潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)辨證論治文獻(xiàn)研究

趙 婕

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis，UC)全稱為非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因復(fù)雜的，以局限于結(jié)腸的彌漫性黏膜炎癥為特點(diǎn)的慢性疾病，多累及直腸和乙狀結(jié)腸，也可遍及整個(gè)結(jié)腸，呈階段性和彌漫性分布[1]。該病的主要癥狀為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等。中醫(yī)沒有潰瘍性結(jié)腸炎的病名記載，但根據(jù)該病的臨床特征，可以將其歸屬于中醫(yī)“痢疾”、“泄瀉”、“腸澼”、“腹痛”“腸風(fēng)”等范疇。

由于該病病程漫長，病情輕重不一，常反復(fù)發(fā)作，且有癌變傾向，已被WHO列為現(xiàn)代難治病之一。近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)的不合理，生活習(xí)慣的改變，導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率呈上升趨勢，并日益趨于年輕化。中醫(yī)藥治療UC在國內(nèi)開展十分廣泛，治療方法豐富多樣，臨床也取得了可喜的成就，但中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，所報(bào)道的臨床療效差別也較大。

在病因上，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為該病發(fā)病與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)等有關(guān)。病機(jī)則有感受外邪、痰濁內(nèi)生、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、寒熱錯雜等。

本文通過對近十年發(fā)表的中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎文獻(xiàn)進(jìn)行分類研究，初步探討本病的中醫(yī)辨證分型、治療原則及對應(yīng)方藥，總結(jié)如下。

1 潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)辨證分型論治

分析文獻(xiàn)中的不同辨證分型方法，大致可以分為以下幾個(gè)類型:大腸濕熱、脾虛濕熱、脾胃虛弱、脾腎陽虛、肝郁脾虛、及氣滯血瘀、寒熱錯雜等類型。

1.1 大腸濕熱證

證候特點(diǎn):患者平素嗜食辛辣厚味，發(fā)作時(shí)腹痛，膿血便，大便日行數(shù)次或數(shù)十次，里急后重，可兼有肛門灼熱、身熱、口苦、口臭、小便短赤等癥。舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

證治要點(diǎn):本階段以邪實(shí)為主，表現(xiàn)為實(shí)熱證，患者一般為濕熱體質(zhì)，起病多與飲食有關(guān)，多見于急性活動期或初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎。

治療原則:治以清熱利濕、調(diào)氣行血。

選方舉例:臨床諸家治療此類型潰瘍性結(jié)腸炎，當(dāng)首推治療熱痢的名方——白頭翁湯(白頭翁、黃連、黃柏、秦皮)和芍藥湯(芍藥、當(dāng)歸、檳榔、木香、甘草、大黃、黃芩、官桂)。陸向英[2]用白頭翁湯治療大腸濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎50例，其中治愈25例，顯效16例，好轉(zhuǎn)9例。汪遠(yuǎn)平[3]以白頭翁湯為基本方治療潰瘍性結(jié)腸炎48例，結(jié)果治愈18例，好轉(zhuǎn)27例，無效3例，治愈率37.5%，總有效率93.8%;治療后臨床癥狀緩解率:腹痛88%(37/42)，腹瀉86.9%(40/46)，膿血便 83.3%(15/18)，肛門墜脹 90.6%(29/32);治療后腸黏膜鏡下觀察病變緩解率:充血水腫82.1%(23/28)，血管紋理不清 77.4%(24/31)，黏膜糜爛 87.5%(21/24)，點(diǎn)狀出血93.3%(14/15)，炎性增生62.5%(5/8)。徐建軍[4]等用芍藥湯加減治療潰瘍性結(jié)腸炎，對照組口服美沙拉嗪片1.0g，每日4次，療程8周，共觀察56例(治療組27例，對照組29例)，治療組總有效率為85.19%，對照組為55.17%。張小萍[5]則用芍藥湯加味治療濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎40例，總有效率為97.5%。此外，魯龍生等[6]通過臨床觀察證明NO、IL-6、IL-8、TNF-a參與了潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病且與病情輕重相關(guān)，而芍藥湯加味治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型UC有確切療效，可能與其下調(diào)患者血清NO水平及TNF-a、IL-6、IL-8水平有關(guān)。丁建華[7]采用除濕活血湯(煨防風(fēng)、丹參、煨木香、生薏苡仁、蒲公英、夏枯草、檳榔炭、紅花、羌活、獨(dú)活、炒黃芩、敗醬草)治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型潰瘍性結(jié)腸炎50例，對照組則口服SASP 1.0g，每日4次，1個(gè)月為1個(gè)療程，治療組總有效率為96.4%。

1.2 脾虛濕熱證

證候特點(diǎn):反復(fù)腹痛腹瀉，便下黏液膿血，時(shí)輕時(shí)重，?？梢騽诶邸⑶橹静凰旎蜻M(jìn)食辛辣之物、不潔食物而加重，伴倦怠乏力，腹脹納呆，面色少華。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉滑。

證治要點(diǎn):病情遷延日久，反復(fù)發(fā)作，形成虛實(shí)夾雜證，多見于慢性活動期，且多伴有明顯的精神情志因素。

治療原則:治以健脾益氣、和中化濕。

選方舉例:孫靜[8]采用清熱利濕健脾法治療潰瘍性結(jié)腸炎，治療組35例服用潰結(jié)復(fù)康湯，對照組18例服用SASP，30天為1療程，治療組綜合療效指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組。李華燕等[9]健脾清熱活血方顆粒劑(救必應(yīng)、三七、白芍、馬齒莧、黃芪、黨參、蒲公英、白術(shù)、水蛭、炙甘草)治療脾虛濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎，對照組口服美沙拉嗪，連續(xù)治療12周，共觀察120例(治療組60例，對照組60例)，治療組總有效率為78.33%，對照組總有效率為61.66%，且在改善臨床癥狀方面，治療組療效優(yōu)于對照組。陸紅等[10]則采用平潰方(茯苓、紫草、槐花、秦皮、白術(shù)、木香、枳殼、丹皮、白頭翁、當(dāng)歸等)治療脾虛濕熱型的輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎患者28例，對照組28例口服美沙拉嗪，4周為1個(gè)療程，使用3個(gè)療程，治療組臨床療效優(yōu)于對照組，且無明顯不良反應(yīng)，對于潰瘍性結(jié)腸炎中起關(guān)鍵作用的固有免疫和適應(yīng)性免疫相關(guān)因子——防御素、IL-17、IL-6水平改善效果也顯著優(yōu)于對照組。

1.3 脾胃虛弱證

證候特點(diǎn):腹瀉便溏，有黏液或少量膿血，腹脹腸鳴，腹部隱痛喜按，食少納差，食后腹脹，肢體倦怠，神疲懶言，面色萎黃，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱或濡緩。

證治要點(diǎn):“泄瀉之本，無不由脾胃”，且反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，極易耗損正氣。脾胃氣虛即久，進(jìn)而氣損及陽，則形成虛寒之證，多見于素體虛弱或緩解期患者。

治療原則:治以健脾益氣、溫中散寒。

選方舉例:劉永杰[11]自擬參白益腸湯(黃芪、白芍、黨參、白術(shù)、川楝子、黃連、茯苓、砂仁、桔梗、陳皮、甘草)治療中醫(yī)辨證為脾胃虛弱型的慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者30例，對照組僅常規(guī)服用柳氮磺胺嘧啶治療。結(jié)果治療組30例中，治愈7例，有效19例，無效4例，總有效率為86.7%;對照組30例中，治愈6例，有效19例，無效5例，總有效率為83.3%。劉炳銳等[12]則自擬健脾澀腸湯(黃芪、茯苓、白芍、甘草、焦白術(shù)、炒蓮子肉、炒山藥、白及、石榴皮、木香、炒白扁豆、炒薏苡仁、肉豆蔻)治療潰瘍性結(jié)腸炎52例，并設(shè)立對照組45例，結(jié)果治療組總有效率為88.5%，對照組為68.9%。楊治萍[13]采用參苓白術(shù)散加味治療脾胃虛寒型潰瘍性結(jié)腸炎30例，總有效率為96.67%。

1.4 脾腎陽虛證

證候特點(diǎn):久瀉不愈，大便清稀或伴有完谷不化，五更瀉或黎明前瀉，臍中腹痛，喜溫喜按，腹脹腸鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，食少納差，少氣懶言，面色，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，苔白潤，脈沉細(xì)或尺脈弱。

證治要點(diǎn):本證多由腹瀉日久失治損傷脾陽，脾失溫煦，下關(guān)不固而引起，見于慢性活動期、復(fù)發(fā)型或慢性持續(xù)型潰瘍性結(jié)腸炎。

治療原則:治以溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉。

選方舉例:王峰等[14]采用四神丸加味治療潰瘍性結(jié)腸炎45例，總有效率為97.8%。王蕊等[15]采用溫陽止瀉湯治療脾腎陽虛型潰瘍性結(jié)腸炎36例，總有效率為94.44%。石小智[16]則采用加味四神理中丸治療潰瘍性結(jié)腸炎60例，總有效率為85.0%。安萬輝等[17]采用三味止瀉散(山藥150g、訶子肉60g、石榴皮 60g，研為細(xì)末)，每天 3次，每次6g，空腹服用，治療脾腎陽虛型潰瘍性結(jié)腸炎60例，其中治愈40例，顯效12例，有效5例，無效3例。苑珍珍等[18]采用真人養(yǎng)臟湯治療脾腎虛寒型潰瘍性結(jié)腸炎25例，經(jīng)治療7～28天后，25例患者中痊愈9例，好轉(zhuǎn)13例，無效3例，總有效率為88.0%。

1.5 肝郁脾虛證

證候特點(diǎn):腹痛則瀉，瀉后痛減，大便稀爛或黏液便，腹瀉前有情緒緊張或抑郁惱怒等誘因，胸脅脹悶，喜長嘆息，噯氣不爽，食少腹脹，矢氣較頻，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或弦細(xì)。

證治要點(diǎn):《景岳全書·泄瀉》云:“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾兩臟之病。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。

治療原則:治以疏肝理氣、健脾和中。

選方舉例:劉喜平等[19]通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)痛瀉要方治療肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎的作用機(jī)理與恢復(fù)機(jī)體的免疫功能及下調(diào)CD44、CD62p的表達(dá)有關(guān)。熊之焰等[20]用四君子湯配合痛瀉要方加減治療結(jié)腸炎，不僅改善了臨床癥狀，而且改善了患者SOD、NO的水平，療效優(yōu)于SASP組。王慶利等[21]采用柔肝扶脾、托毒生肌中藥(黃芪、銀花、黃連、柴胡、白芍、白芨、白術(shù)、地榆、當(dāng)歸、枳殼、木香、絞股藍(lán)、山楂炭、烏梅炭、防風(fēng))結(jié)合柳氮磺胺吡啶片、甲硝唑片口服治療肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎44例，對照組43例僅采用相同劑量的甲硝唑片、柳氮磺胺吡啶片口服治療，8周為1個(gè)療程，治療組有效率為97.72%，對照組為79.07%。楊樺等[22]采用加味逍遙散治療肝郁脾虛型慢性潰瘍性結(jié)腸炎，對照組28例服用柳氮磺胺吡啶治療，治療組29例加服加味逍遙散治療，療程為12周，治療組總有效率為96.5%，對照組為71.4%。

1.6 其它證型

1.6.1 氣滯血瘀證 證候特點(diǎn):腹痛拒按或腸鳴腹脹，瀉下膿血，血色紫暗或黑便，面色晦暗，噯氣食少，胸脅脹痛，腹部有痞塊。舌質(zhì)暗紫或有瘀點(diǎn)，脈弦澀。

證治要點(diǎn):多因寒熱濕滯蘊(yùn)結(jié)腸腑日久導(dǎo)致，即所謂“久病必有瘀”。

治療原則:治以行氣活血、理腸通絡(luò)。

選方舉例:劉保衛(wèi)等[23]用清潰化瘀湯(地榆炭、廣木香、川黃連、白芍、三七粉、當(dāng)歸、佛手、檳榔、元胡、炙甘草)治療氣滯血瘀型潰瘍性結(jié)腸炎43例，對照組40例口服SASP，1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后，治療組治愈率為13.95%，總有效率為83.72%，對照組治愈率為6.98%，總有效率為82.5%，兩組間總有效率相當(dāng)(P＞0.05)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組治愈率顯著高于對照組(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6.2 陰血虧虛證 證候特點(diǎn):大便秘結(jié)或帶少量膿血，總有便意，但排便困難，腹中隱隱灼痛，午后低熱，心煩易怒，頭暈?zāi)垦?，失眠盜汗，神疲乏力，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

證治要點(diǎn):久瀉則致脾虛，不能化生水谷精微，使后天失養(yǎng)，氣血生化無源故可損傷陰血;脾虛致脾不統(tǒng)血，因此使陰血虧虛更加嚴(yán)重。

治療原則:治以滋陰養(yǎng)血、益氣健中。

選方舉例:尹志輝等[24]采用駐車丸合歸脾湯治療陰血虧虛型潰瘍性結(jié)腸炎78例，總有效率達(dá)92.3%，療效顯著優(yōu)于對照組。另采用白頭翁聯(lián)合甘草阿膠湯加味治療該病亦有良好的臨床療效[25]。

1.6.3 寒熱錯雜證 證候特點(diǎn):時(shí)下黏液稀便或膿血便，腹痛遇冷加劇，口苦，乏力，形寒肢冷，尿黃，舌質(zhì)胖邊有齒痕，苔黃，脈濡緩。

證治要點(diǎn):多由感受寒熱之邪，交織腸胃，腸胃功能失調(diào)所致。臨床表現(xiàn)除濕熱癥狀外，還常見脾胃虛寒之象。

治療原則:治以辛開苦降、溫清并用、寒熱同調(diào)。

選方舉例:臨床治療以烏梅丸[26-28]應(yīng)用最廣，療效最佳。丁濤[29]采用烏梅湯加減治療潰瘍性結(jié)腸炎寒熱錯雜證44例，對照組口服SASP治療，4周為1療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后，治療組和對照組兩組患者臨床治愈率及總有效率分別為 15.91%、82.50%和 7.50%、82.50% ，兩組總有效率相當(dāng)，但是治療組治愈率明顯高于對照組。姚潔等[30]采用連理烏梅湯為基本方隨癥加減治療寒熱錯雜型潰瘍性結(jié)腸炎30例，并設(shè)對照組對比，30天為1療程，療程結(jié)束后，以癥狀、腸鏡及安全性指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果治療組總有效率、臨床治愈率高于對照組，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組差異無顯著性;兩組主要癥狀及腸鏡檢查均有改善，治療作用相當(dāng);在癥狀改善方面，治療組優(yōu)于對照組，其中膿血便癥狀改善顯著。對有效以上患者進(jìn)行隨訪，治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對照組。

2 總結(jié)

通過以上對中醫(yī)病因病機(jī)、證候、辨證分型、治法方藥的文獻(xiàn)研究，已經(jīng)形成中醫(yī)診治潰瘍性結(jié)腸炎的初步框架。

該病的病位在腸，而脾虛濕滯為其發(fā)病的重要原因，脾虛為發(fā)病之根本，濕熱為致病之標(biāo)，與肝脾腎三臟密切相關(guān)，病屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。急性發(fā)作期當(dāng)以邪實(shí)為主，夾雜脾虛，辨證多以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，緩解期以脾虛為主，夾雜實(shí)邪，辨證多以氣虛血瘀濕滯為主。有學(xué)者認(rèn)為活血化瘀法應(yīng)貫穿潰瘍性結(jié)腸炎治療的始終[31]。在本病發(fā)生發(fā)展的過程中，無論是外感濕熱毒邪，還是內(nèi)傷肝脾腎，皆可阻滯脾胃氣機(jī)，壅塞腸腑。長期血液瘀滯，微循環(huán)障礙必然影響潰瘍的愈合以及疾病的康復(fù)，使得機(jī)體免疫力低下，病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。因此血瘀既是潰瘍性結(jié)腸炎局部與全身的重要病理變化，亦是UC復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)之一。

總之，盡管該病病機(jī)多端多變，都離不開辨證。治療當(dāng)以扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治為主。治療選方主要以經(jīng)典方劑化裁變化，最常選用“白頭翁湯”、“芍藥湯”、“痛瀉要方”、“參苓白術(shù)散”、“真人養(yǎng)臟湯”、“四神丸”、“烏梅湯”等為基礎(chǔ)方。

3 展望

目前潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)治療還存在許多不足之處，多數(shù)研究僅停留在專家經(jīng)驗(yàn)和臨床療效觀察上，而對于相關(guān)機(jī)制研究不夠深入。在今后的研究中，應(yīng)加強(qiáng)對單藥、復(fù)方制劑的療效機(jī)制研究，揭示其治療潰瘍性結(jié)腸炎的作用機(jī)制，可能是今后中醫(yī)研究的方向之一。

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