不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)π瑚竟茏铚?yīng)的比較

劉俊鋒王翠香

不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)π瑚竟茏铚?yīng)的比較

劉俊鋒①王翠香①

目的：比較不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)π瑚竟茏铚?yīng)的影響，并探討右美托咪定的合適劑量。方法：選取本院60例1～7歲擇期行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)或隱睪下降固定術(shù)的患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為R組﹑RD1組和RD2組各20例，R組給予0.25%羅哌卡因1 ml/kg，RD1組相同局麻藥中加入右美托咪定1 μg/kg，RD2組加入2 μg/kg。觀察比較三組術(shù)中七氟烷維持濃度﹑蘇醒期行為狀態(tài)評(píng)分﹑蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率﹑術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分﹑有效鎮(zhèn)痛時(shí)間﹑需追加鎮(zhèn)痛的比例﹑睡眠質(zhì)量﹑麻醉恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：與R組比較，RD1組和RD2組的術(shù)中七氟烷維持濃度﹑蘇醒期行為狀態(tài)評(píng)分﹑蘇醒期躁動(dòng)﹑術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分﹑有效鎮(zhèn)痛時(shí)間﹑需追加鎮(zhèn)痛的例數(shù)及次數(shù)﹑睡眠質(zhì)量等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。RD2組與RD1組比較，術(shù)中七氟烷維持濃度﹑蘇醒期行為狀態(tài)評(píng)分﹑術(shù)后有效鎮(zhèn)痛時(shí)間﹑需追加鎮(zhèn)痛情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組麻醉恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：0.25%羅哌卡因1 ml/kg中加入右美托咪定1或2 μg/kg行小兒骶管阻滯，能明顯增強(qiáng)阻滯效果，減少七氟烷用量，減少蘇醒期躁動(dòng)，術(shù)后早期維持適度鎮(zhèn)靜，顯著延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量，且不影響麻醉恢復(fù)及增加并發(fā)癥。與1 μg/kg右美托咪定相比，2 μg/kg不僅同樣安全而且效果更好。

右美托咪定； 羅哌卡因； 骶管阻滯； 小兒

區(qū)域阻滯麻醉能明顯減少術(shù)后疼痛及全身性鎮(zhèn)痛藥（如阿片類(lèi)藥物）的用量。小兒骶管阻滯因操作簡(jiǎn)單﹑效果可靠﹑安全性高，在小兒臍部以下手術(shù)中使用非常普遍[1-2]。但局麻藥單次注射行骶管阻滯作用時(shí)間較短，往往需要加入其他藥物，以延長(zhǎng)其作用時(shí)間[3]。右美托咪定（DEX）是一種新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑，能延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，已被用于成人椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯，用于小兒骶管阻滯的報(bào)道較少[4-5]。本研究旨在探討羅哌卡因中加入DEX對(duì)小兒骶管阻滯效應(yīng)的影響，并探討DEX的合適劑量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒父母簽署知情同意書(shū)。選取本院60例擇期行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)或隱睪下降固定術(shù)的患兒，ASAⅠ級(jí)，年齡1～7歲，體重9～25 kg。剔除有先天性疾病﹑脊柱疾病﹑骶管阻滯部位感染﹑凝血機(jī)制異常﹑精神障礙疾病及近期使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為R組﹑RD1組和RD2組各20例。三組患兒的年齡﹑性別和體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料的比較

1.2 麻醉方法 R組骶管阻滯用0.25%羅哌卡因（AstraZeneca，批號(hào)：LAGB），RD1組0.25%羅哌卡因+DEX（江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號(hào)：12102734）1 μg/kg，RD2組0.25%羅哌卡因+DEX 2 μg/kg，均以生理鹽水稀釋至1 mL/kg，并由不參與本研究的麻醉醫(yī)生無(wú)菌配置。

所有患兒禁食8 h，禁飲4 h。術(shù)前2 h于患兒前臂擬開(kāi)放靜脈部位和骶管穿刺部位涂抹復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥，批號(hào)：1302191）。為避免其他藥物對(duì)本研究的干擾，未使用其他麻醉前用藥。入室前讓患兒觀看動(dòng)畫(huà)片，并由其父母中一人抱入手術(shù)室，麻醉誘導(dǎo)完成后離開(kāi)。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）﹑心率（HR）﹑脈搏氧飽和度（SpO2）﹑呼末二氧化碳分壓（PETCO2）﹑腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）等。面罩吸入8%的七氟烷，氧流量5 L/min，意識(shí)消失后開(kāi)放靜脈通路，術(shù)中補(bǔ)液采用乳酸林格氏液按照6 mL/（kg·h）的速度進(jìn)行。將七氟烷吸入濃度將至3%，氧流量1 L/min，靜注芬太尼3 μg/kg﹑維庫(kù)溴銨0.12 mg/kg，3 min后插入合適型號(hào)的ProSeal喉罩，行機(jī)械通氣，維持PETCO2于35～45 mm Hg。調(diào)整七氟烷吸入濃度使BIS維持于40～60。于左側(cè)臥位，以24 G短斜面穿刺針無(wú)菌條件下行骶管阻滯，以阻力消失法判定骶管穿刺成功，分別注入前述三組藥物，以提睪反射消失判定骶管阻滯成功。切皮時(shí)或術(shù)中HR或收縮壓（SBP）增幅＞20%基礎(chǔ)值，認(rèn)為鎮(zhèn)痛不足，給予芬太尼1 μg/kg。術(shù)中HR和NIBP下降＞30%基礎(chǔ)值，定義為心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，給予阿托品﹑加快補(bǔ)液或麻黃堿處理。術(shù)后送回病房后繼續(xù)監(jiān)測(cè)NIBP﹑HR﹑SpO224 h。

表2 FLACC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄骶管阻滯起效時(shí)間（骶管注藥至提睪反射消失的時(shí)間）﹑麻醉時(shí)間（誘導(dǎo)至停止七氟烷吸入的時(shí)間）﹑手術(shù)時(shí)間﹑蘇醒時(shí)間（停止七氟烷吸入至呼之睜眼的時(shí)間）﹑術(shù)中七氟烷維持濃度（ET-sevo）﹑術(shù)后雙腿自由活動(dòng)時(shí)間﹑初次排尿時(shí)間。以4分評(píng)估量表評(píng)估患兒蘇醒期的行為狀態(tài)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，平靜；2分，偶爾哭泣，但可被安撫；3分，哭泣，且不易被安撫；4分，激惹﹑興奮或坐立不安。3分或3分以上認(rèn)為發(fā)生了蘇醒期躁動(dòng)。以FLACC疼痛行為評(píng)估量表（表2）評(píng)估患兒術(shù)后蘇醒時(shí)（T0）﹑術(shù)后2 h（T1）﹑4 h（T2）﹑6 h（T3）﹑8 h（T4）﹑12 h（T5）﹑18 h（T6）﹑24 h（T7）的術(shù)后疼痛情況。當(dāng)FLACC總分≥4認(rèn)為鎮(zhèn)痛不足，給予芬太尼1 μg/kg及氟比洛芬酯1 mg/kg追加鎮(zhèn)痛。記錄有效鎮(zhèn)痛時(shí)間（骶管給藥至FLACC評(píng)分≥4）及24 h內(nèi)需追加鎮(zhèn)痛的例數(shù)及次數(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估以基于睜眼的客觀評(píng)分來(lái)進(jìn)行，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，自主睜眼；1分，呼叫睜眼；2分，搖晃身體睜眼；3分，不能睜眼。記錄術(shù)后惡心嘔吐﹑尿潴留﹑呼吸抑制（不吸氧時(shí)SpO2＜95%）﹑低血壓﹑心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后48 h患兒的睡眠質(zhì)量由其父母評(píng)估，（1）優(yōu)：睡眠無(wú)障礙，與術(shù)前一致；（2）一般：睡眠稍有障礙，夜醒次數(shù)稍有增多；（3）差：睡眠障礙，夜醒次數(shù)明顯增多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒骶管阻滯均一次成功，三組中除R組2例患兒切皮時(shí)HR和SBP增幅＞20%基礎(chǔ)值，給予芬太尼1 μg/kg外，術(shù)中未再使用其他藥物，術(shù)后亦未見(jiàn)低血壓﹑心動(dòng)過(guò)緩﹑呼吸抑制﹑尿潴留等并發(fā)癥。

2.1 三組麻醉恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 三組骶管阻滯起效時(shí)間﹑麻醉時(shí)間﹑手術(shù)時(shí)間﹑蘇醒時(shí)間﹑雙腿活動(dòng)時(shí)間﹑初次排尿時(shí)間﹑惡心嘔吐發(fā)生情況的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組麻醉恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.2 三組ET-sevo﹑行為狀態(tài)﹑躁動(dòng)﹑有效鎮(zhèn)痛時(shí)間﹑追加鎮(zhèn)痛﹑睡眠質(zhì)量的比較 RD1和RD2組的術(shù)中ET-sevo均明顯低于R組（P＜0.05），RD2組亦明顯低于RD1組（P＜0.05）。，RD1和RD2組的術(shù)畢蘇醒時(shí)的行為狀態(tài)評(píng)分均明顯低于R組（P＜0.01），RD2組亦明顯低于RD1組（P＜0.05）。R組有11例（55%）患兒出現(xiàn)了蘇醒期躁動(dòng)，而RD1組和RD2組分別只有2例（10%）和1例（5%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。RD1和RD2組的術(shù)后有效鎮(zhèn)痛時(shí)間均明顯長(zhǎng)于R組（P＜0.01），RD2組亦明顯長(zhǎng)于RD1組（P＜0.05）。RD1 和RD2組術(shù)后需追加鎮(zhèn)痛的例數(shù)和次數(shù)均明顯少于R組（P＜0.01），RD2組亦明顯少于RD1組（P＜0.05）。RD1和RD2組術(shù)后48 h的睡眠質(zhì)量達(dá)到優(yōu)和一般的例數(shù)均明顯多于R組，沒(méi)有差的病例，與R組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表4。

2.3 三組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分的比較 RD1和RD2組術(shù)后6 h內(nèi)的鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯高于R組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 三組ET-sevo、行為狀態(tài)、躁動(dòng)、有效鎮(zhèn)痛時(shí)間、追加鎮(zhèn)痛、睡眠質(zhì)量的比較

表5 三組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分的比較（±s） 分

表5 三組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分的比較（±s） 分

* 與R組比較，P＜0.01

組別 T0 T1 T2 T3 T4R組（n=20） 1.4±0.5 0.3±0.2 0.2±0.3 0.2±0.2 0.2±0.2 RD1組（n=20） 1.8±0.6* 1.6±0.5* 1.2±0.4* 0.8±0.3* 0.2±0.2 RD2組（n=20） 2.0±0.5* 1.8±0.6* 1.3±0.4* 0.8±0.4* 0.2±0.2

3 討論

骶管阻滯在術(shù)中可以有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少或完全避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用，減少吸入和靜脈全身麻醉藥的用量，術(shù)后蘇醒迅速而平穩(wěn)，可以為手術(shù)后早期提供良好的鎮(zhèn)痛作用，而且操作簡(jiǎn)單﹑成功率高，成為小兒臍以下手術(shù)常用的麻醉方式[6]。但局麻藥單次注射作用時(shí)間短是其弊端，即便使用布比卡因或羅哌卡因這些長(zhǎng)效局麻藥，鎮(zhèn)痛時(shí)間也只有4～8 h[7]。為此有許多嘗試來(lái)延長(zhǎng)其作用時(shí)間，如增加局麻藥劑量，但有潛在毒性增加及不必要的術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯延長(zhǎng)。也可以置管行連續(xù)骶管阻滯，但有局部感染的擔(dān)憂[8]。因此，上述措施臨床應(yīng)用并不普遍，更多的嘗試是加入其他藥物，如腎上腺素﹑阿片類(lèi)藥物﹑氯胺酮﹑α2受體激動(dòng)劑﹑咪達(dá)唑侖﹑新斯的明等[3，9]。

De Beer等[10]總結(jié)了骶管阻滯時(shí)加入不同藥物的利弊，如加入腎上腺素延長(zhǎng)阻滯作用的時(shí)間有限，加入氯胺酮精神副作用發(fā)生率增加，加入阿片類(lèi)有引起呼吸抑制﹑瘙癢﹑惡心嘔吐﹑尿潴留等的擔(dān)心，加入可樂(lè)定有引起低血壓﹑心動(dòng)過(guò)緩和鎮(zhèn)靜的顧慮。

DEX是一種新型α2受體激動(dòng)藥，作用于腦干藍(lán)斑核具有鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛﹑抗焦慮作用，同可樂(lè)定一樣能增強(qiáng)局麻藥的效果，減少術(shù)中全麻藥的用量，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)間，而副作用并未增加[11]。Saadawy等[12]的研究證實(shí)，0.25%布比卡因1 ml/kg中加入DEX 1 μg/kg，與單用布比卡因相比，能明顯改善小兒骶管阻滯的效果，提供長(zhǎng)達(dá)18.5 h的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，而無(wú)明顯副作用。Anand等[13]的研究證實(shí)，0.25%羅哌卡因1 ml/kg中加入DEX 2 μg/kg與單用羅哌卡因用于小兒骶管阻滯相比，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間顯著延長(zhǎng)（14.5 h vs 5.5 h），術(shù)后睡眠質(zhì)量明顯改善，EA的發(fā)生率明顯降低。本研究也證實(shí)，與R組相比，RD1組和RD2組骶管阻滯的效果明顯增強(qiáng)，術(shù)中七氟烷維持濃度分別下降了17.9% 和25.0%，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛時(shí)間分別長(zhǎng)達(dá)11.6 h和15.5 h，需要給予術(shù)后鎮(zhèn)痛的患兒明顯減少，術(shù)后48 h的睡眠質(zhì)量也明顯優(yōu)于單用羅哌卡因。

與可樂(lè)定相比，DEX對(duì)α2受體有更高的選擇性，α2：α1為1620：1，尤其是α2受體中的α2A亞型，使其能使用更高的劑量達(dá)到鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛的目的，而由α1受體激活導(dǎo)致的低血壓﹑心動(dòng)過(guò)緩等心血管副作用大大減少[14]。此外，相對(duì)于其他鎮(zhèn)靜藥，DEX用于小兒鎮(zhèn)靜時(shí)的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于其幾乎不會(huì)引起呼吸抑制[15]。本研究也證實(shí)，三組術(shù)后均未出現(xiàn)需臨床干預(yù)的低血壓﹑心動(dòng)過(guò)緩及呼吸抑制等情況，蘇醒時(shí)間﹑雙腿活動(dòng)時(shí)間及初次排尿時(shí)間三組間比較也無(wú)明顯差異。

全麻蘇醒期躁動(dòng)是小兒麻醉，尤其是接受七氟烷麻醉后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其機(jī)制尚不十分明確，也無(wú)確切的預(yù)防方法，但圍術(shù)期鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛藥物的使用能減少EA的發(fā)生。DEX因兼有鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛的作用，許多研究表明，圍術(shù)期使用DEX，無(wú)論是靜脈用藥或是骶管阻滯用藥，均能顯著減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生而又不影響恢復(fù)[16-17]。本研究也證實(shí)，與R組相比，RD1組和RD2組蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率大大降低，三組分別為55%﹑10%及5%。

對(duì)于成人手術(shù)，術(shù)后蘇醒迅速而完全，沒(méi)有殘余鎮(zhèn)靜作用是必要的，但對(duì)于小兒手術(shù)，術(shù)后早期維持適度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)可能更為理想，可以減少父母的焦慮[18]。本研究中，RD1和RD2組患兒術(shù)后6 h內(nèi)均保持一定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，即處于呼叫睜眼或搖晃睜眼的狀態(tài)，而又并非過(guò)度鎮(zhèn)靜，因而患兒父母均較滿意。

此外，本研究RD2組與RD1組相比，術(shù)中七氟烷維持濃度明顯降低﹑術(shù)后有效鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)﹑需追加鎮(zhèn)痛的情況亦有明顯差異，而術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥卻無(wú)明顯差異，表明羅哌卡因中加入DEX 2 μg/kg不僅同樣安全而且效果更好。當(dāng)然，本研究也存在缺陷，如樣本量較小，沒(méi)有給患兒按年齡詳細(xì)分組，也沒(méi)有試驗(yàn)加入更大劑量DEX的可行性，均需進(jìn)一步研究。

總之，于0.25%羅哌卡因1 ml/kg中加入DEX 1 或2 μg/kg行小兒骶管阻滯，能明顯增強(qiáng)阻滯的效果，降低術(shù)中七氟烷維持濃度，減少蘇醒期躁動(dòng)，術(shù)后早期維持適度鎮(zhèn)靜，顯著延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量，且不影響麻醉恢復(fù)及增加并發(fā)癥。與加入1 μg/kg DEX相比，2 μg/kg不僅同樣安全而且效果更好。

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Comparison of Different Doses of Dexmedetomidine Added to Ropivacaine on the Effect of Caudal Block in Pediatrics

/LIU Jun-feng，WANG Cui-xiang.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：053-057

Objective：To compare the different doses of dexmedetomidine（DEX） combined with ropivacaine on the effect of pediatric caudal block，and determine the suitable dosage of DEX.Method：Sixty children （ASA Ⅰ） aged 1-7 years scheduled for elective inguinal hernia repair or orchidopexy were randomly randomly divided into the group R，the group RD1 and the group RD2，20 cases in each group.The group R received a caudal injection of 0.25% ropivacaine 1 ml/kg，the group RD1 received the same dose of ropivacaine mixed with DEX 1 μg/kg，and the group RD2 mixed with DEX 2 μg/kg.The end-tidal sevoflurane concentration （ET-sevo），emergence behavior state score，incidence of emergence agitation （EA），postoperative sedation score，duration of postoperative analgesia，the proportion of requirement for additional analgesics，quality of sleep，recovery from anesthesia and postoperative complications among the three groups were observed and compared.Result：The ET-sevo，emergence behavior state score，incidence of EA and the proportion of requirement for additional analgesics were significantly lower，the quality of sleep was significantly better，the postoperative sedation score was significantly higher and the duration of postoperative analgesia was significantly longer in Group RD1 and Group RD2 compared with Group R，the differences were statistically significant （P＜0.05 or P＜0.01）.Compared to Group RD1，the ET-sevo，emergence behavior state score，duration of postoperative analgesia and the proportion of requirement for additional analgesics in Group RD2 had statistically significant differences too（P＜0.05）.But recovery from anesthesia and postoperative complications had no statistically significant difference in all groups（P＞0.05）.Conclusion：Addition of DEX 1 or 2 μg/kg to 0.25% ropivacaine （1 mL/kg） can significantly improve the efficacy of pediatric caudal block，reduce sevoflurane requirements and the incidence of EA，maintain moderate sedation during the early post-operative period，improve the quality of sleep，significantly prolong the duration of postoperative analgesia，but don’t affect the recovery and increase the complications of anesthesia.Compared to addition of DEX 1μg/kg，2 μg/kg not only has same security but better efficacy.

Dexmedetomidine； Ropivacaine； Caudal block； Pediatric

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.017

2014-04-11） （本文編輯：歐麗）

①山東省東營(yíng)市第二人民醫(yī)院 山東 東營(yíng) 257335

劉俊鋒

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Dongying City，Dongying 257335，China