老年頸椎病前路多節(jié)段減壓融合內(nèi)固定術(shù)后的臨床療效和影像學(xué)變化

張 良，王 林，王 強(qiáng)，申 劍，孫常太

老年頸椎病(cervical spondylosis，CS)經(jīng)常累及多個(gè)椎間隙，涉及多個(gè)椎體，造成頸段脊髓和神經(jīng)根的壓迫刺激癥狀，癥狀嚴(yán)重且廣泛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，手術(shù)難度大，術(shù)后恢復(fù)變數(shù)大。并且老年患者經(jīng)常有多種合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，使臨床治療左右為難[1]。對(duì)于CS非手術(shù)治療不能有效去除脊髓致壓物，如果采用手術(shù)治療時(shí)只能行多個(gè)節(jié)段的減壓融合固定，否則不能有效緩解病情。頸椎手術(shù)入路主要有前路和后路，根據(jù)頸椎病中脊髓和神經(jīng)根的壓迫主要來(lái)自腹側(cè)[2]的客觀情況，近來(lái)多選用頸椎前路經(jīng)椎間隙減壓植骨融合(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)。ACDF經(jīng)常要涉及多節(jié)段，才能有效徹底去除脊髓神經(jīng)的致壓物。本研究總結(jié)分析33例老年頸椎病患者，經(jīng)前路多節(jié)段減壓融合內(nèi)固定術(shù)，隨訪評(píng)價(jià)其臨床療效和相鄰節(jié)段退變(adjacent segment degeneration，ASD)情況，并觀察其影像學(xué)變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2012年12月，本院骨科脊柱一組診斷治療>65歲多節(jié)段頸椎病患者共167例，其中手術(shù)節(jié)段為連續(xù)≥3節(jié)段的患者76例，術(shù)后有33例獲得完整隨訪。33例中，男18例，女15例；年齡65～84歲，平均73.1歲；病程為6個(gè)月～18年，平均22.3個(gè)月。脊髓受壓主要來(lái)自前方，少量患者合并有后方輕度壓迫。排除后方壓迫為主的患者，排除外傷和腫瘤等其他因素導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫，排除合并后縱韌帶骨化的患者。術(shù)前患者均經(jīng)嚴(yán)格檢查，請(qǐng)相關(guān)科室和麻醉科協(xié)助診療，確保患者沒(méi)有手術(shù)禁忌證。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者均有頸部疼痛和僵硬感；四肢麻木乏力21例；行走不穩(wěn)24例；蹣跚步態(tài)14例；雙手精細(xì)功能障礙13例；上肢放射性疼痛8例；膀胱功能障礙2例；腱反射活躍或亢進(jìn)28例；肌張力增高12例；病理征陽(yáng)性23例；手握力下降7例。根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，病情嚴(yán)重(0～4分)5例，重度(5～8分)14例，中度(9～12分)13例，輕度(13～16分)1例。

1.3 影像學(xué)檢查結(jié)果

術(shù)前常規(guī)行頸椎六位像X線片和頸椎MRI。X線片顯示頸椎曲度異常，椎間隙變窄，椎間孔狹窄變形，椎體前后緣骨贅形成和頸椎椎間不穩(wěn)定。MRI顯示C3/C4/C5/C6/C7多個(gè)椎間盤(pán)退變、突出，壓迫硬膜囊，有時(shí)累及頸髓，T2加權(quán)像脊髓受壓區(qū)頸髓內(nèi)有高信號(hào)3例，5例合并硬膜囊后方黃韌帶肥厚。本研究均選連續(xù)多節(jié)段病變的患者，連續(xù)3節(jié)段29例，連續(xù)4節(jié)段4例。

1.4 手術(shù)方法

所有頸椎病患者術(shù)前均進(jìn)行組內(nèi)討論，根據(jù)患者的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)決定減壓范圍，所有手術(shù)操作均由同一組脊柱外科醫(yī)生完成?；颊哐雠P位，透視定位后取頸部右側(cè)橫切口，顯露病變椎體間隙，去除退變突出的間盤(pán)和椎體后緣骨贅，切除后縱韌帶充分減壓硬膜囊；處理間隙上下終板達(dá)軟骨下骨，形成規(guī)整骨槽；對(duì)神經(jīng)根型頸椎病要注意將鉤椎關(guān)節(jié)處骨贅切除減壓；選擇合適高度的椎間融合器，椎間融合器內(nèi)植有異體松質(zhì)骨粒，將椎間融合器打入椎間隙內(nèi)，注意不要偏后防止向后凸導(dǎo)致神經(jīng)脊髓受壓；前方再選擇合適長(zhǎng)度和弧度的鈦板固定手術(shù)節(jié)段頸椎椎體，擰螺釘固定時(shí)注意恢復(fù)頸椎曲度。術(shù)后應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍1～3 d，霧化吸入治療維持3～4 d，頸托保護(hù)4～6周。

1.5 術(shù)后隨訪及療效觀察

患者術(shù)后出院前復(fù)查頸椎六位像X線片，末次隨訪時(shí)再次復(fù)查頸椎六位像X線片，觀察頸椎術(shù)后曲度、內(nèi)固定位置和相鄰節(jié)段骨贅形成情況。術(shù)前患者進(jìn)行JOA評(píng)分，末次隨訪時(shí)再次進(jìn)行JOA評(píng)分。末次隨訪時(shí)間為術(shù)后13個(gè)月～9年，平均27.5個(gè)月。計(jì)算JOA評(píng)分改善率，公式為：JOA改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。末次隨訪時(shí)患者根據(jù)Epstein標(biāo)準(zhǔn)主觀評(píng)價(jià)臨床療效：優(yōu), 癥狀消失,恢復(fù)正常生活和工作能力;良,癥狀明顯減輕,能夠維持正常生活和輕體力勞動(dòng);改善,癥狀減輕,生活不能自理;差,癥狀無(wú)改善或加重。

1.6 圖像測(cè)量和鈦板長(zhǎng)度判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后腰椎X線片均采用數(shù)字?jǐn)z影技術(shù)，在數(shù)字圖像上用Image-pro plus 5.0軟件(Microsoft company,USA)進(jìn)行圖像測(cè)量及分析。測(cè)量指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎手術(shù)節(jié)段Cobb角，頸椎側(cè)位X線片上手術(shù)減壓固定融合節(jié)段最上位椎體的上終板與最下位椎體的下終板之間的夾角；②相鄰節(jié)段活動(dòng)度(range of motion, ROM)，2個(gè)相鄰節(jié)段的上位椎體下終板與下位椎體上終板之間的夾角在頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片上的變化值；③鈦板長(zhǎng)度的判斷，鈦板終端距所處椎體遠(yuǎn)離手術(shù)節(jié)段終板的距離小于該椎體高度的1/3，則視為鈦板過(guò)長(zhǎng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)術(shù)前術(shù)后頸椎Cobb角度變化、屈伸位Cobb角度變化以及JOA評(píng)分變化行配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)相鄰節(jié)段骨贅形成與鈦板長(zhǎng)度的相關(guān)性使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 頸椎手術(shù)節(jié)段Cobb變化和相鄰節(jié)段ROM的變化

術(shù)后手術(shù)節(jié)段Cobb角及相鄰節(jié)段ROM均有增加，與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后頸椎手術(shù)節(jié)段Cobb角在過(guò)屈及過(guò)伸位X片上的變化

術(shù)前頸椎手術(shù)固定融合節(jié)段在前屈位的Cobb角為4.42°±3.31°，在后伸位的Cobb角為9.49°±6.46°。術(shù)后頸椎手術(shù)固定融合節(jié)段在前屈位的Cobb角為7.47°±5.63°，在后伸位的Cobb角為8.62°±7.60°。手術(shù)前后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

表1頸椎手術(shù)節(jié)段Cobb角變化和相鄰節(jié)段ROM的變化

Tab.1 Changes of Cobb’s angle at surgical segment and ROM at adjacent segments

項(xiàng)目Items術(shù)前Pre-op術(shù)后Post-op手術(shù)節(jié)段Cobb角Cobb’s angle at surgical segment7.51±6.4911.48±7.75?上位節(jié)段ROMROM at upper segment2.69±2.144.79±4.54?下位節(jié)段ROMROM at inferior segment3.19±2.634.98±4.69?

注：*與術(shù)前相比，P<0.05

Note：*Compared with pre-operation,P<0.05

2.3 JOA評(píng)分和臨床效果主觀評(píng)價(jià)

該組患者術(shù)前JOA評(píng)分8.18±3.36分，術(shù)后JOA評(píng)分14.12±5.66分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者手術(shù)前后JOA評(píng)分改善率為66.35%，本研究術(shù)后平均隨訪時(shí)間為27.5個(gè)月，說(shuō)明老年頸椎病患者經(jīng)前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)后，臨床效果良好。末次隨訪時(shí)患者Epstein評(píng)價(jià)結(jié)果為：優(yōu)10例，良15例，可6例，差2例。優(yōu)良率為75.76%。

2.4 相鄰節(jié)段骨贅形成情況

頸椎手術(shù)節(jié)段節(jié)段上相鄰節(jié)段出現(xiàn)骨贅的有11例，占全部患者33%，其中有5例患者鈦板偏長(zhǎng)；另外有9例患者鈦板偏長(zhǎng)，但沒(méi)有骨贅形成。χ2檢驗(yàn)結(jié)果為：P=0.803 3，χ2=0.620 3。頸椎手術(shù)節(jié)段節(jié)段下相鄰節(jié)段出現(xiàn)骨贅的有15例，占全部患者45%，其中有4例患者鈦板偏長(zhǎng)；另外有8例患者鈦板偏長(zhǎng)，但沒(méi)有骨贅形成。χ2檢驗(yàn)結(jié)果為：P=0.290 4，χ2=1.117 4。骨贅形成與否與鈦板長(zhǎng)度沒(méi)有關(guān)系。

典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

a:術(shù)前頸椎側(cè)位X線片示椎體前后邊緣骨贅形成，項(xiàng)韌帶骨化 b: 術(shù)前頸椎MRI矢狀位T2加權(quán)像示C3/C4、C5/C6水平椎管狹窄，硬膜囊和脊髓受壓，脊髓內(nèi)高信號(hào) c: 術(shù)前頸椎MRI橫斷位T2加權(quán)像示C3/C4水平前方骨贅壓迫硬膜囊和脊髓 d: 術(shù)前頸椎MRI橫斷位T2加權(quán)像示C5/C6水平前方骨贅壓迫硬膜囊和脊髓 e: 術(shù)后頸椎側(cè)位X線片示C3/C4和C5/C6間隙椎體后緣骨贅已經(jīng)切除，頸椎生理前凸恢復(fù)，頸椎鈦板上端偏長(zhǎng)，下端合適，螺釘和Cage位置良好 f: 術(shù)后5年頸椎側(cè)位X線片顯示頸椎生理前凸維持良好，減壓固定節(jié)段已經(jīng)融合，鈦板上端偏長(zhǎng)但鄰近節(jié)段沒(méi)有骨贅形成，鈦板下端不長(zhǎng)但鄰近節(jié)段退變明顯，骨贅形成

g,h: 術(shù)后5年頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片示頸椎手術(shù)節(jié)段的上下相鄰節(jié)段沒(méi)有明顯異?；顒?dòng)

a:Preoperative lateral cervical X-ray film shows anterior and posterior marginal osteophyte formation and ossification of ligamentum nuchae b: Preoperative cervical MRI sagittal T2 weighted image shows spinal canal stenosis in C3/C4and C5/C6level, dural sac and spinal cord compression, high signal in spinal cord c: Preoperative cervical MRI axial T2 weighted images shows level of C3/C4anterior osteophyte compression of dural sac and spinal cord d: Preoperative cervical MRI axial T2 weighted images shows level of C5/C6anterior osteophyte, compression of dural sac and spinal cord e: Postoperative lateral cervical X-ray film shows osteophyma resection of C3/C4and C5/C6space，restored cervical lordosis, long upper end and suitable inferior end of cervical titanium plate, and good position of screw and Cage f: Postoperative 5 years lateral cervical X-ray film shows cervical lordosis is maintained, decompressed and fixed segments have fused, titanium plate upper partial is long but there is no osteophyte formation in adjacent segment, inferior plate is not long but adjacent segment degeneration with osteophyte formation is obviously g,h: Postoperative 5 years cervical flexion-extension X-ray films after operation show no obvious abnormal activity in upper and inferior adjacent segments of cervical operation section

圖1典型病例影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic date of a typical patient

3 討 論

3.1 手術(shù)方式的選擇

頸椎前路切除減壓治療頸椎椎間盤(pán)突出癥是Robinson等[4]首先提出來(lái)的，并且在20世紀(jì)50年代由Cloward[5]加以推廣。目前ACDF已經(jīng)成為治療脊髓型頸椎病和神經(jīng)根型頸椎病的常用技術(shù)[6-7]。ACDF具有很多優(yōu)點(diǎn)[8-9]：硬膜囊腹側(cè)減壓充分，維持椎間隙高度，糾正椎間不穩(wěn)定，恢復(fù)頸椎生理前凸，融合穩(wěn)定后減少骨贅形成。當(dāng)然，要根據(jù)病變的位置(脊髓的腹側(cè)、背側(cè)或環(huán)形壓迫)、病變的程度(僅限于間隙，還是在椎體后方)、頸椎后凸畸形嚴(yán)重程度、頸椎不穩(wěn)定程度、以及患者的一般情況和醫(yī)生對(duì)手術(shù)熟練程度等因素、綜合后選擇頸椎手術(shù)方式。本研究中入選的頸椎病患者，脊髓的壓迫都來(lái)自前方，故選用頸椎前路椎間減壓融合術(shù)是合適的。

3.2 ACDF手術(shù)前后頸椎曲度Cobb角的變化

本文中比較了頸椎手術(shù)節(jié)段Cobb角手術(shù)前后的變化，由術(shù)前的7.51°±6.49°增加到術(shù)后的11.48°±7.75°，增加52.86%，差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采用的ACDF除了能安全有效地去除脊髓前方的壓迫外，還有利于恢復(fù)頸椎生理前凸。頸椎的生理前凸可以通過(guò)增加頸椎前柱高度，降低后柱高度，或所述兩者的組合來(lái)完成。ACDF主要通過(guò)增加頸椎前柱的高度來(lái)恢復(fù)頸椎前凸：①ACDF能最大程度上保留頸椎椎體的骨體積；②通過(guò)選擇不同高度的椎間融合器能調(diào)節(jié)頸椎前柱的高度；③保留軟骨下骨皮質(zhì)層能顯著增加椎體植骨區(qū)的抗壓強(qiáng)度，防止椎間融合器沉陷，有效維持椎間高度，維持頸椎前柱高度[10]；④ACDF涉及3個(gè)間隙4個(gè)椎體時(shí)，椎體前方帶有弧度的鈦板上下兩端固定在手術(shù)節(jié)段兩端椎體后，再用螺釘固定中間的2個(gè)椎體時(shí)能將椎體拉向鈦板，恢復(fù)頸椎前凸。

3.3 頸椎手術(shù)節(jié)段融合情況的評(píng)價(jià)

一般通過(guò)X線片和CT掃描來(lái)判斷頸椎融合情況。融合的標(biāo)準(zhǔn)：①融合節(jié)段過(guò)伸過(guò)屈位時(shí)沒(méi)有相對(duì)活動(dòng)；②融合節(jié)段有連續(xù)骨小梁通過(guò)；③在融合節(jié)段和螺釘周?chē)纬刹煌噶恋膮^(qū)域。本研究根據(jù)第一條，測(cè)量頸椎手術(shù)節(jié)段Cobb角在過(guò)伸過(guò)屈位X線片上的變化，來(lái)判斷該段頸椎的融合情況。研究結(jié)果表明，術(shù)后手術(shù)節(jié)段Cobb角在過(guò)伸過(guò)屈位上的變化角度非常小，2組數(shù)據(jù)經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)驗(yàn)證差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明該段頸椎融合情況很好。當(dāng)然這只是大致的比較分析，嚴(yán)格比較時(shí)應(yīng)該以單個(gè)間隙為單位，單獨(dú)比較分析。

本研究全部患者都用同種異體松質(zhì)骨粒填充在椎間融合器內(nèi)，再打入椎間隙內(nèi)，故影響間隙植骨融合的因素關(guān)鍵在于：①上下終板是否處理干凈且沒(méi)有纖維軟骨組織殘留，是否表面微微出血又保留了軟骨下骨。處理不到位，殘留的纖維軟骨組織會(huì)影響植骨血供阻礙愈合。處理過(guò)多，損害軟骨下骨，導(dǎo)致植骨面強(qiáng)度下降，椎間融合器容易下沉，有異?；顒?dòng)，影響愈合。解剖學(xué)研究[11]發(fā)現(xiàn)椎體血竇與軟骨終板有直接接觸,血竇與軟骨終板間僅隔有薄層骨質(zhì)，手術(shù)中用刮匙刮除終板軟骨至骨面輕微滲血,由于終板特殊的層狀多孔結(jié)構(gòu)和較大的通透性能使移植骨得到血供。椎間融合器提供支撐承載垂直負(fù)荷和軟骨下骨竇提供豐富血運(yùn),都能夠促進(jìn)骨愈合的進(jìn)程。②椎間融合器高度選擇是否合適，鈦板螺釘固定是否牢固。本研究中的手術(shù)操作均有同一組脊柱外科醫(yī)生進(jìn)行，技術(shù)嫻熟，處理到位，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。筆者認(rèn)為這是本組椎間融合器植骨獲得高融合率的重要原因。

3.4 ASD

長(zhǎng)節(jié)段ACDF術(shù)后，相鄰節(jié)段發(fā)生退變似乎是不可避免的。有研究報(bào)道頸椎前路椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù)后，ASD的長(zhǎng)期發(fā)生率高達(dá)73%[12]。盡管有人認(rèn)為這個(gè)發(fā)生率可能不代表退化過(guò)程的加速，它可能反映了疾病過(guò)程的“正常老化”[13-14]，但它還是非常驚人。本研究觀察到，頸椎手術(shù)節(jié)段節(jié)段上相鄰節(jié)段出現(xiàn)骨贅的有11例，占全部患者33%；頸椎手術(shù)節(jié)段節(jié)段下相鄰節(jié)段出現(xiàn)骨贅的有15例，占全部患者45%；平均退變發(fā)生率為38%。術(shù)后頸椎手術(shù)節(jié)段上下相鄰節(jié)段ROM比術(shù)前的增大，而且兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是術(shù)后頸椎手術(shù)節(jié)段上下相鄰節(jié)段ROM沒(méi)有超過(guò)10°，故認(rèn)為上下相鄰節(jié)段都有退變但沒(méi)有達(dá)到椎間不穩(wěn)定的程度。本研究中觀察到的退變程度和發(fā)生率都沒(méi)有文獻(xiàn)中的嚴(yán)重，最主要的原因是隨訪的時(shí)間不久，本研究平均隨訪時(shí)間為27.5個(gè)月，且應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持隨訪，觀察術(shù)后遠(yuǎn)期患者頸椎影像學(xué)的變化情況。特別是要關(guān)注癥狀性ASD，甚至需要行二次手術(shù)的患者情況。有研究認(rèn)為ACDF術(shù)后癥狀性ASD的發(fā)生率為2.9%[13]，但目前本研究中的ASD還沒(méi)有引起臨床癥狀進(jìn)而行二次手術(shù)的。

長(zhǎng)節(jié)段固定后增加該段頸椎剛度，導(dǎo)致相鄰節(jié)段應(yīng)力集中[15]?！?節(jié)段區(qū)域行固定融合術(shù)后必然會(huì)導(dǎo)致相鄰節(jié)段應(yīng)力集中，本研究中入選病例都在≥3節(jié)段， 應(yīng)力集中是發(fā)生退變的主要因素。鈦板偏長(zhǎng)，會(huì)損傷前縱韌帶與椎體前壁間的連接點(diǎn)，影響椎體前方的穩(wěn)定性，導(dǎo)致退變。但是本研究觀察到鈦板是否偏長(zhǎng)與頸椎A(chǔ)SD骨贅發(fā)生的相關(guān)性不大，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究沒(méi)有討論頸椎曲度與ASD之間的關(guān)系，但是ACDF術(shù)后頸椎曲度的恢復(fù)有利于減少ASD的發(fā)生率[16]。本研究中ACDF術(shù)后頸椎手術(shù)節(jié)段Cobb角較術(shù)前明顯提高，有利于減少ASD的發(fā)生。

3.5 ACDF手術(shù)的臨床效果

本研究術(shù)后JOA評(píng)分較術(shù)前有明顯提高，JOA改善率為66.35%。以及Epstein主觀評(píng)價(jià)的優(yōu)良率為75.76%。都說(shuō)明ACDF手術(shù)療效良好。但是目前的隨訪時(shí)間還不是很長(zhǎng)，應(yīng)該密切關(guān)注術(shù)后長(zhǎng)期的臨床療效。

綜上所述，老年頸椎病患者行ACDF后，中期觀察主客觀臨床效果良好。ACDF能恢復(fù)部分頸椎生理前凸，術(shù)后融合率較高，手術(shù)相鄰節(jié)段出現(xiàn)退變，但與鈦板是否過(guò)長(zhǎng)沒(méi)有明顯相關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉百峰, 袁文, 徐勝明, 等. 多節(jié)段頸椎病不同手術(shù)方法的比較[J]. 脊柱外科雜志, 2006, 4(1):25-28.

[2] Cusick JF. Pathophysiology and treatment of cervical spondylotic myelopathy[J]. Clin Neurosurg, 1991, 37:661-681.

[3] Yonenobu K, Wada E, Tanaka T, et al. Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire (JOACMEQ): Part 2. Endorsement of the alternative item[J].J Orthop Sci, 2007, 12(3):241-248.

[4] Robinson RA, Smith GW. Anterolateral Cervical Disc Removal and Interbody Fusion for Cervical Disc Syndrome[J]. Bull Johns Hopkins Hosp, 1955, 96: 223-224.

[5] Cloward RB. The anterior approach for removal of ruptured cervical disks[J]. J Neurosurg, 1958, 15(6):602-617.

[6] Fehlings MG, Barry S, Kopjar B, et al. Anterior versus posterior surgical approaches to treat cervical spondylotic myelopathy: outcomes of the prospective multicenter AOSpine North America CSM study in 264 patients[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2013, 38(26):2247-2252.

[7] Landers MR, Addis KA, Longhurst JK, et al. Anterior cervical decompression and fusion on neck range of motion, pain, and function: a prospective analysis[J]. Spine J, 2013, 13(11):1650-1658.

[8] Pingel A, Kandziora F. Anterior decompression and fusion for cervical spinal canal stenosis[J]. Eur Spine J, 2013, 22(3):673-674.

[9] Sharifi G, Alavi E, Haddadian K, et al. Surgical outcome of anterior decompression in cervical spondylotic myelopathy in patients with less cord derangement[J]. J Neurosurg Sci, 2012, 56(4):349-355.

[10] Lim TH, Kwon H, Jeon CH, et a1. Effect of endplate eonditions and bone mineral density on the compressive strength of the graft-endplate interface in anterior cervical spine fusion[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2001, 26(8):951-956.

[11] 任先軍, 梅芳瑞, 周軍海. 頸椎終板的解剖及其生物力學(xué)特征的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志, 1999, 17(2):172-174.

[12] Yue WM, Brodner W, Highland TR. Long-term results after anterior cervical discectomy and fusion with allograft and plating: a 5- to 11-year radiologic and clinical follow-up study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2005, 30(19):2138-2144.

[13] Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis[J]. J Bone Joint Surg Am, 1999, 81(4):519-528.

[14] Gore DR, Sepic SB, Gardner GM. Roentgenographic findings of the cervical spine in asymptomatic people[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1986, 11(6):521-524.

[15] Vaccaro AR, Balderston RA. Anterior plate instrumentation for disorders of the subaxial cervical spine[J]. Clin Orthop Relat Res, 1997 (335):112-21.

[16] Chang SW, Kakarla UK, Maughan PH, et a1. Four-Level Anterior Cervical Discectomy and Fusion With Plate Fixation: Radiographic and Clinical Results[J]. Neurosurgery, 2010, 66(4):639-646.