經(jīng)皮椎間孔鏡與開放減壓手術(shù)治療老年腰椎椎管狹窄癥療效對比

尹西盟，穆勝凱，吳 巖，孫赫非，宮數(shù)一，王景續(xù)，鄔 波

腰椎中央椎管、側(cè)隱窩及椎間孔直徑減小是腰椎椎管狹窄的主要致病因，可見于先天性、發(fā)育性以及繼發(fā)性椎管狹窄。其中繼發(fā)性椎椎管狹窄又分為退行性、創(chuàng)傷性以及醫(yī)源性，目前臨床上以退行性腰椎管狹窄最為常見。進行性發(fā)展的脊柱退變和椎間盤的退變進而引發(fā)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力增加，活動增加，均可致椎間隙狹窄。

隨著我國老齡化的加快，腰椎椎管狹窄的發(fā)生率逐漸升高，腰腿疼痛和間歇性跛行對老年患者生活質(zhì)量影響較大，非手術(shù)治療無效且疼痛逐漸加重的患者，宜采取手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式中開放手術(shù)減壓并進行后路椎體間融合術(shù)(posterior interbody fusion，PLIF)能獲得優(yōu)良的治療效果[2-3]，但術(shù)中牽拉，剝離軟組織帶來的副作用可致術(shù)后恢復(fù)期延長。本研究擬比較經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED )與PLIF的治療效果，為腰椎椎管狹窄的治療策略提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回歸性分析2009年1月～2011年12月本院骨科收治且獲完整隨訪的76例腰椎椎管狹窄患者的臨床資料，男性48例，女性28例；年齡為35～78歲，平均55.2歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①采用CT及MRI診斷確診為腰椎椎管狹窄；②術(shù)前均經(jīng)3個月非手術(shù)治療無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫患者；②腰部手術(shù)、骨折、腫瘤及感染等病史患者；③嚴重后縱韌帶骨化者。

患者臨床病程2.4～18.0年，平均5.1年，臨床表現(xiàn)：存在腰痛或腰骶部疼痛72例，間歇性跛行70例，下肢放射性疼痛68例，下肢感覺異常54例。

1.2 分組

A組為傳統(tǒng)PLIF組，41例患者；B組為PTED組，35例患者。2組間患者年齡、病程、術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[4]及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1，P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A組

靜脈或吸入全身麻醉，取俯臥位于脊柱手術(shù)固定架上，腹部懸空，雙前臂前伸。C形臂X線機下透視定位手術(shù)節(jié)段。手術(shù)切口為背部縱形切口，范圍包括病變節(jié)段及相鄰上位下位各1個椎體的棘突。正中入路，自棘突向雙側(cè)剝離椎旁肌肉和軟組織，牽引以充分顯露融合節(jié)段棘突、椎板、椎間隙、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突。置入椎弓根螺釘，行全椎板切除減壓，切除病變節(jié)段棘突、椎板及黃韌帶，同時包括小關(guān)節(jié)突部分或全切，擴大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根充分減壓。將神經(jīng)根和硬膜拉向內(nèi)側(cè)，徹底清除椎間盤和軟骨終板，然后置入充滿自體減壓骨顆粒的椎間植骨融合器Cage，深度以其尾端距椎體后緣3～5 mm為標(biāo)準(zhǔn)。再次用C形臂X線機確認位置，放入鈦棒并加壓固定。

1.3.2 B組

患者取俯臥位，局部麻醉，分別進行L3/L4/L5/S1椎間盤造影，依據(jù)術(shù)前影響結(jié)果，確定受累椎體。①穿刺點和穿刺入路的確定，標(biāo)定棘突中線，椎間盤上緣水平線以及穿刺安全線，受累椎確定后，平髂翼、棘突連線旁開11～12 cm為穿刺點。18G穿刺針，C形臂X線機引導(dǎo)下進針至相應(yīng)椎體上關(guān)節(jié)突，并緊貼關(guān)節(jié)突，進入椎間孔，本研究均采用單側(cè)入路。②導(dǎo)絲置入，3級擴張管建立工作通道，置入7.5 mm工作套管、椎間孔鏡。③內(nèi)鏡操作，摘除突出髓核組織，消融殘存髓核。切除部分上關(guān)節(jié)突、清除增生的黃韌帶緩解椎間孔及側(cè)隱窩狹窄，為神經(jīng)根減壓。術(shù)中可見雙側(cè)神經(jīng)根和硬膜囊松弛，術(shù)后沿套管置引流管。

1.4 隨訪觀察

觀察并記錄手術(shù)時間、X線照射時間、術(shù)中出血量及住院時間，用視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分[5]評價術(shù)后切口緩解情況。術(shù)后隨訪2年，隨訪方式為門診復(fù)查或電話隨訪，記錄患者ODI。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

A組38例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，B組5例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。2組手術(shù)時間、出血量、住院時間及X線照射時間統(tǒng)計結(jié)果見表2，B組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，但B組X線照射時間明顯長于A組。手術(shù)切口VAS評分結(jié)果顯示B組切口疼痛緩解趨勢更明顯(P<0.05)，結(jié)果見表3。ODI評分顯示，2組患者術(shù)后24個月評分均明顯改善，B組改善優(yōu)于A組，結(jié)果見表4。2組典型病例影像學(xué)資料見圖1,2。

表1 2組患者術(shù)前臨床資料對比

表2 2組患者圍手術(shù)期臨床觀測指標(biāo)

注：*與A組相比，P<0.05; **與A組相比，P<0.01

Note：*Compared with Group A,P<0.05; ** Compared with Group A,P<0.01

3 討 論

腰椎椎管狹窄癥是脊柱外科最常見的疾病之一，隨著老年腰椎退行性改變，其發(fā)病率呈上升趨勢。臨床治療過程中，需要仔細辨別，借助影像學(xué)檢測技術(shù)確認責(zé)任節(jié)段，判定神經(jīng)根受壓的主要原因，選擇安全、正確的術(shù)式針對受累部位進行減壓，故手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。近年來，腰椎椎管狹窄的手術(shù)術(shù)式逐漸增多，如開窗減壓、全椎板切除減壓以及微創(chuàng)手術(shù)等。

PLIF首先由Cloward于20世紀50年代提出，其優(yōu)點[6]在于：①自體骨即可滿足植入骨量的要求，無需異體骨或人工骨的應(yīng)用；②脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)加壓有助于植骨床與植/置入物密切接觸。PLIF手術(shù)減壓充分，能很好的緩解臨床癥狀。PLIF手術(shù)適應(yīng)證包括：單側(cè)有神經(jīng)根癥狀的椎管狹窄、腰椎滑脫不穩(wěn)、椎間盤源性和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰腿痛患者[7]，而對雙下肢有癥狀患者，因開窗潛行減壓空間有限，不主張該術(shù)式。但PLIF椎管內(nèi)操作較多，為保證術(shù)野，手術(shù)切口和軟組織的剝離牽拉易造成神經(jīng)損傷及硬膜粘連等并發(fā)癥[8]。

隨著先進醫(yī)療器械的研發(fā)及醫(yī)療技術(shù)的提高，老年性腰椎椎管狹窄患者對治療的期望也越來越高，改善臨床癥狀的同時，提高患者的生活質(zhì)量同樣是臨床醫(yī)生努力的方向。傳統(tǒng)開放手術(shù)為保證術(shù)野直視下操作，勢必會帶來更大的創(chuàng)傷，影響患者術(shù)后的恢復(fù)。微創(chuàng)外科是外科學(xué)發(fā)展的大趨勢，通過微創(chuàng)的方式可實現(xiàn)脊柱外科的各種手術(shù)入路[9]。PTED加神經(jīng)管擴大成形術(shù)優(yōu)點在于：①創(chuàng)傷小，無需剝離肌肉及軟組織；②因無需切除椎板和關(guān)節(jié)突，術(shù)后腰痛等并發(fā)癥少；③術(shù)后住院時間短，恢復(fù)更快。PTED的適應(yīng)證包括：①巨大型、突出型等多種類型腰椎椎間盤突出；②側(cè)方通道狹窄型腰椎椎管狹窄癥；③椎間盤源疼痛非手術(shù)治療無效者；④全身條件差不能耐受傳統(tǒng)開放性手術(shù)或全身麻醉的腰椎椎管狹窄癥。中央椎管狹窄不適用此手術(shù)、多節(jié)段椎管狹窄，限于視野，多不超過2個節(jié)段，療效欠佳。

表3 2組患者術(shù)后切口VAS評分

注：*與A組相比，P<0.05

Note：*Compared with Group A,P<0.05

表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后ODI

注：*與A組相比，P<0.05；△與術(shù)前比較，P<0.01

Note：*Compared with Group A,P<0.05; △Compared with pre-operation,P<0.01

a,b:術(shù)前MRI c,d:術(shù)前X線片 e,f: 術(shù)后X線片

a,b:Preoperative MRI c,d: Preoperative X-ray films e,f: Postoperative X-ray films

圖1A組典型病例影像學(xué)資料(L4/L5)

Fig.1Radiologic data of a typical patient in Group A(L4/L5)

a,b: 術(shù)前MRI c,d: 術(shù)后CT

a:Preoperative MRI c,d:Postoperative CT

圖1B組典型病例影像學(xué)資料(L3/L4)

Fig.1Radiologic data of a typical patient in Group B(L3/L4)

通過本研究發(fā)現(xiàn)：與PLIF相比，PTED具有創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期出血量少及鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用少、并發(fā)癥小以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢；行PTED的患者術(shù)后6個月ODI恢復(fù)水平與開放手術(shù)患者24個月恢復(fù)水平相當(dāng)；但不足之處在于術(shù)中X線照射時間要明顯長于開放手術(shù)組，這與內(nèi)鏡手術(shù)視野暴露有限，操作難度大有密切關(guān)系。此外，對比傳統(tǒng)開放手術(shù)，PTED手術(shù)操作難度大，有更嚴格的適應(yīng)證，腰椎間盤嚴重鈣化、脊椎滑脫與不穩(wěn)定的患者并不適合此手術(shù)。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)要點，C形臂X線機使用過程中，前后位透視要求棘突位于正中線，椎弓根顯示良好，側(cè)位時神經(jīng)孔和連續(xù)的椎體后緣排列成行。穿刺定位是操作難點之一，理想位置是，前后透視像，針尖位于上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連續(xù)中點，側(cè)位透視像針位于神經(jīng)孔下方。操作通道建立過程中，應(yīng)牢固掌控環(huán)鉆，避免用力過猛造成人為神經(jīng)損傷。手術(shù)過程中，由外向內(nèi)去除突出游離的髓核組織，可一并切除對策髓核行神經(jīng)根減壓緩解術(shù)前對側(cè)有癥狀的患者。病灶去除后，椎間孔開放，硬膜囊自主搏動且患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)是減壓完成的標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，PTED具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)越性，無需全麻，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)速度更快，術(shù)后脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥少[10]，是治療老年性腰椎椎管狹窄的一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

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