玻璃體切割術(shù)治療高度近視性黃斑劈裂及黃斑裂孔的療效觀察△

彭嬌玲 朱小華 譚鋼 邵毅

高度近視是目前主要致盲眼病之一，其眼底主要表現(xiàn)為黃斑劈裂以及黃斑裂孔。雖然大多數(shù)患者黃斑部視網(wǎng)膜劈裂變化緩慢，但視網(wǎng)膜劈裂合并后極部玻璃體牽引時(shí)，則有繼發(fā)黃斑裂孔的危險(xiǎn)，進(jìn)而可能引起視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重威脅患者的視力［1］。因此，黃斑劈裂手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇引起了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。為了客觀評(píng)估高度近視黃斑劈裂及黃斑裂孔不伴有視網(wǎng)膜脫離患者玻璃體切割術(shù)后的療效，我們以光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram，mfERG)及視力檢查結(jié)果為依據(jù)，在發(fā)展成熟的經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月至2013年3月在我院眼科診斷為高度近視黃斑劈裂或黃斑裂孔不伴有視網(wǎng)膜脫離，并接受玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜前膜、內(nèi)界膜剝離及眼內(nèi)氣體充填的38例(44眼)患者，無(wú)晶狀體眼及人工晶狀體眼各2眼，其余40眼均為有晶狀體眼。其中男4例(4眼)，女34例(40眼);據(jù)Gaucher等［2］提出的近視性黃斑劈裂的概念及特征(近視性黃斑劈裂是以后極部葡萄腫內(nèi)的視網(wǎng)膜層間分離，常伴隨中心凹視網(wǎng)膜脫離、板層黃斑裂孔、視網(wǎng)膜前膜或玻璃體牽引為特征的一種病變)，我們將研究對(duì)象分為2組:一組為黃斑劈裂組，共24眼，包括單純的黃斑劈裂及黃斑劈裂伴有板層裂孔、視網(wǎng)膜前膜、黃斑前玻璃體牽引或黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜脫離;另一組為黃斑裂孔組，共20眼，均為高度近視不伴有視網(wǎng)膜脫離眼。其他原因所致的繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、嚴(yán)重的白內(nèi)障及高度近視黃斑區(qū)合并的其他嚴(yán)重影響視力的病變，例如新生血管性高度近視黃斑病變、漆樣裂紋性黃斑出血等不納入本研究。治療前，兩組患者性別比例、年齡、屈光度、眼軸長(zhǎng)度及術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)(LogMAR)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。本研究中所有方法均遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。全部受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患眼均由同一位技術(shù)嫻熟的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)醫(yī)師行標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)睫狀體平坦部的三通道玻璃體切割術(shù)，均不做鞏膜外環(huán)扎;手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)中充分切除后部及周邊部玻璃體，吲哚菁綠輔助下剝除視網(wǎng)膜黃斑前膜或內(nèi)界膜，并行氣液交換后以體積分?jǐn)?shù)16%C3F8玻璃體內(nèi)填充。術(shù)后俯臥位2～3周。對(duì)術(shù)前或者術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的患者必要時(shí)行經(jīng)透明角膜切口的超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)，酌情聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。

1.3 檢查方法 采用國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表試鏡檢查獲得BCVA，客觀檢影獲得患眼屈光度，A超獲得患眼眼軸長(zhǎng)度。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察患者眼底改變、BCVA、mfERG和OCT檢查結(jié)果。術(shù)后視力變化的判斷標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后視力較術(shù)前提高2行及以上者，或者術(shù)前視力低于0.1而術(shù)后視力高于0.1者，被認(rèn)為視力進(jìn)步;(2)術(shù)后視力較術(shù)前減退者被認(rèn)為視力減退;(3)其他情況被認(rèn)為視力不變。OCT對(duì)術(shù)后黃斑形態(tài)的判定標(biāo)準(zhǔn):(1)完全愈合:各方向黃斑裂孔封閉，劈裂腔消失，視網(wǎng)膜復(fù)位;(2)好轉(zhuǎn):黃斑裂孔部分區(qū)域封閉，黃斑中心仍有部分組織缺損，劈裂腔部分消失，視網(wǎng)膜大部分復(fù)位;(3)未愈合:任一方向黃斑裂孔未封閉，劈裂腔未消失，視網(wǎng)膜未復(fù)位。

1.3.1 mfERG檢測(cè) 采用德國(guó)Roland公司生產(chǎn)的RETIscan3.20.33.5電生理診斷圖像分析系統(tǒng)，所有患眼受檢前均充分散瞳，普通室內(nèi)光線下適應(yīng)15 min，避免強(qiáng)的前曝光，如有前曝光，則適應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)。室內(nèi)照明開啟，亮度接近屏幕亮度。結(jié)膜表面5 g·L－1鹽酸丁卡因麻醉，記錄電極為角膜接觸電極，地電極置于前額正中處，參考電極置于兩側(cè)外眥皮膚處。囑患者固視中心視標(biāo)，盡量減少眨眼及眼球運(yùn)動(dòng)。使用21英寸CRT刺激器，刺激圖形采用61個(gè)六邊形單元格在二進(jìn)制M序列控制下黑白翻轉(zhuǎn)刺激。放大器放大倍數(shù)為100 000，低頻截止為5 Hz，高頻截止為100 Hz，刺激時(shí)間為每節(jié)47 ms，記錄8段。記錄區(qū)域?yàn)橐渣S斑中心凹為中心呈同心圓排列的5個(gè)環(huán)區(qū)(距黃斑中心凹依次為:1環(huán)0°、2環(huán)5°、3環(huán)10°、4環(huán)15°、5環(huán)20°。剔除因眼球運(yùn)動(dòng)、角膜接觸鏡進(jìn)氣泡、眨眼或眼肌顫搐等引起的偽跡。從系統(tǒng)軟件提取對(duì)應(yīng)于各個(gè)刺激單位的一階反應(yīng)波形，以中心凹為中心同心圓排列的5個(gè)環(huán)平均反應(yīng)波，本研究主要分析1環(huán)中心凹區(qū)P1波(第一個(gè)正波)的潛伏期(單位為ms)和振幅密度(將反應(yīng)振幅除以刺激單元面積所得，單位為nV·deg－2)。P1波的潛伏期是從刺激開始至該波波峰的時(shí)間，P1波的反應(yīng)振幅是從N1波(第一個(gè)負(fù)波)波谷到P1波波峰的值。

1.3.2 OCT測(cè)量 采用Stratus OCT Model 3000成像儀(Carl Zeiss Meditec Inc.，Dublin，CA)進(jìn)行檢查。掃描通過(guò)黃斑中心凹，間隔30°，對(duì)6個(gè)方向進(jìn)行掃描，掃描線長(zhǎng)度為6 mm，掃描深度為2 mm。應(yīng)用OCT觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)改變及黃斑裂孔閉合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究對(duì)象一般資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。BCVA轉(zhuǎn)換成LogMAR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩獨(dú)立樣本成組t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析中被采用。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 末次隨訪時(shí)，黃斑劈裂組BCVA為(0.57±0.31)LogMAR，黃斑裂孔組為(0.89±0.30) LogMAR，均較術(shù)前的(1.18±0.57)LogMAR和(1.19±0.39)LogMAR明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000、0.016)，且黃斑劈裂組患者術(shù)后視力提高幅度大于黃斑裂孔組(P=0.046)。

末次隨訪時(shí)，黃斑裂孔組10眼(50.0%)視力進(jìn)步，8眼(40.0%)視力不變，2眼(10.0%)視力減退;而黃斑劈裂組22眼(91.7%)視力進(jìn)步，2眼(8.3%)視力不變，無(wú)一例視力減退。黃斑裂孔組視力進(jìn)步率低于黃斑劈裂組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 OCT結(jié)果 末次隨訪時(shí)，黃斑劈裂組24眼中完全愈合(圖1)22眼(91.7%)，好轉(zhuǎn)2眼(8.3%);黃斑裂孔組20眼中完全愈合(圖2)8眼(40.0%)，好轉(zhuǎn)6眼(30.0%)，未愈合6眼(30.0%)。兩組患者術(shù)后完全愈合率相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，黃斑劈裂組黃斑區(qū)形態(tài)學(xué)恢復(fù)優(yōu)于黃斑裂孔組。

Figure 1 Changes of OCT before and after vitrectomy for macular retinoschisis.A:The preoperative OCT images of left eye showed the macular splitting in the outer layer and thicken retina in macular area;B:The postoperative OCT images showed the disappearing macular splitting in the outer layer and reattached macular retina 高度近視黃斑劈裂患者術(shù)前、術(shù)后OCT表現(xiàn)。A:左眼術(shù)前OCT圖像示黃斑外層劈裂及表層劈裂，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚;B:術(shù)后OCT圖像示黃斑外層劈裂及表層劈裂消失，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜復(fù)位

Figure 2 Changes of OCT before and after vitrectomy for macular hole.A:The preoperative OCT images of left eye showed the full thickness defects in foveal retinal neuroepithelial and the upturned tissue in the ends of broken area;B:The postoperative OCT images showed the thin layer with continued the surrounding tissue over the neural retina in the original hole at the center 高度近視黃斑裂孔患者術(shù)前、術(shù)后OCT表現(xiàn)。A:左眼術(shù)前OCT圖像示黃斑中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮全層缺損，兩斷裂端組織稍上翹;B:術(shù)后OCT圖像示黃斑中心原裂孔處有一薄層視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層覆蓋，而且與周圍組織延續(xù)，裂孔邊緣不見

2.3 mfERG表現(xiàn)

2.3.1 三維地形圖 術(shù)前mfERG的三維地形圖均表現(xiàn)為中央峰缺如或低平，旁中心凹區(qū)域有多處不規(guī)則低反應(yīng)區(qū)(圖3A、圖4A);術(shù)后6個(gè)月時(shí)愈合患者mfERG的三維地形圖表現(xiàn)為中央峰逐漸恢復(fù)，旁中心凹區(qū)域不規(guī)則反應(yīng)區(qū)減少或消失(圖3B、圖4B)。

Figure 3 Changes of mfERG before and after vitrectomy for macular retinoschisis of patient in figure 1.A:The preoperative three-dimensional terrain of mfERG of left eye showed the absence of central peak，and multiple irregular reaction zone next to the foveal region;B:The postoperative three-dimensional terrain of mfERG showed the restored of central peak and the decrease of the irregular reaction zone next to the foveal region.Figure 4 Changes of mfERG before and after vitrectomy for macular retinoschisis of patient in figure 2.A:The preoperative three-dimensional terrain of mfERG of left eye showed the absence of a central peak and multiple irregular reaction zone next to the foveal region;B:The postoperative three-dimensional terrain of mfERG showed the gradually restored of central peak and decrease of the irregular reaction zone next to the foveal region 圖3 圖1患者術(shù)前、術(shù)后mfERG三維地形圖表現(xiàn)。A:左眼術(shù)前mfERG三維地形圖示中央峰缺如，旁中心凹區(qū)域有多處不規(guī)則反應(yīng)區(qū);B:術(shù)后mfERG三維地形圖示中央峰恢復(fù)，旁中心凹區(qū)域不規(guī)則反應(yīng)區(qū)減少。圖4 圖2患者術(shù)前、術(shù)后mfERG三維地形圖表現(xiàn)。A:左眼術(shù)前mfERG三維地形圖示中央峰缺如且見雙峰，旁中心凹區(qū)域有多處不規(guī)則反應(yīng)區(qū)，高低不平;B:術(shù)后mfERG三維地形圖示中央峰逐漸恢復(fù)，旁中心凹區(qū)域不規(guī)則反應(yīng)區(qū)減少

2.3.2 P1波振幅密度和潛伏期 術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月 P1波振幅密度和潛伏期情況見表1。由表1可知，兩組患者術(shù)前1環(huán)P1波的潛伏期及振幅密度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。術(shù)后黃斑劈裂組1環(huán)P1波潛伏期各時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前逐漸下降，至術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.527，P=0.012);而黃斑裂孔組P1波潛伏各時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前下降不明顯，至術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前相比差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.762，P=0.446)?？烧J(rèn)為術(shù)后黃斑劈裂組患者1環(huán)P1波的潛伏期改善優(yōu)于黃斑裂孔組。兩組患者1環(huán)P1波振幅密度術(shù)后2個(gè)月較術(shù)前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月均逐漸提高，但仍低于術(shù)前(均為P＜0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)P1波振幅密度和潛伏期Table 1 Amplitude density and latency of P1 wave preoperatively and different time points postoperatively in two groups

2.4 并發(fā)癥 術(shù)中未見醫(yī)源性裂孔形成，術(shù)后隨訪期內(nèi)未見眼內(nèi)出血或眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

以往的研究表明，玻璃體切割術(shù)后近視性黃斑裂孔的閉合率為10%～66%，黃斑劈裂視網(wǎng)膜復(fù)位率為43%～100%［3］。Kwok等［4］對(duì)6例(6眼)近視性黃斑劈裂患者行玻璃體切割+內(nèi)界膜剝離手術(shù)，5眼(83.3%)黃斑劈裂腔完全消失，1眼部分消失，所有病例術(shù)后視力得到了改善。與本研究結(jié)果相近。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為黃斑裂孔不封閉多發(fā)生于眼軸較長(zhǎng)(＞29 mm)的后鞏膜葡萄腫患者，這與眼軸較長(zhǎng)、視網(wǎng)膜薄、裂孔不易封閉有關(guān)［5］。而國(guó)外學(xué)者也認(rèn)為，眼軸也是影響視網(wǎng)膜復(fù)位及裂孔封閉最重要的預(yù)后因素，特別是在眼軸＞30 mm的患者中，這也暗示著其病理學(xué)變化與后鞏膜葡萄腫的發(fā)展有關(guān)［6］。本研究中20眼黃斑裂孔中有10眼眼軸長(zhǎng)度＞29 mm且均伴有后鞏膜葡萄腫，其中有6眼黃斑裂孔未閉合、視力減退或不變，可能與上述原因有關(guān)。

兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)視力較術(shù)前均明顯提高，說(shuō)明玻璃體切割術(shù)對(duì)高度近視黃斑劈裂和黃斑裂孔患者均有療效。但高度近視黃斑劈裂組患者的視力提高幅度及視力改善程度均優(yōu)于黃斑裂孔組，原因可能是劈裂的視網(wǎng)膜仍具有正常的生理功能，只是解剖位置的分離使得進(jìn)入眼內(nèi)的光線聚焦后焦點(diǎn)移位，不能成像在視網(wǎng)膜上，復(fù)位后移位的焦點(diǎn)得到矯正，且復(fù)位的視網(wǎng)膜血液循環(huán)得到改善，從而使視力提高;也可能是視覺信息在經(jīng)過(guò)劈裂腔時(shí)中斷，而視網(wǎng)膜劈裂腔消失后，仍然有功能的視網(wǎng)膜重新恢復(fù)視覺信息的傳入和傳出反射弧，使視力得到顯著提高［7］。雖然黃斑裂孔組有50.0%的患者視力進(jìn)步，但提高幅度較小，這是由于高度近視黃斑裂孔患者可能因黃斑裂孔形成后，中心視力已造成嚴(yán)重?fù)p害，旁中心視力成為主要視力，即使黃斑裂孔封閉愈合，其視力也不會(huì)有較大幅度提高。因此高度近視黃斑裂孔手術(shù)的主要目的是視野改善而不是視力提高［8］。

mfERG是一種新型視覺電生理檢測(cè)技術(shù)，可以得到視網(wǎng)膜許多小區(qū)域的反應(yīng)波形，直觀顯示各區(qū)域的反應(yīng)，從而反映視網(wǎng)膜各部位的功能［9］。常規(guī)mfERG是在明視條件下記錄，波形分析包括振幅密度和潛伏期，它對(duì)于多種黃斑疾病的視功能評(píng)價(jià)起到重要作用。高度近視黃斑劈裂患者的mfERG一階函數(shù)1環(huán)(黃斑中心凹區(qū))P1波潛伏期的恢復(fù)較振幅密度要早和明顯，因此可將潛伏期作為反映玻璃體切割術(shù)后高度近視黃斑劈裂患者視功能恢復(fù)的敏感性指標(biāo)。

術(shù)后6個(gè)月時(shí)黃斑劈裂組患者1環(huán)潛伏期明顯縮短，說(shuō)明高度近視黃斑劈裂組患者黃斑區(qū)功能在玻璃體切割術(shù)后得到明顯改善，尤其是黃斑中心凹區(qū)，這可能與仍具有視網(wǎng)膜正常生理功能的劈裂視網(wǎng)膜重新復(fù)位后，視網(wǎng)膜的血液循環(huán)得到改善，從而使?jié)摲诳s短有關(guān)。而在黃斑裂孔組，1環(huán)P1波潛伏期未見明顯縮短，說(shuō)明這組患者在玻璃體切割術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能改善不明顯，推測(cè)可能與術(shù)前黃斑中心凹組織缺損、中心凹視功能不可逆性損傷有關(guān)，即使術(shù)后裂孔閉合，mfERG的表現(xiàn)不會(huì)有明顯改善。因此可看出玻璃體切割術(shù)后更有利于高度近視黃斑劈裂患者中心凹視功能的恢復(fù)。

玻璃體切割術(shù)后兩組患者mfERG一階函數(shù)1環(huán)P1波振幅密度逐漸增加，而我們的結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月時(shí)檢測(cè)的mfERG 1環(huán)P1波振幅密度仍未恢復(fù)到術(shù)前水平。而Si等［10］對(duì)40例(40眼)特發(fā)性黃斑裂孔患者進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)前和術(shù)后mfERG檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)前mfERG中央凹和旁中央凹區(qū)的視網(wǎng)膜反應(yīng)密度明顯降低，術(shù)后3～6個(gè)月，其中央凹和旁中央凹視網(wǎng)膜反應(yīng)密度就已改善。與本文結(jié)果不同的原因可能為:他們研究的對(duì)象是特發(fā)性黃斑裂孔患者，而我們研究的是高度近視患者，特發(fā)性黃斑裂孔常發(fā)生在老年人相對(duì)健康、無(wú)其他眼病因的眼，而高度近視黃斑裂孔患者本身伴有病理近視性眼底改變，如視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、變薄及后鞏膜葡萄腫等，這些病理性改變將嚴(yán)重影響患者視功能的恢復(fù)，從而導(dǎo)致振幅密度恢復(fù)較慢。

本研究結(jié)果表明，高度近視黃斑劈裂患者不管是術(shù)后主觀(如視力)和客觀(如mfERG)方面的視功能恢復(fù)，還是形態(tài)學(xué)方面(如OCT)的改善，總體療效均優(yōu)于黃斑裂孔組。一項(xiàng)關(guān)于高度近視黃斑劈裂患者自然病程的研究顯示，一半的黃斑劈裂患者將會(huì)在2 a內(nèi)發(fā)展成為黃斑裂孔或者是視網(wǎng)膜脫離［11］，一旦形成黃斑裂孔，預(yù)后將會(huì)非常差［12］。也有一些特殊病例在視力不受影響的情況下可以穩(wěn)定很長(zhǎng)一段時(shí)間，甚至有自發(fā)緩解的可能。然而，高度近視黃斑劈裂患者如果伴隨著視網(wǎng)膜前膜玻璃體后皮質(zhì)的牽引，則其視力下降的風(fēng)險(xiǎn)增加［12］，且一旦伴隨中心凹視網(wǎng)膜脫離，黃斑裂孔將會(huì)在一個(gè)月內(nèi)形成，所以一旦黃斑劈裂患者主訴視功能受損，或OCT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有使視力惡化的因素存在(如黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜、玻璃體后皮質(zhì)牽引)時(shí)，玻璃體手術(shù)治療不失為一個(gè)有效的預(yù)防措施［13］，可有效保存患者的視功能，提高患者的視力。否則，一旦發(fā)展成黃斑裂孔，患者的視力預(yù)后將較差。

綜上，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)是治療高度近視性黃斑劈裂及黃斑裂孔安全有效的手術(shù)方法。在高度近視黃斑劈裂形成伴有視力受損之后、裂孔形成之前及時(shí)行玻璃體切割術(shù)治療可有效保存視功能，提高患者的視力。但由于本研究病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，更多病例資料收集并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪是很有必要的。

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