脊髓型頸椎病脊髓前動(dòng)脈CT血管造影觀察

王洪崗，張正豐

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)，特別是前部脊髓受壓嚴(yán)重的CSM，其MRI可見脊髓形態(tài)改變及信號改變[1]，主要為T2加權(quán)像高信號改變，其T2高信號區(qū)通常被認(rèn)為是脊髓缺血、壞死區(qū)域[2]，考慮可能與脊髓前正中溝長期受壓致脊髓前動(dòng)脈損傷，脊髓血供障礙有關(guān)[3]。脊髓前動(dòng)脈行走于脊髓前正中溝內(nèi)，動(dòng)脈直徑小(直徑0.2～0.8 mm[4])供應(yīng)脊髓前2/3區(qū)域的供血。目前尚無CSM中脊髓前動(dòng)脈情況的影像學(xué)資料作為證明。2009年2月～2012年8月，本科收集脊髓受壓嚴(yán)重伴/不伴有MRI圖像T2高信號區(qū)的CSM患者共17例，在取得其同意后行頸脊髓前動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography， CTA)，以鑒定該組患者的脊髓前動(dòng)脈情況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組病例17例，男14例，女3例；平均49.4歲(31～80歲)；患者均為門診收治患者。17例患者均為CSM，2例伴發(fā)脊髓前動(dòng)脈綜合癥(anterior spinal artery syndrome, ASAS)，頸椎MRI無異常T2高信號者3例，存在異常T2高信號14例。病變節(jié)段：多節(jié)段受損7例，單節(jié)段受損10例?；颊呷朐汉笮蓄i椎正側(cè)位X線、頸椎MRI等常規(guī)檢查，取得患者同意后行頸脊髓前動(dòng)脈CTA，全科討論后14例行前路椎間盤切除椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，3例因患者自身原因未行手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h，5～7 d拆線出院。術(shù)后平均隨訪10個(gè)月(0.5～12個(gè)月)。

1.2 CTA檢查方法

使用美國GE公司的LightSpeed 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描。參數(shù)設(shè)置及檢查方法與文獻(xiàn)[5]一致。

1.3 隨訪方法

患者出院前囑患者術(shù)后定時(shí)回院復(fù)查，期間若有不適及時(shí)復(fù)查。并教患者及家屬美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association, ASIA)分級檢查方法[6]，重點(diǎn)詢問主要肌肉肌力恢復(fù)情況，并據(jù)實(shí)做好記錄。

2 結(jié) 果

2.1 CTA 阻塞

2例CSM并發(fā)ASAS患者脊髓前動(dòng)脈造影，顯示頸脊髓前動(dòng)脈于病變部位不連續(xù)(C4/C5處脊髓前動(dòng)脈中斷見圖1； C4脊髓前動(dòng)脈中斷見圖2)。其余15例CSM患者CTA脊髓前動(dòng)脈造影均顯影，未見明顯中斷(見圖3)。

2.2 隨訪

經(jīng)過平均10個(gè)月(0.5～12個(gè)月)的隨訪，1例CSM伴ASAS患者術(shù)后2周由C級恢復(fù)至D級。另一例CSM伴ASAS患者術(shù)后未見明顯恢復(fù)。其余15例CSM患者12例行手術(shù)治療，其中有11例至最后隨訪時(shí)由D級恢復(fù)到E級，1例無明顯恢復(fù)(D級)；3例CSM未行手術(shù)減壓，2例神經(jīng)癥狀加重(E級至D級, D級至C級)，1例無明顯改變(D級)。

3 討 論

3.1 脊髓前動(dòng)脈與ASAS

脊髓前動(dòng)脈梗塞被認(rèn)為是外傷性脊髓損傷[7-8]和頸椎病中脊髓損傷[9]的重要病因。ASAS同時(shí)也被稱作Beck綜合征，指的是因各種原因?qū)е碌募顾枨皠?dòng)脈阻塞，脊髓腹側(cè)2/3區(qū)域缺血壞死引起的病變水平平面以下的中樞性癱瘓，痛溫覺消失而本體覺、振動(dòng)覺存在，伴有/不伴有膀胱、直腸功能障礙[10]。ASAS的臨床診斷一直是臨床醫(yī)生面臨的難題，一般依靠患者典型的臨床癥狀，及典型的MRI表現(xiàn)作出診斷。 MRI是目前診斷ASAS最常用的影像學(xué)手段[11]，典型的MRI表現(xiàn)是在發(fā)病24 h后缺血節(jié)段脊髓前2/3呈T1WI低信號或等信號、T2WI高信號,橫截面掃描部分患者可發(fā)現(xiàn)典型的脊髓前角圓形高T2病灶,呈“鷹眼征”[12-14]。MRI雖然能為ASAS的診斷提供一定幫助，但無直觀的影像學(xué)圖像支持。脊髓型頸椎病可以是導(dǎo)致ASAS的原因[15-16]，在本組的17例CSM中有2例合并ASAS，CTA圖像顯示脊髓前動(dòng)脈于病變節(jié)段中斷，中斷位置脊髓嚴(yán)重受壓， MRI呈T2高信號，但不是典型的MRI圖像，因?yàn)槠浼顾枰咽軌鹤冃?，故將其診斷為ASAS主要依靠其急性起病的病史及臨床癥狀，更重要的是CTA圖像。本組2例并發(fā)ASAS患者行脊髓前動(dòng)脈造影，頸脊髓前動(dòng)脈顯影清楚，于脊髓信號異常的病變部位出現(xiàn)中斷，這剛好與大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為的MRI信號異常部位可能為脊髓前動(dòng)脈中斷部位相吻合[17]。MR血管造影技術(shù)同樣可以使脊髓前動(dòng)脈顯影，但是該技術(shù)在使脊髓前動(dòng)脈顯影的同時(shí)無法顯影椎骨及脊髓組織，因此不能給病變位置定位。CTA技術(shù)可以同時(shí)使脊髓前動(dòng)脈及椎骨顯影，可以定位病變部位，因此本研究中選擇CTA技術(shù)。CTA技術(shù)可以作為一項(xiàng)脊髓前動(dòng)脈的診斷手段，有助于ASAS的早期準(zhǔn)確診斷，對疾病的早期治療提供幫助。

a: 矢狀位MRI T2加權(quán)像 b： 受壓部位MRI橫截面 c: 術(shù)后側(cè)位X線片 d： CTA側(cè)位片 e： CTA正位片 f： CTA右斜位片 g： CTA左斜位片

a:Sagittal MRI T2WI b： Cross section of MRI T2WI of lesion area c: Postoperative lateral X-ray film d: Lateral CTA e: Anteroposterior CTA f:Right tilted view of CTA g: Left tilted view of CTA

圖1CSM并發(fā)ASAS患者影像學(xué)資料(C4/C5)

Fig.1Radiologic data of patient with CSM and ASAS(C4/C5)

a: 矢狀位MRI T2加權(quán)像 b： 受壓部位MRI橫截面 c： CTA C3橫截面 d： CTA C4橫截面 e： CTA C5橫截面 f： CTA側(cè)位片 g： CTA正位片

a: Sagittal MRI T2WI b： Cross section of MRI T2WI of lesion area c: Cross section of CTA in C3d: Cross section of CTA in C4e: Cross section of CTA in C5f: Lateral CTA g: Anteroposterior CTA

圖2CSM并發(fā)ASAS患者影像學(xué)資料(C4)

Fig.2Radiologic data of patient with CSM and ASAS(C4)

a:矢狀位MRI T2加權(quán)像 b～d： 病變節(jié)段MRI T2加權(quán)像橫截面 e： CTA側(cè)位片 f： CTA 正位片 g： 術(shù)后側(cè)位X線片

a: Sagittal MRI T2WI b-d: Cross sections of of MRI T2WI of lesion area e: Lateral view of CTA f: Anteroposterior CTA g: Postoperative lateral X-ray film

圖3CSM患者影像學(xué)資料

Fig.3Radiologic data of patient with CSM

3.2 脊髓前動(dòng)脈與CSM的脊髓壓迫及MRI T2高信號

CSM是一種常見的頸椎病，以頸段脊髓受壓為其病理特點(diǎn)。臨床上常表現(xiàn)為中樞神經(jīng)受損的表現(xiàn)，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)其受壓部位出現(xiàn)局部的T1等信號或低信號及T2高信號，通常認(rèn)為該區(qū)域?yàn)榧顾枞毖獏^(qū)[2]，缺血原因至今不甚明了，但考慮與脊髓前動(dòng)脈受壓致脊髓缺血障礙可能有關(guān)。該實(shí)驗(yàn)中，本組15例單純CSM患者行脊髓前動(dòng)脈CTA，脊髓前動(dòng)脈均顯影，無一中斷。這說明一方面CSM患者來自前方的壓迫，甚至是較嚴(yán)重的來自前正中的壓迫不易將脊髓前動(dòng)脈損傷；原因可能是由于壓迫物緩慢增生，壓迫逐漸加重所致，也可能是由于脊髓本身質(zhì)地較脆軟，而脊髓血管較柔韌，所以即使脊髓出現(xiàn)明顯損傷而脊髓前動(dòng)脈不易受損。另一方面，脊髓前動(dòng)脈與脊髓受壓節(jié)段出現(xiàn)的MRI T2高信號區(qū)域無明確的因果關(guān)系，考慮該區(qū)域損傷可能與神經(jīng)細(xì)胞受壓或其他脊髓血管,如脊髓中央動(dòng)脈或椎動(dòng)脈損傷致局部缺血壞死有關(guān)，遺憾的是本組實(shí)驗(yàn)中未見中央動(dòng)脈顯影，根動(dòng)脈也只是偶爾可見，該推斷有待于進(jìn)一步研究考證。本組15例單純CSM患者沒有臨床癥狀急性加重的病史，CTA前動(dòng)脈造影未見脊髓前動(dòng)脈中斷，即使有些患者脊髓壓迫很重，MRI T2顯示高信號(見圖2)說明相對于脊髓組織來講，脊髓前動(dòng)脈不易受損，脊髓缺血損傷的原因可能是前根動(dòng)脈或中央動(dòng)脈的損傷，但本組實(shí)驗(yàn)中僅有少量患者脊髓前根動(dòng)脈顯影且不確定，未見中央動(dòng)脈顯影，故尚缺乏影像學(xué)資料證實(shí)。

3.3 脊髓前動(dòng)脈與ASAS及CSM的預(yù)后

ASAS患者脊髓前動(dòng)脈阻塞，脊髓缺血損傷較重，一般患者恢復(fù)較差。本組2例ASAS患者,均為急性疾病，均行前路減壓手術(shù)，但預(yù)后截然不同，究其原因可能與發(fā)病后手術(shù)減壓時(shí)間有關(guān)，本組2例CSM并發(fā)ASAS患者中減壓早患者恢復(fù)快，術(shù)后2周即由ASIA C級恢復(fù)到D級，而發(fā)病后1周就醫(yī)的另一位患者，手術(shù)后隨訪至12個(gè)月時(shí)仍為入院時(shí)的ASIA C級，僅僅是疼痛感消失，麻木不適感減輕。前者癥狀恢復(fù)良好也可能是及時(shí)的手術(shù)減壓使脊髓前動(dòng)脈再通，恢復(fù)了脊髓的供血，但仍需要隨訪，復(fù)查。CSM病程長，脊髓受壓嚴(yán)重，常常需要手術(shù)治療，頸椎前路手術(shù)具有減壓徹底等優(yōu)點(diǎn)[18],因此本組病例手術(shù)患者均采取前路手術(shù)，但預(yù)后不盡相同。15例單純CSM患者中，12例患者行手術(shù)減壓，10例患者恢復(fù)良好，2例無明顯恢復(fù)，3例未行手術(shù)治療，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)2例癥狀有所加重，1例無明顯變化。15例患者脊髓前動(dòng)脈均未損傷，但預(yù)后不同。通過本組實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)脊髓前動(dòng)脈與CSM的臨床預(yù)后有必然關(guān)系。減壓術(shù)后2例無明顯恢復(fù)者均為病程長，MRI T2高信號區(qū)范圍大，也許患者術(shù)后的恢復(fù)與患者脊髓受壓迫的輕重，脊髓壞死區(qū)域的大小及位置有關(guān)，如果能夠復(fù)查CSM患者的MRI觀察減壓后脊髓信號的變化，或許能找到他們之間的關(guān)系。當(dāng)然，這種預(yù)后的不同也可能與患者的年齡、身體狀況有關(guān)[19-20]。

3.4 存在的問題

本實(shí)驗(yàn)選取17例患者行脊髓前動(dòng)脈造影，直觀的觀察了ASAS、CMS患者的脊髓前動(dòng)脈，進(jìn)步一明確了脊髓前動(dòng)脈與上訴疾病的關(guān)系，但實(shí)驗(yàn)并不完善，存在一些方面的問題?；颊弑玖啃?，特別是CSM并發(fā)ASAS僅2例，患者缺乏術(shù)后CTA及MRI的復(fù)查，如果對以上患者進(jìn)行復(fù)查或許會有新的發(fā)現(xiàn)，該實(shí)驗(yàn)需要進(jìn)一步深入研究。

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