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    經(jīng)皮椎間孔鏡與開放減壓手術(shù)治療老年腰椎椎管狹窄癥療效對比

    2014-03-14 03:49:38尹西盟穆勝凱孫赫非宮數(shù)一王景續(xù)
    脊柱外科雜志 2014年5期
    關(guān)鍵詞:棘突椎管椎間盤

    尹西盟,穆勝凱,吳 巖,孫赫非,宮數(shù)一,王景續(xù),鄔 波

    腰椎中央椎管、側(cè)隱窩及椎間孔直徑減小是腰椎椎管狹窄的主要致病因,可見于先天性、發(fā)育性以及繼發(fā)性椎管狹窄。其中繼發(fā)性椎椎管狹窄又分為退行性、創(chuàng)傷性以及醫(yī)源性,目前臨床上以退行性腰椎管狹窄最為常見。進行性發(fā)展的脊柱退變和椎間盤的退變進而引發(fā)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力增加,活動增加,均可致椎間隙狹窄。

    隨著我國老齡化的加快,腰椎椎管狹窄的發(fā)生率逐漸升高,腰腿疼痛和間歇性跛行對老年患者生活質(zhì)量影響較大,非手術(shù)治療無效且疼痛逐漸加重的患者,宜采取手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式中開放手術(shù)減壓并進行后路椎體間融合術(shù)(posterior interbody fusion,PLIF)能獲得優(yōu)良的治療效果[2-3],但術(shù)中牽拉,剝離軟組織帶來的副作用可致術(shù)后恢復(fù)期延長。本研究擬比較經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED )與PLIF的治療效果,為腰椎椎管狹窄的治療策略提供指導(dǎo)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回歸性分析2009年1月~2011年12月本院骨科收治且獲完整隨訪的76例腰椎椎管狹窄患者的臨床資料,男性48例,女性28例;年齡為35~78歲,平均55.2歲。入組標(biāo)準(zhǔn):①采用CT及MRI診斷確診為腰椎椎管狹窄;②術(shù)前均經(jīng)3個月非手術(shù)治療無效者。排除標(biāo)準(zhǔn):①腰椎滑脫患者;②腰部手術(shù)、骨折、腫瘤及感染等病史患者;③嚴重后縱韌帶骨化者。

    患者臨床病程2.4~18.0年,平均5.1年,臨床表現(xiàn):存在腰痛或腰骶部疼痛72例,間歇性跛行70例,下肢放射性疼痛68例,下肢感覺異常54例。

    1.2 分組

    A組為傳統(tǒng)PLIF組,41例患者;B組為PTED組,35例患者。2組間患者年齡、病程、術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[4]及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1,P>0.05)。

    1.3 手術(shù)方法

    1.3.1 A組

    靜脈或吸入全身麻醉,取俯臥位于脊柱手術(shù)固定架上,腹部懸空,雙前臂前伸。C形臂X線機下透視定位手術(shù)節(jié)段。手術(shù)切口為背部縱形切口,范圍包括病變節(jié)段及相鄰上位下位各1個椎體的棘突。正中入路,自棘突向雙側(cè)剝離椎旁肌肉和軟組織,牽引以充分顯露融合節(jié)段棘突、椎板、椎間隙、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突。置入椎弓根螺釘,行全椎板切除減壓,切除病變節(jié)段棘突、椎板及黃韌帶,同時包括小關(guān)節(jié)突部分或全切,擴大神經(jīng)根管,使神經(jīng)根充分減壓。將神經(jīng)根和硬膜拉向內(nèi)側(cè),徹底清除椎間盤和軟骨終板,然后置入充滿自體減壓骨顆粒的椎間植骨融合器Cage,深度以其尾端距椎體后緣3~5 mm為標(biāo)準(zhǔn)。再次用C形臂X線機確認位置,放入鈦棒并加壓固定。

    1.3.2 B組

    患者取俯臥位,局部麻醉,分別進行L3/L4/L5/S1椎間盤造影,依據(jù)術(shù)前影響結(jié)果,確定受累椎體。①穿刺點和穿刺入路的確定,標(biāo)定棘突中線,椎間盤上緣水平線以及穿刺安全線,受累椎確定后,平髂翼、棘突連線旁開11~12 cm為穿刺點。18G穿刺針,C形臂X線機引導(dǎo)下進針至相應(yīng)椎體上關(guān)節(jié)突,并緊貼關(guān)節(jié)突,進入椎間孔,本研究均采用單側(cè)入路。②導(dǎo)絲置入,3級擴張管建立工作通道,置入7.5 mm工作套管、椎間孔鏡。③內(nèi)鏡操作,摘除突出髓核組織,消融殘存髓核。切除部分上關(guān)節(jié)突、清除增生的黃韌帶緩解椎間孔及側(cè)隱窩狹窄,為神經(jīng)根減壓。術(shù)中可見雙側(cè)神經(jīng)根和硬膜囊松弛,術(shù)后沿套管置引流管。

    1.4 隨訪觀察

    觀察并記錄手術(shù)時間、X線照射時間、術(shù)中出血量及住院時間,用視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分[5]評價術(shù)后切口緩解情況。術(shù)后隨訪2年,隨訪方式為門診復(fù)查或電話隨訪,記錄患者ODI。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié) 果

    A組38例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,B組5例應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。2組手術(shù)時間、出血量、住院時間及X線照射時間統(tǒng)計結(jié)果見表2,B組明顯優(yōu)于A組(P<0.05),但B組X線照射時間明顯長于A組。手術(shù)切口VAS評分結(jié)果顯示B組切口疼痛緩解趨勢更明顯(P<0.05),結(jié)果見表3。ODI評分顯示,2組患者術(shù)后24個月評分均明顯改善,B組改善優(yōu)于A組,結(jié)果見表4。2組典型病例影像學(xué)資料見圖1,2。

    表1 2組患者術(shù)前臨床資料對比

    表2 2組患者圍手術(shù)期臨床觀測指標(biāo)

    注:*與A組相比,P<0.05; **與A組相比,P<0.01

    Note:*Compared with Group A,P<0.05; ** Compared with Group A,P<0.01

    3 討 論

    腰椎椎管狹窄癥是脊柱外科最常見的疾病之一,隨著老年腰椎退行性改變,其發(fā)病率呈上升趨勢。臨床治療過程中,需要仔細辨別,借助影像學(xué)檢測技術(shù)確認責(zé)任節(jié)段,判定神經(jīng)根受壓的主要原因,選擇安全、正確的術(shù)式針對受累部位進行減壓,故手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。近年來,腰椎椎管狹窄的手術(shù)術(shù)式逐漸增多,如開窗減壓、全椎板切除減壓以及微創(chuàng)手術(shù)等。

    PLIF首先由Cloward于20世紀50年代提出,其優(yōu)點[6]在于:①自體骨即可滿足植入骨量的要求,無需異體骨或人工骨的應(yīng)用;②脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)加壓有助于植骨床與植/置入物密切接觸。PLIF手術(shù)減壓充分,能很好的緩解臨床癥狀。PLIF手術(shù)適應(yīng)證包括:單側(cè)有神經(jīng)根癥狀的椎管狹窄、腰椎滑脫不穩(wěn)、椎間盤源性和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰腿痛患者[7],而對雙下肢有癥狀患者,因開窗潛行減壓空間有限,不主張該術(shù)式。但PLIF椎管內(nèi)操作較多,為保證術(shù)野,手術(shù)切口和軟組織的剝離牽拉易造成神經(jīng)損傷及硬膜粘連等并發(fā)癥[8]。

    隨著先進醫(yī)療器械的研發(fā)及醫(yī)療技術(shù)的提高,老年性腰椎椎管狹窄患者對治療的期望也越來越高,改善臨床癥狀的同時,提高患者的生活質(zhì)量同樣是臨床醫(yī)生努力的方向。傳統(tǒng)開放手術(shù)為保證術(shù)野直視下操作,勢必會帶來更大的創(chuàng)傷,影響患者術(shù)后的恢復(fù)。微創(chuàng)外科是外科學(xué)發(fā)展的大趨勢,通過微創(chuàng)的方式可實現(xiàn)脊柱外科的各種手術(shù)入路[9]。PTED加神經(jīng)管擴大成形術(shù)優(yōu)點在于:①創(chuàng)傷小,無需剝離肌肉及軟組織;②因無需切除椎板和關(guān)節(jié)突,術(shù)后腰痛等并發(fā)癥少;③術(shù)后住院時間短,恢復(fù)更快。PTED的適應(yīng)證包括:①巨大型、突出型等多種類型腰椎椎間盤突出;②側(cè)方通道狹窄型腰椎椎管狹窄癥;③椎間盤源疼痛非手術(shù)治療無效者;④全身條件差不能耐受傳統(tǒng)開放性手術(shù)或全身麻醉的腰椎椎管狹窄癥。中央椎管狹窄不適用此手術(shù)、多節(jié)段椎管狹窄,限于視野,多不超過2個節(jié)段,療效欠佳。

    表3 2組患者術(shù)后切口VAS評分

    注:*與A組相比,P<0.05

    Note:*Compared with Group A,P<0.05

    表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后ODI

    注:*與A組相比,P<0.05;△與術(shù)前比較,P<0.01

    Note:*Compared with Group A,P<0.05; △Compared with pre-operation,P<0.01

    a,b:術(shù)前MRI c,d:術(shù)前X線片 e,f: 術(shù)后X線片

    a,b:Preoperative MRI c,d: Preoperative X-ray films e,f: Postoperative X-ray films

    圖1A組典型病例影像學(xué)資料(L4/L5)

    Fig.1Radiologic data of a typical patient in Group A(L4/L5)

    a,b: 術(shù)前MRI c,d: 術(shù)后CT

    a:Preoperative MRI c,d:Postoperative CT

    圖1B組典型病例影像學(xué)資料(L3/L4)

    Fig.1Radiologic data of a typical patient in Group B(L3/L4)

    通過本研究發(fā)現(xiàn):與PLIF相比,PTED具有創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期出血量少及鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用少、并發(fā)癥小以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢;行PTED的患者術(shù)后6個月ODI恢復(fù)水平與開放手術(shù)患者24個月恢復(fù)水平相當(dāng);但不足之處在于術(shù)中X線照射時間要明顯長于開放手術(shù)組,這與內(nèi)鏡手術(shù)視野暴露有限,操作難度大有密切關(guān)系。此外,對比傳統(tǒng)開放手術(shù),PTED手術(shù)操作難度大,有更嚴格的適應(yīng)證,腰椎間盤嚴重鈣化、脊椎滑脫與不穩(wěn)定的患者并不適合此手術(shù)。

    經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)要點,C形臂X線機使用過程中,前后位透視要求棘突位于正中線,椎弓根顯示良好,側(cè)位時神經(jīng)孔和連續(xù)的椎體后緣排列成行。穿刺定位是操作難點之一,理想位置是,前后透視像,針尖位于上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連續(xù)中點,側(cè)位透視像針位于神經(jīng)孔下方。操作通道建立過程中,應(yīng)牢固掌控環(huán)鉆,避免用力過猛造成人為神經(jīng)損傷。手術(shù)過程中,由外向內(nèi)去除突出游離的髓核組織,可一并切除對策髓核行神經(jīng)根減壓緩解術(shù)前對側(cè)有癥狀的患者。病灶去除后,椎間孔開放,硬膜囊自主搏動且患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)是減壓完成的標(biāo)準(zhǔn)。

    綜上所述,PTED具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)越性,無需全麻,創(chuàng)傷更小,術(shù)后恢復(fù)速度更快,術(shù)后脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥少[10],是治療老年性腰椎椎管狹窄的一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式,具有良好的臨床應(yīng)用價值。

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