VSD聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣修補(bǔ)術(shù)治療大粗隆壓瘡的研究*

蘇振國邱悅張長丹

VSD聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣修補(bǔ)術(shù)治療大粗隆壓瘡的研究*

蘇振國①邱悅①張長丹①

目的：通過比較封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣修補(bǔ)術(shù)治療股骨大粗隆壓瘡與單獨(dú)使用VSD治療的效果，探討VSD聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣修補(bǔ)術(shù)在股骨大粗隆壓瘡治療中的優(yōu)越性。方法：選擇2010年3月-2013年12月本院治療的53例股骨大粗隆壓瘡患者，其中，28例采用VSD聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣修補(bǔ)術(shù)（聯(lián)合組），25例創(chuàng)面采用常規(guī)VSD治療（常規(guī)組）。隨訪3～6個(gè)月，對(duì)比兩種治療方法在傷口愈合率﹑住院天數(shù)﹑住院總費(fèi)用及患者滿意度方面的差異。結(jié)果：兩組傷口愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組的住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均明顯少于常規(guī)組，患者滿意度明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：VSD聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣修補(bǔ)術(shù)治療股骨大粗隆壓瘡，與單獨(dú)使用VSD治療比較，具有縮短住院時(shí)間﹑降低住院費(fèi)用及提高患者滿意度的優(yōu)越性。

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)； 闊筋膜張肌肌皮瓣修補(bǔ)術(shù)； 壓瘡； 臨床療效

股骨大粗隆壓瘡是長期臥床的老齡患者最常見的并發(fā)癥之一。因其局部營養(yǎng)條件差﹑易繼發(fā)感染﹑入院時(shí)已為深度創(chuàng)面等原因，使創(chuàng)面一期修復(fù)較為困難。經(jīng)過幾年的臨床應(yīng)用和積極發(fā)展，封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）已成為外科多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[1-3]。其治療壓瘡的優(yōu)勢得到認(rèn)可，目前在壓瘡治療上廣泛應(yīng)用[4]。但其存在傷口痊愈時(shí)間長﹑住院費(fèi)用高的不足之處。針對(duì)VSD的不足之處，筆者應(yīng)用VSD聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣修補(bǔ)術(shù)的治療方法治療股骨大粗隆Ⅲ﹑Ⅳ期壓瘡，效果滿意。本科于2010年3月-2013 年12月VSD聯(lián)合闊筋膜張肌皮瓣修補(bǔ)轉(zhuǎn)移術(shù)治療28例股骨大粗隆壓瘡，并與常規(guī)VSD治療的25例股骨大粗隆壓瘡進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月-2013年12月本院共收治53例股骨大粗?、螬pⅣ期壓瘡患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組及常規(guī)組，分別采用VSD聯(lián)合闊筋膜張肌皮瓣修補(bǔ)轉(zhuǎn)移術(shù)治療及常規(guī)VSD治療。聯(lián)合組28例患者，年齡60～84歲；對(duì)照組25例患者，年齡62～88歲。所有患者中合并基礎(chǔ)疾病有高血壓42例，糖尿病32例。創(chuàng)面面積最小5 cm×6 cm，最大8 cm×10 cm。兩組患者的年齡﹑性別﹑病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法

1.2.1 聯(lián)合組 采用VSD聯(lián)合闊筋膜張肌皮瓣修補(bǔ)轉(zhuǎn)移術(shù)治療：（1）患者入院后完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，抗感染﹑營養(yǎng)支持治療，在硬膜外麻醉下行股骨大粗隆壓瘡清創(chuàng)術(shù)；術(shù)中徹底清除壞死組織及膿性組織，敞開所有死腔；創(chuàng)面以生理鹽水﹑H2O2﹑聚維酮沖洗后，進(jìn)行VSD治療，按創(chuàng)面形態(tài)修剪VSD材料（武漢維斯第），將材料充填到創(chuàng)面中，適當(dāng)固定，引流管自創(chuàng)面引出，用半透膜封閉創(chuàng)面，連接負(fù)壓源，負(fù)壓維持在125 mm Hg。7～14 d后創(chuàng)面情況好轉(zhuǎn)，達(dá)到二期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（判斷標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面壞死組織消失，水腫消退；肉芽組織新鮮，表面呈顆粒狀，觸之易出血），則進(jìn)行闊筋膜張肌肌皮瓣修補(bǔ)術(shù)。（2）手術(shù)方式：患者在硬膜外麻醉下，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。清除創(chuàng)面皮緣不新鮮及瘢痕化組織，以刮匙搔刮創(chuàng)面，將創(chuàng)面表面水腫肉芽組織清除；若創(chuàng)面深達(dá)骨面甚至侵及骨質(zhì)，以骨刀將壞死骨組織清除，以生理鹽水﹑H2O2﹑聚維酮沖洗干凈，以保證提供闊筋膜張肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移生長的良好基底。（3）皮瓣設(shè)計(jì)：在髂前上棘下方8 cm處作出標(biāo)示，該處為闊筋膜張肌肌皮瓣的血管蒂位置，也是皮瓣的旋轉(zhuǎn)中心，以干紗塊覆蓋創(chuàng)面獲取創(chuàng)面的大小﹑形狀作為參考設(shè)計(jì)﹑繪出皮瓣形狀，而皮瓣的旋轉(zhuǎn)中心到皮瓣最遠(yuǎn)端的距離應(yīng)大于至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端2～3 cm為宜。在皮瓣前上方稍向內(nèi)側(cè)突出，整個(gè)闊筋膜張肌肌皮瓣形成雙葉狀，轉(zhuǎn)移后能較好地修補(bǔ)供區(qū)上部創(chuàng)面。皮瓣的切取從皮瓣遠(yuǎn)端開始，切開皮膚﹑皮下組織及闊筋膜，掀起遠(yuǎn)端。在闊筋膜深面由遠(yuǎn)而進(jìn)逆行分離皮瓣，該層次組織疏松，易于分離。肌皮瓣遠(yuǎn)側(cè)腱膜與皮膚聯(lián)系疏松，以1號(hào)線將肌皮瓣與皮下組織縫合固定，避免兩者產(chǎn)生剪力，出現(xiàn)分離而影響肌皮瓣血運(yùn)。沿肌皮瓣前緣尋找和分離闊筋膜張肌與股直肌間隙，在髂前上棘下8 cm處，為旋股外側(cè)動(dòng)脈橫過該間隙進(jìn)入肌肉深面，肌皮瓣的游離以旋轉(zhuǎn)后能無張力地覆蓋創(chuàng)面為度，不必常規(guī)暴露和游離血管蒂，以免誤傷。切斷皮瓣基部的皮膚和深筋膜可增加皮瓣旋轉(zhuǎn)角度，但不需要切斷基部肌肉，以減少出血。肌皮瓣切取后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)約90°，轉(zhuǎn)移覆蓋全部創(chuàng)面，其中肌皮瓣遠(yuǎn)端修復(fù)大粗隆壓瘡創(chuàng)面，皮瓣近端內(nèi)側(cè)突出處修補(bǔ)供區(qū)上部三角形缺損。皮瓣與創(chuàng)面按層次縫合固定，放置皮瓣區(qū)及供區(qū)引流條。術(shù)后常規(guī)抗感染﹑營養(yǎng)支持治療及處理基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)傷口處理﹑翻身護(hù)理。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)VSD治療：患者入院后完善術(shù)前檢查，作好術(shù)前準(zhǔn)備，營養(yǎng)支持治療，在硬膜外麻醉下行股骨大粗隆壓瘡清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中清除壞死組織及膿性組織，全程進(jìn)行VSD治療，注意抗感染﹑營養(yǎng)支持及對(duì)癥處理，后期創(chuàng)面接近愈合則結(jié)合換藥治療處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)兩組患者隨訪3～6個(gè)月，觀察并記錄患者傷口痊愈情況，以傷口愈合率作為療效指標(biāo)。傷口痊愈評(píng)價(jià)：創(chuàng)面完全愈合，上皮覆蓋（皮瓣成活，手術(shù)傷口愈合）為痊愈；創(chuàng)面干凈，滲出液減少，肉芽生長良好，創(chuàng)面日漸縮?。ㄆぐ暧芯植扛腥京p壞死或皮瓣基底積液，愈合不良）為好轉(zhuǎn)；創(chuàng)面無肉芽組織生長，創(chuàng)面亦無縮?。ㄆぐ陦乃溃闊o效，愈合率=痊愈+好轉(zhuǎn)。治療結(jié)束后，向患者及家屬發(fā)放調(diào)查問卷進(jìn)行壓瘡治療效果的滿意度調(diào)查，并記錄兩組患者的住院天數(shù)及治療總費(fèi)用，以上述指標(biāo)作為效益指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院時(shí)療效的比較 出院時(shí)，聯(lián)合組傷口愈合率分別為89.3%，常規(guī)組為92.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=0.114，P=0.736），見表2。

2.2 兩組效益指標(biāo)比較 聯(lián)合組住院時(shí)間﹑住院總費(fèi)用均明顯少于常規(guī)組，而患者滿意度明顯高于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組在出院時(shí)療效的比較 例（%）

表3 聯(lián)合組與常規(guī)組效益指標(biāo)比較

3 討論

3.1 壓瘡患者特點(diǎn)及大粗隆部位壓瘡特點(diǎn) 壓瘡是長期臥床患者，特別是老年﹑癱瘓﹑截癱﹑骨折術(shù)后護(hù)理不當(dāng)及腦外傷昏迷等患者，而此類患者多有合并高血壓﹑糖尿病等基礎(chǔ)疾病，長期的疾病過程伴有不同程度的營養(yǎng)不良。綜合以上因素，壓瘡創(chuàng)面更新生長緩慢，甚至經(jīng)久不愈[5-6]。股骨大粗隆部骨質(zhì)突出，皮下組織薄弱，皮膚緊貼股骨粗隆部，缺乏脂肪組織保護(hù)，側(cè)臥時(shí)，局部受壓力﹑剪切力﹑摩擦力的聯(lián)合作用，當(dāng)外部壓力超過4 KPa時(shí)，受壓超過2 h，受壓部位的組織血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，造成局部組織不可逆的損傷，故該部位容易發(fā)生壓瘡[7]。

3.2 VSD治療股骨大粗隆的優(yōu)勢及存在問題 VSD是治療難愈性創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，進(jìn)入21世紀(jì)，該技術(shù)在各種創(chuàng)面的治療上凸顯了不可替代的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)的換藥治療技術(shù)相比，其帶來了顛覆性的變化，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)換藥治療[8]。應(yīng)用VSD技術(shù)治療壓瘡優(yōu)點(diǎn)[9-11]：（1）有高效的引流作用，促進(jìn)創(chuàng)面滲液的引流，促進(jìn)部分壞死組織的排出，清除創(chuàng)面細(xì)菌，隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境之間的感染機(jī)會(huì)，能減少抗生素的使用；（2）封閉式負(fù)壓引流術(shù)在創(chuàng)面形成的負(fù)壓，能迅速減輕水腫﹑降低血管通透性，增加創(chuàng)面供血供氧，促進(jìn)創(chuàng)面的閉合生長；（3）治療局部形成封閉狀態(tài)，外界細(xì)菌難以進(jìn)入創(chuàng)面，而負(fù)壓使細(xì)菌減少進(jìn)入血液循環(huán)；并提供創(chuàng)面濕性環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面組織生長；（4）大大減少臨床醫(yī)務(wù)人員換藥的工作量。故VSD成為外科多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。VSD治療股骨大粗隆壓瘡仍有存在的問題，雖然該治療較傳統(tǒng)換藥治療有顯著優(yōu)勢，但總體治療時(shí)間仍較長，總結(jié)原因有：（1）該類患者多數(shù)年老體弱合并有基礎(chǔ)疾病，身體條件差，營養(yǎng)水平低下，自體的組織生長更新能力差；（2）壓瘡創(chuàng)面的生長有肉芽組織及表皮組織的生長，在有效治療的前提下，創(chuàng)面的肉芽組織生長往往較表皮組織生長迅速，據(jù)臨床觀察，肉芽組織填充創(chuàng)面需要4～8周，而表皮組織生長至完全覆蓋創(chuàng)面則需6～12周；（3）基于股骨大粗隆局部有關(guān)節(jié)活動(dòng)，股骨大粗隆與創(chuàng)面形成的肉芽組織之間容易形成潛行間隙，如合并感染，往往引流不暢，難以愈合，導(dǎo)致病情遷延；（4）住院治療時(shí)間長，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用高，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 闊筋膜張肌肌皮瓣的特點(diǎn)及其聯(lián)合VSD治療的優(yōu)勢 闊筋膜張肌位于大腿上部前外側(cè)，起自髂前上棘，肌腹被包在闊筋膜的兩層之間，向下移行為髂脛束，止于脛骨外側(cè)髁。其支配血管來自從股深動(dòng)脈發(fā)出的旋股外側(cè)動(dòng)脈的升支，該血管蒂行程較恒定，并有足夠的長度和粗度，常用于游離闊筋膜張肌肌皮瓣的血管蒂[12]。同時(shí)，闊筋膜張肌位置表淺﹑切取靈活﹑局部創(chuàng)傷小﹑轉(zhuǎn)移方便﹑皮瓣切取后有臀肌等代償﹑對(duì)功能影響不大，是臨床常選用的肌皮瓣；又因該皮瓣血供好﹑面積大，可有效填塞較淺的褥瘡和覆蓋較大面積的組織缺損，移植后無血液循環(huán)障礙之憂，故闊筋膜張肌肌皮瓣常為修復(fù)較大的股骨大粗隆部壓瘡的首選皮瓣[13]。

股骨大粗隆壓瘡的患者入院后，首先采取壓瘡清創(chuàng)術(shù)并進(jìn)行VSD治療7～14 d，待創(chuàng)面組織達(dá)到手術(shù)條件，即予進(jìn)行闊筋膜張肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)。本研究結(jié)果顯示，闊筋膜張肌肌皮瓣聯(lián)合VSD治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）明顯縮短病程：因短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療而封閉創(chuàng)面，與單獨(dú)使用VSD治療對(duì)比，大大減少等待創(chuàng)面自行生長愈合的時(shí)間，主動(dòng)地聯(lián)合干預(yù)治療而縮短了病程；另外，減少患者臥床的營養(yǎng)消耗，也會(huì)有利于對(duì)基礎(chǔ)疾病的整體控制；（2）減少醫(yī)療消費(fèi)；（3）提高治療滿意度：由于病程的縮短，相應(yīng)縮短了住院時(shí)間，加之治療效果與常規(guī)VSD治療效果相當(dāng)，不僅提高患者及家屬對(duì)治療的滿意度，且為患者家庭降低了治療費(fèi)用，帶來較大的經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，VSD聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣治療股骨大粗隆部壓瘡比單純使用VSD治療具有明顯優(yōu)勢，能夠明顯縮短病程，節(jié)省住院費(fèi)用，有良好的治療效果。但本研究仍存在樣本量較小的局限性，因此，其在臨床上推廣應(yīng)用的價(jià)值，仍需進(jìn)一步加大樣本量研究加以證實(shí)。

[1] Nakazawa T，Yasuhara H，Shigematsu K，et al.Smooth muscle cell migration induced by shear-loaded platelets and endothelial cells. Enhanced platelet-derived growth factor production by shearloaded platelets[J].Int Angiol，2000，19（2）：142-146.

[2] Scherer S S，Pietramaggiori G，Mathews J C，et al.The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device[J].Plast Reconstr Surg，2008，122（3）：786-797.

[3]楊帆，白祥軍.負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)在各類創(chuàng)面的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（1）：82-85.

[4] Labanaris A P，Polykandriotis E，Horch R E.The effect of vacuumassisted closure on lymph vessels in chronic wounds [J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2009，62（8）：1068-1075.

[5]周玉蘭，劉雪梅.壓瘡的護(hù)理進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（11）：149-151.

[6]劉武夷，何愛詠，寧衛(wèi)權(quán).封閉式負(fù)壓引流術(shù)（VSD）治療IV期壓瘡療效觀察[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012，16（5）：369-372.

[7]蔣琪霞，劉云.成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實(shí)踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2009：16.

[8]黃秀容.不同療法在壓瘡愈合治療中的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（32）：78-80.

[9]劉宇非，陳慈玉，肖小玉.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在Ⅲ～Ⅳ期壓瘡護(hù)理中的運(yùn)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（3）：114-115.

[10]趙萬秋，錢火紅，張秀瓊，等.封閉式負(fù)壓引流對(duì)組織愈合的影響及對(duì)策[J].西南軍醫(yī)，2006，8（3）：68-70.

[11]王賽月.VSD負(fù)壓吸引技術(shù)治療壓瘡39例的護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（2）：73-74.

[12]王忠信，李森愷，陳樹廷，等.闊筋膜張肌肌皮瓣的解剖研究與臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2000，16（1）：12-13.

[13]羅小慶，張紹海，唐秋華，等.闊筋膜張肌肌皮瓣在修復(fù)大轉(zhuǎn)子褥瘡中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（7）：554-555.

Research of Combined Treatment of Vacuum Sealing Drainage and Tensor Fascia Lata Myocutaneous Flap Transferring on Pressure Ulcers of Trochanteric Osteotomy

/SU Zhen-guo，QIU Yue，ZHANG Chang-dan.// Medical Innovation of China，2014，11（16）：028-031

Objective：To explore the superiority of combined treatment of vacuum sealing drainage （VSD） and tensor fascia lata myocutaneous flap transferring in the treatment of pressure ulcers of trochanteric osteotomy， compared with the VSD-only treatment.Method：A retrospective analysis was performed with 28 cases with combined treatment of vacuum sealing drainage and tensor fascia lata myocutaneous flap transferring （the combined group） and 25 cases with VSD-only treatment （the routine group） from March 2010 to December 2013. All cases were followed up for 3 to 6 months， and the wound healing rate， length of stay， total treatment cost and satisfaction were compared between the two groups.Result：There was no statistically significant difference between the two groups’wound healing rate（P＞0.05）. The length of stay and the total cost of treatment of the combined group were significantly lower than the routine group，patients satisfaction was significantly higher than the routine group， the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Compared with the VSD-only treatment， combined treatment of vacuum sealing drainage （VSD） and tensor fascia lata myocutaneous flap transferring on pressure ulcers of trochanteric osteotomy has the advantages of short length of stay， low cost， and high patient satisfaction.

Vacuum sealing drainage； Tensor fascia lata myocutaneous flap transferring； Pressure ulcers；Clinical effectiveness

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.009

2014-03-18） （本文編輯：蔡元元）

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（201102A2B246）；海珠區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2010-T-22）

①廣州市海珠區(qū)第一人民醫(yī)院 廣東 廣州 510220

蘇振國

First-author’s address：The Haizhu District First People's Hospital of Guangzhou City，Guangzhou 510220，China