Tei指數(shù)在胎兒宮內生長受限心臟功能檢測中的價值

婁志峰滕想畢佳佳

Tei指數(shù)在胎兒宮內生長受限心臟功能檢測中的價值

婁志峰①滕想①畢佳佳①

目的：探討Tei指數(shù)在孕晚期胎兒宮內生長受限心臟功能監(jiān)測中的應用價值。方法：選擇在孕晚期發(fā)現(xiàn)的宮內生長受限胎兒40例，同時選取正常胎兒40例，在28～32周，33～38周，38周以上3個孕周時段多次測量左﹑右室Tei指數(shù)，進行統(tǒng)計學分析。結果：宮內生長受限胎兒Tei指數(shù)測值隨孕周而增加，在28～32周﹑33～38周﹑38周以上3個時間段左﹑右心室Tei指數(shù)測值均高于正常胎兒組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論：Tei指數(shù)在孕晚期胎兒宮內生長受限心臟功能監(jiān)測中有較大價值。

Tei指數(shù)； 胎兒宮內生長受限

胎兒宮內生長受 限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR），也稱為胎兒宮內發(fā)育遲緩（intrauterine growth retardation infant， IUGR），是指胎兒受各種不良因素的影像，未能達到其潛在所應用的生長速率，表現(xiàn)為足月胎兒體重低于2500 g，或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個標準差，其發(fā)病原因復雜多樣，是圍生期重要的并發(fā)癥。本研究應用彩色多普勒超聲對胎兒左﹑右心室Tei指數(shù)進行監(jiān)測，結合胎兒生長發(fā)育生物學測量數(shù)據(jù)，評價FGR患兒的心臟功能，對臨川干預及治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年9月在本院進行超聲檢查可疑FGR的孕婦，選取條件：（1）單胎，孕齡28～32周；（2）無染色體異常﹑結構異常的胎兒；（3）超聲常規(guī)測量BPD﹑HC﹑AC﹑FL﹑HL后估測胎兒體重低于正常范圍第10個百分位以下，該組孕婦年齡23～38歲，平均（30.4±3.8）歲，胎兒平均出生體重（2050±63）g，在28～32周﹑33～38周﹑38周以上3個孕周時段超聲檢查時分別測量左﹑右室Tei指數(shù)，同時隨機選取具有完整檢查資料的正常胎兒40例為對照組，選取條件：（1）孕齡28～32周；（2）無染色體異常﹑結構異常的胎兒；（3）超聲常規(guī)測量BPD﹑HC﹑AC﹑FL﹑HL與孕周相符，同樣在3個孕周時段監(jiān)測Tei指數(shù)進行比較，該組孕婦年齡21～29歲，平均（25.3±3.2）歲，胎兒平均出生體重（3450±71）g。

1.2 儀器與方法 應用飛利浦IU-22﹑阿洛卡α-7彩色超聲診斷儀及邁瑞M7series便攜式超聲診斷儀，選擇腹部探頭，探頭頻率2.5～3.5 MHz，成像及多普勒狀態(tài)時的超聲波強度及空間峰值時間平均強度低于100 mw/cm2，濾過波設置為125 Hz，選取中晚孕產科儀器設置模式，取樣容積3 mm，聲速與血流方向夾角小于60°。檢查時孕婦選取仰臥位或測位，平靜狀態(tài)，首先常規(guī)產前超聲檢查，觀察測量胎兒生長發(fā)育數(shù)值（BPD﹑HC﹑AC﹑FL﹑HL），確定胎兒個體大小及估測胎兒體重，判斷是否存在宮內生長受限的情況，然后測量Tei指數(shù)，首先根據(jù)胎兒體位判斷左右心房﹑心室，主﹑肺動脈位置及關系，然后在胎兒安靜狀態(tài)下于胎兒左﹑右心室流出道和流入道切面，將多普勒取樣框置于房室瓣和大動脈瓣下，調節(jié)取樣角度，使血流方向與取樣角度小于30°，然后測量并獲取血流頻譜圖像，記錄左﹑右心室等容收縮期及等容舒張期時間，大動脈射血時間，計算左﹑右心室Tei指數(shù)，為減少測量誤差，其中左心室Tei指數(shù)選擇在心尖五腔心切面測量，右心室Tei指數(shù)選擇在相同的心率周期測量，同時每組數(shù)據(jù)均測量2或3次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學處理 利用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，Tei指數(shù)與孕周相關性用單因素方差分析，相同孕周兩組胎兒間Tei指數(shù)用t檢驗分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨著孕周增大，正常胎兒左﹑右心室Tei指數(shù)測值隨著孕周下降，左﹑右心室TEI指數(shù)與孕周呈負相關（P＜0.01），在FGR患兒中，隨著孕周增加，左﹑右心室TEI指數(shù)測值升高，TEI指數(shù)與孕周呈正相關（P＜0.01），而相同孕周正常組胎兒與FGR組患兒間左﹑右心室TEI指數(shù)測值存在明顯差異，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 正常組胎兒和FGR組胎兒左、右心室Tei指數(shù)比較（±s）

表1 正常組胎兒和FGR組胎兒左、右心室Tei指數(shù)比較（±s）

33～38周組別 28～32周38～周左心室Tei 右心室Tei 左心室Tei 右心室Tei 左心室Tei 右心室Tei正常組（n=40） 0.410±0.020 0.410±0.019 0.390±0.068 0.370±0.025 0.360±0.041 0.350±0.038 FGR組（n=40） 0.460±0.035 0.460±0.036 0.500±0.040 0.510±0.040 0.560±0.049 0.530±0.071 t值 9.402 7.768 8.183 13.430 8.771 14.136 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

胎兒生長受限（FGR）是圍生期的重要并發(fā)癥，我國發(fā)生率為6.39%[1]，其發(fā)病原因復雜多樣，其中危險因素有包括母親孕期營養(yǎng)供應﹑胎盤轉運功能不足和胎兒先天遺傳異常等，其病因復雜多樣。主要危險因素有：（1）孕婦因素：①營養(yǎng)因素，孕婦妊娠劇吐以及營養(yǎng)不足，蛋白質﹑微量元素及維生素不足；②妊娠并發(fā)癥與合并癥，并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病﹑前置胎盤﹑胎盤早剝﹑過期妊娠﹑妊娠期肝內膽汁淤積癥和多胎妊娠等，合并癥如心臟病﹑慢性高血壓﹑腎炎﹑貧血﹑抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤血流量減少，血氧交換減少，有效灌注量下降；③其他因素，孕婦年齡﹑地區(qū)﹑體重﹑身高﹑經(jīng)濟狀況﹑子宮發(fā)育畸形﹑吸煙﹑吸毒﹑酗酒﹑宮內感染﹑母體接觸放射線或有毒物質等，如孕婦年齡小于18歲或大于35歲發(fā)生FGR的危險性增加，初產或生產次數(shù)超過4次也可增加FGR發(fā)生比率，子宮發(fā)育異常如雙角子宮﹑縱隔子宮等直接影響胎兒生長發(fā)育。多胎妊娠由于子宮缺乏足夠的空間，胎盤功能不足，可以產生FGR，其發(fā)生率為12%～34%，常在孕32周以后出現(xiàn)。（2）胎兒因素：如生長激素﹑胰島素樣生長因子﹑瘦素等調節(jié)胎兒生長的物質在臍血中降低，可能會影響胎兒內分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常﹑具有較嚴重的先天性心臟病或重大結構發(fā)育異常時，也常發(fā)生胎兒生長受限。（3）胎盤因素胎盤各種病變如胎盤鈣化﹑水腫導致子宮胎盤有效循環(huán)血流量減少，導致胎兒血供不足。（4）臍帶因素臍帶過長﹑臍帶過細（尤其近臍帶根部過細）﹑臍帶扭轉﹑臍帶打結等，其中各種原因所導致的胎盤血流灌注不足，血氧交換減少，胎兒有效血循環(huán)量不足是FGR的最主要病因[2-3]，胎兒獲取的能量主要以葡萄糖，小部分以氨基酸形式供給，胎兒對這些物質的獲得情況主要取決于營養(yǎng)物質隨母體血液到達胎盤的濃度，以及進行血氧交換的血流量，因此當胎盤血流灌注不足，胎兒血氧交換受到影響后，多數(shù)會導致FGR的發(fā)生。而FGR的發(fā)生不僅會影響胎兒宮內的生長發(fā)育，使胎兒體格發(fā)育受到影響外，同時還可因為胎兒缺血﹑缺氧，發(fā)生胎兒宮內窘迫的情況，加速胎兒宮內狀態(tài)的惡化，F(xiàn)GR患兒的新生兒窒息﹑新生兒發(fā)病率﹑新生兒死亡及死胎的比例均明顯高于正常胎兒，是圍產期胎兒發(fā)病與死亡的重要原因之一，而且FGR遠期還能影響胎兒的體格和智力發(fā)育，對胎兒產后的生長發(fā)育造成影響。

Tei指數(shù)（Tei index）即心肌做功指數(shù)，又稱心肌綜合指數(shù)（MPI），由醫(yī)學家Chuwa Tei首先提出，是指心室等容收縮時間（ICT）與等容舒張時間（IRT）之和與射血時間（ET）的比值。Tei指數(shù)是近幾年來應用較多的一個心功能監(jiān)測指標，其測量方法簡便，可重復性強﹑且不受心臟形態(tài)大小的影響，心室收縮壓和舒張壓的影響，能夠敏感而準確的反映心室整體功能的變化，而由于胎兒的生理學特性，胎兒心臟的收縮和舒張功能在整個孕期都處于一個動態(tài)完善的過程中，同時進行胎兒心臟功能測量時易受胎位和母體腹壁厚度影響，傳統(tǒng)以射血分數(shù)和心室短軸縮短率評價心功能的方法在評估胎兒心臟功能時存在一定困難，因此對胎兒心臟功能評價需要進行整體評價，而Tei指數(shù)就是一種能夠合理和客觀評價胎兒心室功能的指標。

近年已有不少應用Tei指數(shù)監(jiān)測胎兒心臟功能的報道，多數(shù)文獻報道認為Tei指數(shù)增高是反映心室功能不全的敏感指標，其中關于Tei指數(shù)與孕周關聯(lián)性的結論不盡相同[4-9]，但多認為Tei指數(shù)及E/Ea的增高是反映心室功能不全[10-15]，同時有關FGR患兒孕期心臟功能連續(xù)檢測的報道數(shù)量有限。

本文中數(shù)據(jù)表明正常妊娠胎兒在相同孕周時，其左﹑右心室Tei指數(shù)測值無明顯差異，并都隨著孕周的增長而降低，與孕周呈負相關，而在FGR患兒中，相同孕周間左﹑右心室Tei指數(shù)測值也無明顯差異，但其測值隨孕周增加而增加，與孕周呈正相關。而相同孕周間，F(xiàn)GR患兒左﹑右心室Tei指數(shù)測值均明顯高于正常胎兒，并且數(shù)據(jù)差異隨著孕周增長而增加，反應出在FGR發(fā)生后，會對胎兒的心臟整體功能造成影響，導致胎兒左﹑右心室功能的減退，并隨著孕周而持續(xù)性加重。

目前已知FGR發(fā)生的主要原因是由于各種因素所導致的有效循環(huán)血流灌注不足，引起患兒的慢性缺氧及營養(yǎng)不良所致，而FGR對胎兒心臟功能所造成的影響應從兩方面考慮，在胎兒生長發(fā)育及內臟功能完善方面，由于妊娠期胎兒宮內迅速生長發(fā)育的生理學特性，在導致FGR發(fā)生的因素出現(xiàn)后，由于血氧交換不足，使供給胎兒的營養(yǎng)不足，并造成長期慢性缺氧，使胎兒體格發(fā)育及各個器官的發(fā)育都受到影響，導致FGR的發(fā)生，使胎兒體重及內臟功能發(fā)育方面都不能達到正常的預期，具體對到胎兒心臟方面而言，長期缺氧和營養(yǎng)不良可致使胎兒心臟功能受損，心肌細胞生長受限，長期持續(xù)下去可導致心肌細胞代償性增生，心肌收縮力和順應性受到影響，對胎兒的心臟功能產生影響，導致Tei指數(shù)測值發(fā)生變化。

在血流動力學方面，在FGR的早期，由于血流分配的代償機制和胎兒的顱腦血流動力學特性[16-17]，在FGR所致的慢性缺氧出現(xiàn)后，初始階段胎兒交感神經(jīng)興奮增強，腎上腺兒茶酚胺及腎上腺素分泌增多，胎心率加快，血壓增高，由于存在腦保護效應[18-20]，此時供應胎兒大腦部等重要器官的血管擴張，阻力下降，而周圍血管收縮狀態(tài)，阻力升高，以優(yōu)先確保大腦等重要器官的血液供應，而外周血管的阻力指數(shù)增高，血流量減少，出現(xiàn)胎兒臍動脈S/D測值增高，腎動脈RI測值增高，大腦中動脈RI測值減低，具體到胎兒心臟方面，可導致心臟后負荷加重，致使心臟功能受到影響，左﹑右心室Tei指數(shù)測值發(fā)生變化，而隨著孕周的發(fā)展，導致FGR發(fā)生的病因不能糾正的話，宮內狀態(tài)進一步惡化，胎兒缺氧情況持續(xù)性加重，此時可出現(xiàn)胎兒迷走神經(jīng)興奮，胎心率由快變慢，無氧代謝增多，丙酮酸及乳酸增多，胎兒血液酸堿平衡受到影響，pH值減低，胎兒外周血管進一步收縮，阻力增大，臍動脈﹑腦動脈阻力發(fā)生進一步變化，胎兒有效血循環(huán)量發(fā)生改變，此時胎兒心臟功能明顯受到影響，心臟前后負荷加重，并因缺氧導致心肌細胞損傷，心肌松弛性和順應性受到影響，心室收縮功能減低，甚至出現(xiàn)心臟功能不全和全心增大，而Tei指數(shù)測值也發(fā)生更大的改變。

通過對本文的數(shù)據(jù)分析可明確顯示出FGR患兒妊娠期心臟功能變化的過程，顯示出FGR對胎兒心臟所造成的影響，可對臨床在對FGR患兒宮內治療過程中治療效果進行評估，同時提示胎兒宮內狀態(tài)，幫助臨床選擇合理的治療方案，避免胎兒宮內心功能不全，胎死宮內的等不良結局的發(fā)生。

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Tei Index in Cardiac Function Value Detecting of Fetal Growth Restriction/

LOU Zhi-feng， TENG Xiang，BI Jia-jia.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：047-050

Objective：To explore the application value Tei index of heart function in third trimester fetal growth restriction.Method：Found in the third trimester fetal growth restriction fetuses in 40 cases， and 40 normal fetuses cases were selected， in 28-32 weeks， 33-38 weeks， 38 weeks， three weeks of gestation period over repeated measurements of left ventricular and right ventricular Tei index， statistical analysis.Result：Tei index increases with increasing gestational age for the FGR fetal. In 28-32 weeks， 33-38 weeks， ＞38 weeks， the FGR fetal left ventricular and right ventricular Tei index were higher than those normal fetus（P＜0.01）， there was statistically significant difference of data.Conclusion：Tei index in the third trimester fetal growth restriction is great value for monitoring cardiac function.

Tei index； Fetal growth restriction

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.015

2014-04-04） （本文編輯：王宇）

①河南省平頂山市婦幼保健院 河南 平頂山 467000

婁志峰

First-author’s address： Pingdingshan Maternity and Child Health Hospital， Pingdingshan 467000， China