觀察術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后3周時白細胞、血沉，C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)的變化。術(shù)后3 d、1周，3周內(nèi)腦脊液變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件進行分析。對患者術(shù)前、術(shù)后白細胞、血沉、CRP、腦脊液引流情況等數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量資料方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

行腰大池引流術(shù)后即刻體溫為(37.64±0.93)℃，術(shù)后1周時體溫升高至(38.20±0.83)℃，3周后降至正常(36.85±0.59)℃。患者白細胞數(shù)、血沉、CRP變化均表現(xiàn)出相同趨勢(見表1)。對不同時間點體溫、白細胞、血沉、CRP數(shù)據(jù)進行重復(fù)測量資料方差分析，不同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。放置腰大池引流后，患者體溫、白細胞、血沉、CRP均出現(xiàn)先升高，隨著治療進行后均下降至正常水平。

表1腰大池引流術(shù)前后測量指標

測量指標Survey index術(shù)前Before drainage術(shù)后1周One week after drainage術(shù)后3周Three weeks after drainage白細胞(×109) Leucocyte(×109)7.18±2.5511.55±2.277.34±2.10血沉/(mm·h-1)Blood sedimentation /(mm·h-1)24.50±8.6030.40±10.1017.00±6.30CRP /(mg·L-1)11.13±4.9118.16±7.3810.13±3.43

本組腰大池置管腦脊液引流量控制為150～250 mL/d，平均200 mL/d?；颊邆谀X脊液漏引流量在術(shù)后3 d時為135～670 mL/d，平均356 mL/d，引流量逐漸減少，于1周時引流量平均為104.8 mL/d，術(shù)后3周時多數(shù)患者引流量為0 mL/d，對傷口腦脊液漏引流量進行重復(fù)測量資料方差分析，結(jié)果顯示差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(F=274.478,P<0.001)，放置腰大池引流后患者傷口腦脊液漏出量明顯減少。同時患者頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等低顱壓的癥狀明顯減輕或消失。本組患者置管引流時間為13～25 d，平均16.3 d。待切口腦脊液漏停止3～5 d、出現(xiàn)清亮的腦脊液<20 mL/d時予以拔管。如果發(fā)現(xiàn)腦脊液渾濁或者伴有局部皮溫增高，有炎性反應(yīng)的跡象，可以根據(jù)情況行腦脊液壓力測定，留取腦脊液分管進行常規(guī)細胞學(xué)檢查、細菌培養(yǎng)以及藥敏試驗。并根據(jù)患者的藥敏結(jié)果進行藥物的鞘內(nèi)注射，直至腦脊液清亮為止，并培養(yǎng)治療后的腦脊液至無菌生長后關(guān)閉三通管，觀察24 h若無腦脊液漏出，且患者無明顯不適主訴，再繼續(xù)引流1 d后拔管，合并有血沉快，CRP增高者, 拔管后還需要繼續(xù)使用敏感的抗生素至白細胞恢復(fù)正常值，傷口無明顯局部癥狀時拔管處給于局部加壓包扎。

84例患者腰大池引流中發(fā)生引流過度4例、引流不暢3例、引流管滑脫1例, 經(jīng)過調(diào)整引流速度，沖洗疏通管腔，適時縫閉皮緣達到滿意效果。至末次隨訪時，原傷口中1例出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，1例發(fā)生局部血腫，1例傷口愈合不佳，1例傷口滲液，其余患者均取得了較良好的引流效果，并實現(xiàn)順利拔除原傷口引流管。

3 討 論

3.1 腰大池引流術(shù)結(jié)合人工硬脊膜修補術(shù)的意義

腰大池引流術(shù)在神經(jīng)外科應(yīng)用于顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤以及顱內(nèi)感染等術(shù)后合并有腦脊液漏的患者，該方法能在一定程度上降低顱內(nèi)壓力、減少傷口區(qū)域的滲液、促進傷口的早期愈合，以實現(xiàn)縮短拔除傷口引流管的時間。臨床上對于難治性腦脊液漏的處理較為棘手，而腰大池引流術(shù)能將引流量分散，通過調(diào)節(jié)引流袋的高度和引流瓶的水平以達到轉(zhuǎn)移外滲腦脊液的目的；對于確鑿證據(jù)的椎管內(nèi)感染患者還可以實行鞘內(nèi)注射給藥，即使對于置管時間延長的腦脊液漏患者也有裨益[3-5]。腰大池引流術(shù)可以降低縫合區(qū)硬膜囊的張力，防止瘢痕攣縮造成術(shù)后對神經(jīng)的卡壓而引起一系列的癥狀，還可以防止硬脊膜縫合后由于張力過大而發(fā)生再次撕裂而引起腦脊液漏加劇的并發(fā)癥，對于減輕術(shù)后由于腦脊液漏時局部壓力降低造成的劇烈頭痛、頭暈及惡心、嘔吐等癥狀非常有幫助[6-7]。硬脊膜可以采取直接修補的方法，臨床上多采用帶有肌筋膜瓣或者人工硬脊膜修補缺損，尤其是對于頸椎的啞鈴型腫瘤(如神經(jīng)鞘膜瘤病)而言，切除后多伴有側(cè)方的硬膜囊缺損，多數(shù)情況下術(shù)中無法完全行修補，這樣中樞感染的概率增加，可合并腦膜炎。有時形成皮下假性囊腫，上頸椎的長期積液回流不暢可以造成腦積水，嚴重時引起顱高壓，甚至腦疝而危及生命。本組84例脊柱腫瘤合并硬膜囊缺損的患者行持續(xù)性腰大池引流，患者體溫、白細胞、血沉、CRP呈現(xiàn)出先升高，隨著治療進行后逐漸下降至正常水平的趨勢。也就反映出未放置腰大池引流以前，由于患者的腦脊液量、流速增加顯著，引起血沉、CRP等炎性指標升高，隨著持續(xù)性腰大池引流的放置，呈現(xiàn)出逐步下降的趨勢，能在一定程度上減輕腦脊液壓力對原手術(shù)傷口的影響。本組患者原傷口中1例出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，1例局部血腫，1例出現(xiàn)傷口愈合不佳，1例傷口滲液，給予加強抗炎，局部烤燈照射，皮緣清理修整，加密再次縫合等措施后，隨著術(shù)后腦脊液引流術(shù)的運用，逐步好轉(zhuǎn)，出院時患者上述并發(fā)癥得到了有效的控制，并順利出院，隨訪時原傷口無上述并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 腰大池引流術(shù)的注意事項

在腰大池引流過程中要特別注意防止引流速度驟變造成的不良反應(yīng)，應(yīng)保持勻速以防止突發(fā)顱內(nèi)壓的波動而致腦疝等致命并發(fā)癥[8-9]。可通過調(diào)節(jié)器將腦脊液引流速度控制在每分鐘2～4滴，引流量在10 mL/h左右；避免腹壓增大時引起顱內(nèi)壓驟然升高而致引流過度；對于腦脊液壓力進行監(jiān)測來調(diào)整顱壓調(diào)節(jié)瓶的高度和引流速度。根據(jù)引流量來補充平衡液，注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。本組84例患者中發(fā)生引流過度4例、引流不暢3例、引流管滑脫1例，總結(jié)其原因可能是早期置入腰大池引流術(shù)后引流量過快，未根據(jù)適當(dāng)?shù)膩G失量來補充液體總量; 置管后未回抽硅膠管內(nèi)的腦脊液以判斷腦脊液的性狀是否為清涼的液體，腦脊液引流是否混雜有血凝塊，是否有絮狀物堵管; 導(dǎo)管未固定牢固加之患者翻身或者術(shù)后復(fù)查搬運過程中不慎造成等。引流過度時會造成頭痛不適；引流不暢時腰大池引流管內(nèi)24 h腦脊液少或者無腦脊液，傷口引流管內(nèi)腦脊液增多，甚至傷口會引起滲液，或者皮下積液或者積血，傷口紗布滲濕較快。經(jīng)過提高腰大池引流袋的高度，適時夾閉引流管，定期開放引流來調(diào)整和控制引流速度；通過鹽水沖洗疏通管腔，抽吸堵塞的凝血塊和絮狀止血紗布來糾正引流不暢；引流管脫出時及時縫閉皮膚， 糾正后均達到滿意效果。置入術(shù)后應(yīng)該特別注意觀察每日腦脊液的量、顏色，以及腦脊液的性狀, 如有無絮狀沉積物。必要時檢測腦脊液常規(guī)、生化，行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，若有椎管內(nèi)感染征象，則應(yīng)迅速采取積極有效的治療措施。換藥時應(yīng)定期檢查傷口有無紅腫、滲液、破損等異常情況。檢查引流管有無堵塞，如堵塞擠捏或者旋轉(zhuǎn)引流管，并在嚴格無菌操作下用生理鹽水沖洗管腔并疏通。若有椎管內(nèi)感染征象，如患者出現(xiàn)體溫、白細胞、血沉、CRP升高，應(yīng)該迅速化驗?zāi)X脊液，根據(jù)藥敏給予局部的抗生素鞘內(nèi)注射，直至腦脊液轉(zhuǎn)清為止，并給予全身的抗炎治療。

綜上所述，腰大池引流術(shù)在脊柱腫瘤硬膜缺損中的價值在于操作簡便，可以于腰穿后置管引流；并能實現(xiàn)長期引流，可以控制液體的流量和引流速度，觀察引流液的性狀和顏色；并能及時地留取腦脊液檢驗，必要時進行局部鞘內(nèi)注射藥物。對于脊柱腫瘤中多數(shù)硬膜囊缺損無法自然縫合修補的患者，特別是合并難治性腦脊液漏的患者是一種行之有效的方法。

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