兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)慢性肝衰竭患者預(yù)后的判斷價(jià)值

王全楚，岳瑋，張凌云，賈戰(zhàn)生

·短篇論著·

兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)慢性肝衰竭患者預(yù)后的判斷價(jià)值

王全楚，岳瑋，張凌云，賈戰(zhàn)生

目的探討終末期肝病模型（MELD）和柯偉民評(píng)分系統(tǒng)對(duì)慢性肝衰竭患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法回顧性分析70例慢性乙型肝炎肝衰竭患者的臨床資料,按入院后3個(gè)月轉(zhuǎn)歸情況分為生存和死亡組,進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)。結(jié)果柯偉民評(píng)分系統(tǒng)包括肝性腦病、總膽紅素、腹水、PTA、血清肌酐、肝臟斜徑或厚度和感染等指標(biāo)進(jìn)行計(jì)分。在70例慢性肝衰竭患者中，生存組與死亡組患者M(jìn)ELD計(jì)分分別為（10.8±6.7）和（27.3±9.7），兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；柯偉民評(píng)分＜10分42例，死亡3例（7.1%），10分≤評(píng)分＜20分26例，死亡12例（46.2%），20分≤評(píng)分2例，死亡2例（100%）?？聜ッ裨u(píng)分判斷肝衰竭患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.877，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.041，P＜0.000，95%置信區(qū)間為（0.796，0.958）。應(yīng)用該模型判斷70例慢性肝衰竭患者預(yù)后的敏感性為94%（16/17），特異性為68%（36/53），準(zhǔn)確性為74%。結(jié)論MELD模型和柯偉民評(píng)分系統(tǒng)均可以用于慢性肝衰竭患者的預(yù)后判斷，但后者計(jì)算更為簡(jiǎn)便。

慢性乙型肝炎肝衰竭；終末期肝病模型；柯偉民評(píng)分系統(tǒng)；預(yù)后

終末期肝臟疾病患者病死率高[1]。目前，臨床上沿用的Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)因其評(píng)價(jià)指標(biāo)存在局限性和主觀性，不能客觀全面地反映患者的病情。終末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD）運(yùn)用復(fù)雜的數(shù)學(xué)模型，較精確的計(jì)算患者評(píng)分，是判斷終末期肝病患者預(yù)后較好的模型，但MELD也存在計(jì)算復(fù)雜、應(yīng)用不便等不足[2]。所以，建立一個(gè)臨床應(yīng)用方便的評(píng)判患者預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)顯得十分必要。鑒于此，中山大學(xué)附屬三院柯偉民研究小組經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性回顧726例住院的肝衰竭患者預(yù)后情況后，制定出肝衰竭患者的評(píng)分系統(tǒng)[3]。為了比較該系統(tǒng)與MELD模型的異同，我們應(yīng)用兩種評(píng)分系統(tǒng)分別對(duì)70例慢性肝衰竭患者的預(yù)后進(jìn)行了預(yù)測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年4月至2013年12月入住我科的慢性乙型肝炎肝衰竭患者70例，診斷及臨床分期參照2012年發(fā)布的《肝衰竭診治指南》。排除甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染者以及嚴(yán)重的肺、心臟、腎臟、神經(jīng)及精神疾病、自身免疫性疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤、孕婦和哺乳期婦女。觀察患者在3個(gè)月內(nèi)的病情轉(zhuǎn)歸，病情好轉(zhuǎn)出院或穩(wěn)定者歸入生存組，病情惡化瀕臨死亡、放棄治療，自動(dòng)出院或死亡者歸入死亡組。

1.2 檢測(cè)和檢查采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化（上海科華生物工程股份有限公司）；采用法國(guó)STA-Compact全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；使用彩色多普勒超聲診斷儀檢查肝臟、脾臟厚度及腹水情況。應(yīng)用入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)計(jì)算MELD和柯偉民評(píng)分系統(tǒng)。MELD評(píng)分系統(tǒng)的計(jì)算公式為：R=3.8 ln［膽紅素（mg/dl）］+11.2 ln（INR）+9.6 ln［肌酐（mg/dl）］+6.4（病因：膽汁性或酒精性0，其他1）；柯偉民評(píng)分系統(tǒng)主要根據(jù)肝性腦?。o(wú)、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）分別計(jì)0、1、2、3、4分?？偰懠t素小于10ULN、大于10ULN、20ULN、30ULN、40 ULN分別計(jì)0、1、2、3、4分。無(wú)腹水計(jì)0分，腹水最大液平小于40 mm計(jì)1分，小于70 mm計(jì)2分，大于70 mm計(jì)3分，雖小于70 mm，但存在單側(cè)或雙側(cè)胸水計(jì)4分。PTA大于40%計(jì)0分，大于30%、20%、10%及小于10%分別計(jì)1、2、3、4分。血清肌酐正常、小于1.1 ULN、小于1.2 ULN、小于1.3 ULN、大于1.3 ULN分別計(jì)0、1、2、3、4分。肝臟斜徑或厚度正常為0分，小于正常下限4 mm以內(nèi)計(jì)1分，在下限8 mm以內(nèi)計(jì)2分，在下限12 mm以內(nèi)計(jì)3分，小于12 mm以上計(jì)4分（正常肝右葉斜徑為120 mm，肝右葉厚度為100 mm）。感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例都在正常范圍內(nèi)為0分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10×109/L且不高于15×109/L或中性粒細(xì)胞比例不大于70%計(jì)1分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于15×109/L且不大于20×109/L或中性粒細(xì)胞比例不大于90%計(jì)2分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于20×109/L或中性粒細(xì)胞比例大于90%計(jì)3分，肺部有炎癥影像學(xué)改變計(jì)4分[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operatingcharacteristic，ROC）曲線，用c-統(tǒng)計(jì)值（即ROC曲線下面積）評(píng)價(jià)兩評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肝衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。c-統(tǒng)計(jì)值大于0.7被認(rèn)為具有臨床應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)ROC曲線的敏感性和特異性來(lái)確定乙型肝炎肝衰竭患者生存與否的最佳臨界值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存組和死亡組基線資料的比較在本組70例患者中，男性64例，女性6例；年齡范圍為35～58歲，平均年齡為（47.3±6.9）歲。入院時(shí)，基線資料見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者評(píng)分比較生存與死亡患者M(jìn)ELD評(píng)分分別為（10.8±6.7）和（27.3±9.8），兩組相比有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

表1 兩組患者基線資料（）比較

表1 兩組患者基線資料（）比較

例數(shù)肌酐（μmol/L）總膽紅素（μmol/L）INR白細(xì)胞（×109/L）ALB（g/L）生存53104.9±39.7453.8±209.12.2±0.57.3±3.531.6±2.7死亡17116.4±94.2479.3±195.62.3±0.67.5±4.232.3±2.6

2.3 柯偉民評(píng)分對(duì)肝衰竭患者預(yù)后的判斷應(yīng)用柯偉民評(píng)分，結(jié)果評(píng)分＜10分42例，其中死亡3例（7.1%）；10分≤評(píng)分＜20分26例，死亡12例（46.2%）；20分≤評(píng)分2例，死亡2例（100%）。ROC曲線下面積為0.877，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.041，P＜0.000。95%置信區(qū)間為0.796，0.958。以7.5分為截?cái)帱c(diǎn)，則判斷患者死亡的敏感性為94%（16/17），特異性為68%（36/53），預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性為74%（52/70），見(jiàn)表2和圖1。

表2 柯偉民評(píng)分系統(tǒng)對(duì)70例肝衰竭患者預(yù)后的判斷

圖1 柯偉民評(píng)分判斷乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

內(nèi)科治療肝衰竭患者的效果較差，人工肝及肝移植給這部分患者提供了生存的希望，但血漿的缺乏、昂貴的治療費(fèi)用使得是否選擇行人工肝治療很困難，所以急需一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)來(lái)協(xié)助作出決定[4]。

MELD的提出給肝衰竭患者提供了一個(gè)有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但MELD評(píng)分也存在自身的缺陷，如使用利尿劑和血容量不足等可影響血清肌酐水平，膽汁淤積造成的維生素K缺乏可引起凝血功能異常，血清總膽紅素也可因感染而發(fā)生變化[5，6]。Huo et al[7]研究表明肝硬化的并發(fā)癥包括腹水、肝性腦病和上消化道出血等,而MELD并不能反映上述指標(biāo),因此在某些患者,應(yīng)用MELD評(píng)分可能會(huì)低估患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。另外，我國(guó)肝衰竭的主要病因是病毒感染，尤其是乙型肝炎病毒感染引起，與歐美國(guó)家的主要由于酒精、藥物引起肝衰竭有很大的差別。國(guó)際上通用的一些預(yù)后模型如Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分對(duì)我國(guó)肝衰竭患者的預(yù)后評(píng)價(jià)也并不盡人意。

柯偉民評(píng)分系統(tǒng)[8]主要包括肝性腦病、總膽紅素、腹水最大液平、血清肌酐、肝臟斜徑或厚度、感染（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例、肺部有炎癥影像學(xué)改變）六項(xiàng)指標(biāo)，相比較MELD評(píng)分只有血清肌酐、膽紅素、INR，更為全面。

謝仕斌等[3]通過(guò)對(duì)558例慢加急性乙型肝炎肝衰竭入院后的檢驗(yàn)指標(biāo)和并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后顯示年齡等17個(gè)指標(biāo)在生存組和死亡組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中年齡、肝性腦病、肝腎綜合征和感染程度及TBIL、PT、PTA、INR、中性粒細(xì)胞百分比、BUN、Cr等指標(biāo)差異最為顯著。肝性腦病和肝腎綜合征常出現(xiàn)在肝衰竭末期，癥狀出現(xiàn)后多病情急劇進(jìn)展，預(yù)后不良。由于肝衰竭患者長(zhǎng)期機(jī)體抵抗力低下、腸道屏障破壞，易于出現(xiàn)腹膜炎、肺炎等感染癥狀，隨后出現(xiàn)的內(nèi)毒素血癥和全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）常給予肝臟功能衰竭的二重打擊。既往研究報(bào)道，慢性肝衰竭患者SIRS發(fā)生率為30%～50%[8]。肝衰竭后的感染控制對(duì)于病情發(fā)展具有重要意義。

本研究采用柯偉民評(píng)分系統(tǒng)對(duì)70例肝衰竭患者進(jìn)行生存分析，發(fā)現(xiàn)死亡組評(píng)分高于生存組，且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Zheng et al的報(bào)道[9]一致。本研究結(jié)果顯示柯偉民評(píng)分判斷肝衰竭患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.877。取柯偉民評(píng)分7.5分為截?cái)帱c(diǎn)，則判斷患者死亡的敏感性為94%（16/17），特異性為68%（36/53），預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性為74%（52/70）。

柯偉民評(píng)分系統(tǒng)所選用的7個(gè)臨床指標(biāo)集中了肝衰竭患者的主要問(wèn)題，其評(píng)分預(yù)測(cè)肝衰竭患者預(yù)后的敏感性、特異性較高，可能會(huì)幫助臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案及肝移植的時(shí)機(jī)。在已有的多個(gè)預(yù)后判定模型中[10～13]，柯偉民評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于臨床的應(yīng)用價(jià)值尚待大規(guī)模、多中心的臨床研究進(jìn)行評(píng)估，以為其臨床推廣應(yīng)用提供更有力的依據(jù)。

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（收稿：2014-06-12）

（校對(duì)：陳宗炳）

Prediction of survival in patients with chronic liver failure by two prognostic scoring system

Wang Qaunchu，Zhang Lingyun，Jia Zhansheng.Department of Infectious Diseases，153ndHospital of PLA，Zhengzhou 450042，Henan Province，China

Liver failure；Model of end-stage liver disease；Prognostic scoring system

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.021

450042鄭州市解放軍第153醫(yī)院感染病科（王全楚，岳瑋，張凌云）；第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院感染病科（賈戰(zhàn)生）

王全楚，男，48歲，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。E-mail: a414073680@163.com