1571例肝活檢患者病因與肝組織病理學(xué)特點(diǎn)分析*

桑偉，王?，|，陳蘭，何方平，古麗米拉·巴依坦，張巍，哈德提·別克米托夫

·病毒性肝炎·

1571例肝活檢患者病因與肝組織病理學(xué)特點(diǎn)分析*

桑偉，王玻瑋，陳蘭，何方平，古麗米拉·巴依坦，張巍，哈德提·別克米托夫

目的探討肝活檢患者的病因分布與組織病理學(xué)變化特點(diǎn)。方法收集2007年～2013年我科行肝臟穿刺活檢診斷的非腫瘤性病變1571例，分析疾病的病因構(gòu)成及主要疾病的病理學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果本組肝臟穿刺活檢組織診斷的非腫瘤性病變前五位的病因構(gòu)成依次為病因不能明確（73.6%）、乙型肝炎（10.0%）、脂肪肝（7.4%）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（4.1%）和慢性丙型肝炎（1.6%）；在病因不能明確的患者通常為其它臟器的病損而導(dǎo)致的肝臟非特異性病損；乙型肝炎臨床主要表現(xiàn)為乏力、食欲不振和黃疸等癥狀，病理學(xué)特征主要為肝細(xì)胞毛玻璃樣改變、水腫和點(diǎn)灶狀壞死等；多種病因可引起肝細(xì)胞脂肪變，診斷脂肪肝要在排除其它因素的同時(shí)需結(jié)合易感因素進(jìn)行診斷；原發(fā)性膽汁性肝硬化表現(xiàn)為小膽管慢性非化膿性破壞；丙型肝炎大多無(wú)臨床癥狀，病理特征主要為肝細(xì)胞水腫、脂肪變性、纖維組織增生和匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等。結(jié)論病因不能明確、乙型肝炎、脂肪肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化和慢性丙型肝炎是肝穿刺后主要的病理學(xué)診斷，其臨床和肝組織學(xué)表現(xiàn)各有其特征可供參考。

肝活檢；病因；病理特點(diǎn)

肝臟作為人體最大的消化腺體在體內(nèi)扮演著分解毒素、儲(chǔ)存糖原和蛋白合成等功能。因此，全身各臟器疾病都有可能引起肝功能的異常及相應(yīng)的組織病理學(xué)改變[1]，如乙型肝炎病毒感染[2]、寄生蟲(chóng)感染、自身免疫性肝病、遺傳性疾病、心力衰竭、腎功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良和肥胖等。雖然現(xiàn)代影像學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)等技術(shù)在不斷進(jìn)步，但在更多的情況下仍需要肝穿刺活檢明確診斷，尤其在評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展、治療效果和判斷預(yù)后等方面。一般通過(guò)影像學(xué)檢查和血清學(xué)檢測(cè)可以診斷肝臟腫瘤，因此肝穿刺主要用于肝臟非腫瘤性病變的檢查。我們收集了1571例肝活檢病例資料，對(duì)其臨床和病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2007年～2013年在我院病理科診斷的肝臟疾病患者1571例，疾病診斷以各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，如慢性乙型肝炎診斷符合慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）的標(biāo)準(zhǔn)[3]；肝組織炎癥活動(dòng)度（G0～G4）和肝纖維化程度（S0～S4）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》中的CHB病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 臨床檢測(cè)常規(guī)進(jìn)行。

1.3 肝活檢在B超引導(dǎo)下進(jìn)行肝穿活檢術(shù)。將獲得的肝組織置于10%中性福爾馬林溶液固定,石蠟包埋,常規(guī)切片,蘇木精-伊紅染色，由病理科醫(yī)師做出病理學(xué)診斷。

2 結(jié)果

2.1 診斷概況本組1571例肝穿刺組織病理學(xué)診斷情況見(jiàn)表1，其中病因不能明確、乙型肝炎、脂肪肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化和慢性丙型肝炎分別排在前五位。

表1 1571例肝活檢組織診斷概況

2.2 157例慢性乙型肝炎患者臨床與病理學(xué)特點(diǎn)見(jiàn)表2～4。

表2 157例CHB患者臨床特點(diǎn)

全身癥狀包括乏力、體力不支、下肢或全身水腫，容易疲勞，失眠、多夢(mèng)；消化道癥狀包括食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹

表3 肝組織病理學(xué)特點(diǎn)

表4 肝組織病理學(xué)分級(jí)與分期

2.3 117例脂肪肝患者臨床與病理學(xué)特點(diǎn)見(jiàn)表5、6。

表5 117例脂肪肝患者臨床特點(diǎn)

表6 肝組織病理學(xué)特點(diǎn)

2.4 64例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者臨床與病理學(xué)特點(diǎn)見(jiàn)表7、8。

表7 64例PBC患者臨床特點(diǎn)

表8 肝組織病理學(xué)特點(diǎn)

2.5 25例丙型肝炎患者臨床與病理學(xué)特點(diǎn)見(jiàn)表9～11。

表9 25例丙型肝炎患者臨床特點(diǎn)

表10 肝組織病理學(xué)特點(diǎn)

表11 肝組織病理學(xué)分級(jí)與分期

3 討論

對(duì)本組1571例肝穿組織病變分析顯示，在病因方面以不能明確、乙型肝炎、脂肪肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化和慢性丙型肝炎為主，其中病因不能明確排在第一位，這類患者通常以肝功能異常、黃疸、乏力、心悸、發(fā)熱待查等原因就診，肝組織病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，但這類疾病通常有其它臟器的病變而導(dǎo)致肝臟的非特異性病損，如心力衰竭、腎衰竭、自身免疫性疾病和遺傳疾病等，當(dāng)臨床實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均不能給予診斷提示時(shí)，病理報(bào)告只能給出描述性診斷，而不能做出明確的病因診斷，因此肝穿病理診斷大部分只能是描述性的，當(dāng)有特異性改變傾向某種疾病但缺乏臨床支持時(shí)，病理報(bào)告中可以建議臨床完善相關(guān)檢查以明確診斷。

乙型肝炎排在肝穿診斷的第二位，是符合乙型肝炎流行概況的[5]。實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查可以明確該病，而肝穿刺主要用于乙型肝炎診斷、隨訪和療效分析，因此乙型肝炎是肝穿刺最主要的適應(yīng)證之一[6]。本組157例乙型肝炎患者男：女為2:1，年齡13～68歲，臨床表現(xiàn)主要為乏力（77.7%）、食欲不振（43.9%）和黃疸（26.8%）等癥狀。肝細(xì)胞毛玻璃樣改變是乙型肝炎病理特征性改變（79.6%），還表現(xiàn)為細(xì)胞水腫（95.5%）、點(diǎn)灶狀壞死（77.1%）、脂肪變性（40.1%）和細(xì)胞內(nèi)脂褐素沉積（40.1%），出現(xiàn)碎屑樣壞死和橋接壞死較少（0%和3.8%），出現(xiàn)匯管區(qū)擴(kuò)大（76.4%）和纖維組織增生（63.7%），匯管區(qū)擴(kuò)大是炎細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)，本組匯管區(qū)內(nèi)見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞（94.2%）和漿細(xì)胞浸潤(rùn)（46.5%），少量中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，病理分期主要以G1S0（23.6%）、G1S1（23.6%）、G2S0（19.1%）和G2S2（14.0%）為主。肝細(xì)胞壞死越嚴(yán)重，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞越嚴(yán)重，其修復(fù)后纖維化越嚴(yán)重，假小葉形成幾率越大。本組乙型肝炎碎屑樣壞死和橋接壞死病例較少，主要以點(diǎn)灶狀壞死為主，所以纖維組織呈輕度增生較多，以S0～S2為多見(jiàn)。因此，對(duì)乙型肝炎患者行肝穿刺的主要目的是以病情隨訪和療效觀察。

脂肪肝排在肝穿診斷的第三位。脂肪肝是由多種病因引起的肝細(xì)胞脂肪變和脂肪蓄積過(guò)多的臨床病理綜合征。臨床上將脂肪肝分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝,主要還是以非酒精性脂肪肝為主，且所占比重有增加的趨勢(shì)，已成為脂肪肝研究領(lǐng)域的主要熱點(diǎn)[7，8]。非酒精性脂肪性肝病又可分為非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪性肝硬化[9]。據(jù)報(bào)道17%非酒精性脂肪肝在5～10年發(fā)生非酒精性脂肪性肝炎，后者l0～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率為15%～25%[10]。目前認(rèn)為，脂肪肝并不是一種獨(dú)立的疾病，而是一種可發(fā)展和演變的肝臟病變。脂肪肝的危險(xiǎn)因素較多，常與代謝綜合征（MS）、肥胖、脂代謝紊亂、糖代謝異常并存[11～14]。因此，有學(xué)者認(rèn)為脂肪肝是MS的臨床特點(diǎn)或肝臟表現(xiàn),說(shuō)明任何影響代謝因素都有可能引起肝細(xì)胞脂肪變性。本組117例脂肪肝包括28例酒精性脂肪肝和89例非酒精性脂肪肝，對(duì)有飲酒史者，診斷酒精性脂肪肝比較容易，而無(wú)飲酒史出現(xiàn)肝細(xì)胞廣泛的脂肪變性，若診斷非酒精性脂肪肝必須除外病毒性肝炎、藥物性肝損傷和自身免疫性肝病等，同時(shí)結(jié)合是否有易感因素如肥胖、2型糖尿病和高脂血癥等方可作出診斷[15]。病理特征主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞廣泛的脂肪變性，可伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

原發(fā)性膽汁性肝硬化排在肝穿診斷的第四位，是一種免疫性肝病，其病理改變主要以肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性破壞、匯管區(qū)炎癥、慢性膽汁淤積、肝纖維化為特征，最終發(fā)展為肝硬化和肝功能衰竭[16]。隨著對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，我國(guó)原發(fā)性膽汁性肝硬化發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[17]。慢性膽汁淤積性肝病需在排除其他病因后方可疑診PBC，診斷基于以下表現(xiàn)：（1）生化指標(biāo)中堿性磷酸酶（ALP）和（或）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平升高；（2）抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性；（3）病理表現(xiàn)為非化膿性膽管炎和小葉間膽管破壞。如果符合以上3項(xiàng)特征中2項(xiàng)的膽汁淤積患者在排除其他病因后可診斷為PBC[18]，肝臟組織學(xué)不是診斷PBC的必要條件，但對(duì)診斷AMA陰性的PBC、是否合并有其他自身疫性肝病以及對(duì)疾病的預(yù)后評(píng)價(jià)仍有重要的價(jià)值。本組64例原發(fā)性膽汁性肝硬化主要表現(xiàn)為ALP升高（90.6%）、AMA陽(yáng)性（89.1%）、纖維組織增生（57.8%）、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（76.6%）、漿細(xì)胞浸潤(rùn)（79.7%）、膽管炎（96.9%）和肉芽腫形成（29.7%），其臨床病理特征與相關(guān)報(bào)道一致[19]。病理特征如果出現(xiàn)膽管炎合并肉芽腫形成基本上可確診原發(fā)性膽汁性肝硬化，如果僅有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)明確肉芽腫形成需要結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室檢查方可診斷。

丙型肝炎排在肝穿診斷的第五位。25例丙型肝炎大多無(wú)臨床癥狀（60%），僅有部分患者感輕度乏力（20%）、納差或腹脹（24%），大多有輕-中度血清轉(zhuǎn)氨酶增高（79.2%），25例患者中在急性期因有癥狀被及時(shí)發(fā)現(xiàn)者僅占8%（2/25），病程中因有肝炎相關(guān)癥狀及時(shí)檢查得以發(fā)現(xiàn)者有28%（7/25），因體檢或其他醫(yī)療相關(guān)因素偶爾發(fā)現(xiàn)者占了70%（16/25），說(shuō)明該組丙型肝炎臨床癥狀輕微或隱匿，往往不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，該報(bào)道與其他報(bào)道基本相一致[20]。病理特征主要為肝細(xì)胞水腫（88%）、脂肪變性（76%）、點(diǎn)灶狀壞死（44%）、纖維組織增生（76%）和匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（100%）、淋巴濾泡形成（68%）和小膽管炎（72%）。慢性丙型肝炎肝組織纖維化進(jìn)展速度可以不同，在F1以下進(jìn)展緩慢，但在F2以上進(jìn)展加快，肝癌的發(fā)生率增高，所以對(duì)于F2以上的患者必須積極地進(jìn)行抗病毒療法。因此，對(duì)慢性丙型肝炎行肝穿刺以評(píng)估肝纖維化程度顯得十分重要。

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（收稿：2014-04-30）

（校對(duì)：陳從新）

Etiologies and pathological characteristics in patients underwent liver biopsies：An analysis of 1571 cases

Sang Wei，Wang Bowei，Chen Lan，et al. Department of Pathology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Xinjiang MedicalUniversity，Urumqi 830045，China

ObjectiveTo investigate the etiologies and the pathological characteristics of patients underwent liver biopsy.Methods1571 patients underwent liver biopsies were collected from 2007 to 2013 and they were all excluded from neoplastic diseases.ResultsThe 5 common causes of nonneoplastic lesions in our series were unknown etiology（73.6%），hepatitis B（10.0%），fatty liver（7.4%），primary biliary cirrhosis（4.1%）and hepatitis C（1.6%）；Patients with unknown etiology were usually accompanied by other visceral damage which resulting in nonspecific hepatic lesion；the main clinical symptoms of hepatitis B were fatigue，loss of appetite and jaundice，and its pathological characteristics included ground glass hepatocytes，cellular swelling and spotty and focal necrosis；The hepatic steatosis was diagnosed based on relevant risk factors and the exclusion of other etiologies；Primary biliary cirrhosis was featured by serum anti-mitochondria antibody positive and chronic nonsuppurative damage of small bile ducts；Patients infected with hepatitis C might be asymptomatic，and the pathological characteristics included hepatocellular swelling，hepatic steatosis，fibrous hyperplasia and lymphocytic infiltration in portal area. ConclusionWith their respective pathological characteristics，liver diseases of unknown etiology，hepatitis B，fatty liver disease，primary biliary cirrhosis and hepatitis C are the main diagnosis by liver biopsies.

Liver biopsy；Etiology；Pathological characteristic

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.010

*新疆維吾爾自治區(qū)科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：201233142）；國(guó)家自然科學(xué)基金地區(qū)級(jí)基金（項(xiàng)目編號(hào)：81360138）

830054烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科（桑偉，王?，|，古麗米拉·巴依坦，張巍，哈德提·別克米托夫）；肝病科（陳蘭，何方平）

桑偉，女，31歲，碩士研究生，主治醫(yī)師。主要從事肝臟疾病病理學(xué)診斷研究。E-mail:qqsangweiqq@163.com

哈德提·別克米托夫，E-mail：hadi120@sina.com